兒童伯基特淋巴瘤的診治課件-2

1、兒童Burkitt 淋巴瘤 1編輯版ppt兒童Burkitt 淋巴瘤 1編輯版ppt概述1.年齡范圍：0-18歲；2.原發(fā)于淋巴結(jié)及其他器官淋巴組織的惡性腫瘤；3.在兒童惡性腫瘤中，淋巴瘤發(fā)病率為第三位， 僅次于白血病和顱內(nèi)腫瘤；4.國(guó)際上兒童淋巴瘤的總體的5年無病生存率 已達(dá)70%以上；5.我國(guó)仍相對(duì)落后，診斷和治療水平相差較大。兒童非霍奇金淋巴瘤2編輯版ppt概述兒童非霍奇金淋巴瘤2編輯版ppt概述6.兒童淋巴瘤在組織學(xué)、臨床表現(xiàn)、治療策略、 化療方案及預(yù)后均與成人淋巴瘤有所不同；7.需了解病理、分期、危險(xiǎn)度分組、免疫表型、 細(xì)胞遺傳學(xué)等情況；8.采用現(xiàn)代治療方法： 兒童NHL治愈率達(dá)70

2、%-80% （局限期90%，廣泛期70%）3編輯版ppt概述6.兒童淋巴瘤在組織學(xué)、臨床表現(xiàn)、治療策略、3編輯版pp病理分型兒童NHL主要的組織類型: 1. 伯基特淋巴瘤（40%） 2.淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（30%） 3.彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（20%） 4.間變大細(xì)胞淋巴瘤（10%）4編輯版ppt病理分型兒童NHL主要的組織類型:4編輯版ppt分期常用的Ann Arbor 分期不合適于兒童NHL，主要有以下幾個(gè)原因： 不能恰當(dāng)?shù)胤从愁A(yù)后，如原發(fā)部位局限但有早期、非鄰近播散特點(diǎn)的縱隔淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤，在Ann Arbor 分期中為期，與其臨床行為不符。兒童NHL結(jié)外侵犯常見，而期淋巴結(jié)侵犯少見5編輯

3、版ppt分期常用的Ann Arbor 分期不合適于兒童NHL，主要有分期鑒于Ann Arbor分期的缺陷，目前廣泛被接受的是St Jude Staging System。此分期系統(tǒng)將原發(fā)部位和腫瘤侵犯范圍結(jié)合起來共同考慮，更能客觀的反應(yīng)兒童NHL的預(yù)后。6編輯版ppt分期6編輯版ppt分期（The St Jude/Murphy）圣裘德/墨菲分類7編輯版ppt分期（The St Jude/Murphy）圣裘德/墨菲分類8編輯版ppt8編輯版ppt9編輯版ppt9編輯版ppt10編輯版ppt10編輯版ppt11編輯版ppt11編輯版ppt兒童NHL與成人NHL不同之處兒童NHL(18歲)成人NHL

4、病理類型伯基特淋巴瘤、淋巴母細(xì)胞淋巴瘤、DLBCL、ALCL濾泡淋巴瘤、DLBCL、外周T細(xì)胞淋巴瘤臨床分期StJude分期系統(tǒng)原發(fā)于胸腔內(nèi)（縱隔、胸膜、胸腺）、廣泛原發(fā)腹腔病變、脊椎旁或硬膜外腫瘤為期Ann Arbor分期治療方案根據(jù)不同病理、不同分期和危險(xiǎn)因素選擇不同強(qiáng)度治療方案（5-8種常用化療藥物）以CHOP為主方案治愈率局限期90-100%廣泛期70-85%50%左右12編輯版ppt兒童NHL與成人NHL不同之處兒童NHL(18歲)成人NH Burkitt淋巴瘤的相關(guān)知識(shí)概 述臨 床 表 現(xiàn)診 斷病 理治 療13編輯版ppt Burkitt淋巴瘤的相關(guān)知識(shí)概 述臨 床 表 現(xiàn)診Bur

