放射治療的質量保證培訓課件

1、目錄QA的含義及必要性QA的具體指標QA的組織與內容一句忠言1放射治療的質量保證10/4/2022目錄QA的含義及必要性1放射治療的質量保證10/2/2022前言放療是一把雙刃劍放療“治”病 還是放療“致”病射線，看不見，摸不著，只有按標準執(zhí)行，才會有理由期待好的結果。程序合法，結果就會公正我們期待：放療所造成的損害時慘不忍睹的：放射性肺炎，皮膚潰爛等等10/4/20222放射治療的質量保證前言放療是一把雙刃劍放療“治”病射線，看不見，摸不著，只有按一、QA的含義經過周密計劃而采取一系列的措施、借助一些專門的設備和儀器以保證放療整個服務的各個環(huán)節(jié)按國際標準準確安全地執(zhí)行,它有以下幾層含義含義：

2、1、質量評價 按一定的標準對整個治療過程包括治療效果進行評價，實際上是對結果的一種信任與期待。 包括：腫瘤控制率、肺損傷、正常器官的保護、病人預后生活質量、第二次原發(fā)腫瘤的發(fā)生等等3放射治療的質量保證10/4/2022一、QA的含義經過周密計劃而采取一系列的措施、借助一些專門的鼻咽癌的放療計劃劑量圖1、口腔黏膜的副反應2、腮腺功能的正常保護必將提高其生活質量備注：黃線為4000CGy的劑量線4放射治療的質量保證10/4/2022鼻咽癌的放療計劃劑量圖1、口腔黏膜的副反應必將提高其生活質備注：此為13歲女孩鼻咽癌的計劃劑量圖10/4/20225放射治療的質量保證備注：此為13歲女孩鼻咽癌的計劃劑

3、量圖10/2/20225放10/4/20226放射治療的質量保證10/2/20226放射治療的質量保證體位移動與療效體位移動（mm） 療效下降（%）3 3.35 18.46 33.1ICRU 24 #7放射治療的質量保證10/4/2022體位移動與療效體位移動（mm） 療效下降（%）3 以上可以看出，制定嚴格的治療標準，最大限度的控制腫瘤，減少正常器官的副反應，提高生活質量，這是放療，特別是精確放療的需要。 這種標準在全世界各地所有放療都能準確的實施，也就期待著和信任著好的結果。10/4/20228放射治療的質量保證 以上可以看出，制定嚴格的治療標準，最大限度的控制腫瘤，減2、質量控制（QC）

4、除了制定標準之外，還應制定保證標準得以嚴格實施的措施，即QC，以消除部門間、國家間的腫瘤定位、靶區(qū)確定、計劃設計和執(zhí)行等各方面的差錯和不確定性，控制在QA所允許的范圍內腫瘤靶區(qū)的確定、物理計劃的準確制訂、計劃劑量的精確驗證、病人的精確擺位和計劃的精確執(zhí)行9放射治療的質量保證10/4/20222、質量控制（QC）除了制定標準之外，還應制定保證標準得以美國2001-2008年僅紐約州調強放療發(fā)生621起錯誤或事故 靶區(qū)錯誤 劑量錯誤 照錯病人 其他例數 284 133 50 184比例 45.7 21.4 8.0 24.810/