5、kitt淋巴瘤的相關(guān)知識(shí)腫瘤溶解綜合征大劑量MTX特殊治療手段化療后易出現(xiàn)14編輯版pptBurkitt淋巴瘤的相關(guān)知識(shí)腫瘤溶解綜合征大劑量MTX特殊概 述伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma BL），是一種高度侵襲性的非霍奇金淋巴瘤,占全部NHL的3-5%，占兒童NHL的40%分流行區(qū)及散發(fā)區(qū)，流行區(qū)與EB病毒有關(guān)，散發(fā)區(qū)與EB病毒無關(guān)。流行區(qū)常累及下頜骨。散發(fā)區(qū)常廣泛浸潤(rùn)腹內(nèi)及骨髓。腹部是散發(fā)區(qū)伯基特淋巴瘤最常見的侵犯部位（占90%）。 15編輯版ppt概 述伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma BL概 述因腫瘤倍增時(shí)間短于3天，腫瘤常迅速增大，累及唾液腺、甲狀腺、心臟

6、、乳房、卵巢等，侵犯部位以面部最多見(70)，其次為腹腔(50)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(30)受累廣泛期有高危腫瘤溶解綜合征和高尿酸性腎??；16編輯版ppt概 述16編輯版ppt臨床表現(xiàn)面部表現(xiàn)可為局部腫塊，面部畸形，牙齒松動(dòng)、眼球外突等腹部受累以腎為主，卵巢次之，腹腔臟器受累后，約一半的人出現(xiàn)腹水，其內(nèi)可找到瘤細(xì)胞中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯最常見的是腦膜侵犯，其次是顱、大腦、脊髓侵犯等，表現(xiàn)可為截癱、感覺障礙、大小便失禁等發(fā)病部位17編輯版ppt臨床表現(xiàn)面部表現(xiàn)可為局部腫塊，面部畸形，牙齒松動(dòng)、眼球外突18編輯版ppt18編輯版ppt診 斷組織活檢 免疫學(xué)細(xì)胞分型 腫瘤細(xì)胞核型檢查 EBV殼抗原的抗體滴度 1

7、9編輯版ppt診 斷組織活檢 19編輯版ppt20病 理 Burkitt淋巴瘤是一種高度侵襲性B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，具有非常高的細(xì)胞增殖率，增殖指數(shù)幾乎是100。鏡下腫瘤細(xì)胞為形態(tài)單一的淋巴樣細(xì)胞 ， “滿天星”主要是由分散的易染體的巨噬細(xì)胞包含凋亡的腫瘤細(xì)胞，分裂相細(xì)胞多見。EBV殼抗原抗體全部陽(yáng)性，且滴度高(1:640達(dá)80)。20編輯版ppt20病 理 Burkitt淋巴瘤是一種高度侵襲性B細(xì)胞非霍奇 組織學(xué)特點(diǎn)： 中等大小的、相對(duì)單一形態(tài)的淋巴樣細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，瘤細(xì)胞間有散在的巨噬細(xì)胞吞噬核碎片，形成所謂滿天星圖像，分裂像多見21編輯版ppt 組織學(xué)特點(diǎn)：21編輯版pptEBV感染EB

8、V最先是從BL細(xì)胞株中分離發(fā)現(xiàn)的，因此人們認(rèn)為BL的發(fā)病與EBV感染有關(guān)。EBV是一種親人類淋巴的皰疹病毒，在體外能強(qiáng)有力的把正常B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為淋巴母細(xì)胞，在BL的發(fā)病率中有重要作用。在細(xì)胞內(nèi)，EBV與CD21黏附，通過抗原-抗體-補(bǔ)體復(fù)合物通過經(jīng)典途徑參與B細(xì)胞的激活。通過這種途徑轉(zhuǎn)化的B細(xì)胞在形態(tài)上與抗原或有絲分裂原激活的淋巴母細(xì)胞相似，能夠分泌一系列細(xì)胞因子和免疫球蛋白。在功能上，細(xì)胞表面標(biāo)記分析表明BL細(xì)胞（I型BL細(xì)胞株）表達(dá)CD10和CD77，但不表達(dá)與有絲分裂原誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化相關(guān)的活化標(biāo)記和細(xì)胞黏附分子；而非腫瘤細(xì)胞起源的EBV轉(zhuǎn)化的淋巴母細(xì)胞樣細(xì)胞株（LCLs）的表達(dá)情況卻與之相反。2

9、2編輯版pptEBV感染EBV最先是從BL細(xì)胞株中分離發(fā)現(xiàn)的，因此人們認(rèn)為在EBV感染的急性期，血液中出現(xiàn)一些殺滅了EBV感染的T細(xì)胞和其他免疫效應(yīng)細(xì)胞的一些非典型性細(xì)胞。EBV感染的患者中并非每個(gè)人都必發(fā)流病，流行性BL和地方性BL的EBV陽(yáng)性率分別為97%和30%，因此，EBV感染并不是BL發(fā)生的必須條件。23編輯版ppt在EBV感染的急性期，血液中出現(xiàn)一些殺滅了EBV感染的T細(xì)胞免疫表型：CD19+、CD20+、CD22+、CD10+、SmIg+、TdT-、該類細(xì)胞主要是CD20陽(yáng)性和CD79A陽(yáng)性，通常共表達(dá)CD10和Bcl- 6 ，但Bcl-2通常陰性，ki67(+)99%24編輯版

10、ppt免疫表型：24編輯版ppt細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)1.t(8;14)(q24;q32)異位，發(fā)生在70-80 的患者； 2.t(2;8)(p12;q24) and t(8;22)(q24;q11),異位發(fā)在在10-15的患者；3.三個(gè)易位的分子后果是使myc基因的異常表達(dá)，主要是高水平的表達(dá)。25編輯版ppt細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)1.t(8;14)(q24;q32)異標(biāo)記EBV-Ban W探針瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)及核內(nèi)有EB病毒感染26編輯版ppt標(biāo)記EBV-Ban W探針26編輯版ppt治療化療BL是能用化療治愈的惡性腫瘤，現(xiàn)已明確BL的治療應(yīng)以化療為主，包括全身化療和中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防/治療兩方

11、面放療曾與化療聯(lián)合，治療早期BL以及預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵，但并未證實(shí)對(duì)生存有益 ，不作中樞和睪丸預(yù)防照射。手術(shù)僅用于瘺、穿孔、出血等并發(fā)癥的處理27編輯版ppt治療化療BL是能用化療治愈的惡性腫瘤，現(xiàn)已明確BL的治療應(yīng)治療效果 BL對(duì)化療很敏感，是可被化療治愈的腫瘤。大部分Burkitt淋巴瘤可經(jīng)強(qiáng)烈短程的化療而治愈，復(fù)發(fā)患者治療效果差，僅少數(shù)患者可經(jīng)骨髓移植或大劑量化療而治愈不良的預(yù)后因素：散發(fā)區(qū)發(fā)病、成人、病理分期晚、LDH高、骨髓受侵及HIV陽(yáng)性28編輯版ppt治療效果 BL對(duì)化療很敏感，是可被化療治愈的B淋巴細(xì)胞型NHL推薦治療方案-BFM90/95適應(yīng)癥：（1）未治成熟B細(xì)胞型NHL

12、（ Burkitts型淋巴瘤、彌漫大B細(xì)胞型、縱隔/胸腺原發(fā)大B細(xì)胞型）；（2）各臟器功能正常；（3）無先天性免疫缺陷病、無器官移植史、非第二腫瘤。29編輯版pptB淋巴細(xì)胞型NHL推薦治療方案-BFM90/95適應(yīng)癥：29危險(xiǎn)分組：R1組:手術(shù)已完全切除腫塊的I、期；R2組:手術(shù)未完全切除I、期；LDH500 U/L的期；R3組:LDH在500-1000U/L的期；期和B細(xì)胞性白 血病并LDH1000 U/L且無中樞浸潤(rùn)；R4組:期和B細(xì)胞白血病并LDH1000 U/L， 和(或)中樞浸潤(rùn)。30編輯版ppt危險(xiǎn)分組：30編輯版pptTreatment strategy. 31編輯版pptTr

13、eatment strategy. 31編輯版ppt方案及劑量-方案A 藥物 劑量 用藥時(shí)間（第X天） 地塞米松 10mg/m2/d d1-5異環(huán)磷酰胺 800mg/m2/d/1h d1-5 長(zhǎng)春新堿 1.5mg/m2/d d1 甲氨蝶呤 1g/m2/4h d1依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5 阿糖胞苷 150mg/m2/q12h/1h d4-5鞘注* d1 *鞘注藥物： MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg 32編輯版ppt方案及劑量-方案A 藥物 方案及劑量-方案B 藥物 劑量 用藥時(shí)間（第X天） 地塞米松 10mg/m2/d d1-5環(huán)磷酰胺 200mg/m2/d

14、/1h d1-5長(zhǎng)春新堿 1.5mg/m2/d d1甲氨蝶呤 1g/m2/4h d1依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5多柔比星 25mg/m2/d/1h d4-5鞘注* d1 *鞘注藥物： MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg 33編輯版ppt方案及劑量-方案B 藥物 方案及劑量-方案AA 藥物 劑量 用藥時(shí)間（第X天） 地塞米松 10mg/m2/d d1-5 異環(huán)磷酰胺 800mg/m2/d/1h d1-5 長(zhǎng)春新堿 1.5mg/m2/d d1 甲氨蝶呤 5g/m2/24h d1 依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5阿糖胞苷 150mg/m2/q12h/1h d4

15、-5 鞘注* d1，5*鞘注藥物： MTX6mg+Ara-C15mg+PDN5mg 34編輯版ppt方案及劑量-方案AA 藥物 方案及劑量-方案BB 藥物 劑量 用藥時(shí)間 （第X天） 地塞米松 10mg/m2/d d1-5環(huán)磷酰胺 200mg/m2/d/1h d1-5長(zhǎng)春新堿 1.5mg/m2/d d1 甲氨蝶呤 5g/m2/24h d1依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5 多柔比星 25mg/m2/d/1h d4-5 鞘注* d1 *鞘注藥物： MTX6mg+Ara-C15mg+PDN5mg 35編輯版ppt方案及劑量-方案BB 藥物 方案及劑量-方案CC 藥物 劑量 用藥時(shí)間（第X天

16、） 地塞米松 20mg/m2/d d1-5 長(zhǎng)春地辛 3mg/m2/d d1依托泊苷 100mg/m2/q12h*5次 d3-5阿糖胞苷 3g/m2/3h/q12h*4次 d1-2鞘注* d5*鞘注藥物： MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg長(zhǎng)春地辛不適用于R1組 36編輯版ppt方案及劑量-方案CC 藥物 方案與劑量-鞘內(nèi)化療年齡MTXAra-cPDN12個(gè)月12-36個(gè)月36個(gè)月69121525305810鞘內(nèi)化療劑量（mg）注：腦膜腫瘤浸潤(rùn)者隔天鞘注直至正常，接著每周2次，再每周1次，共8次37編輯版ppt方案與劑量-鞘內(nèi)化療年齡MTXAra-cPDN12個(gè)月分四個(gè)危險(xiǎn)度分

17、組；將大劑量Ara-C加入中危方案；低危組MTX劑量改為1g/m2，滴注時(shí)間縮短為4h；隨機(jī)研究結(jié)果證實(shí)： 局限期患者M(jìn)TX 1g/m2滴注時(shí)間縮短為4小時(shí)，降低毒性且不影響生存率； 廣泛期患者HD-MTX 5g/m2滴注時(shí)間從24小時(shí)縮短為4小時(shí)，生存率明顯低于輸注時(shí)間為24小時(shí)患者。B-NHL BFM-95方案與90方案區(qū)別38編輯版ppt分四個(gè)危險(xiǎn)度分組；B-NHL BFM-95方案與90方案區(qū)別治療方案Burkitt淋巴瘤常用的化療方案LDH正常的病例為低危組其他病例為高危組（骨髓或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵）低危組患者應(yīng)用CODOX-M方案3個(gè)療程高危組患者應(yīng)用CODOX-M/IVAC交替方案

18、4個(gè)療程美國(guó)CNI的89-C-41方案39編輯版ppt治療方案Burkitt淋巴瘤常用的化療方案低危組患者應(yīng)用CO治療方案Hyper - CAVD :周期1和2輪替共8個(gè)療程周期1：C:環(huán)磷酰胺300 mg/ m2, 1 /12h 6 次,d1 - d3 (聯(lián)用美斯那)A:阿霉素50 mg/ m2, d4V:長(zhǎng)春新堿2 mg/d, d4, d11D:地塞米松40 mg/d, d1 - d4, d11 - d14鞘注甲氨蝶呤12 mg, d2,鞘注阿糖胞苷100mg, d7周期2：甲氨蝶呤1000mg/ m2, d1 (甲酰四氫葉酸解救)阿糖胞苷3000mg/ m2, 1 /12h 4 次, d2、d3鞘注甲氨蝶呤12 mg, d2,鞘注阿糖胞苷100 mg, d7預(yù)防性鞘內(nèi)注射：Ara-C+MTX40編輯版ppt治療方案Hyper - CAVD :周期1和2輪替共8個(gè)療程預(yù)后4141編輯版ppt預(yù)后4141編輯版ppt腫瘤溶解綜合征（ATLS）由于腫瘤倍增時(shí)間短、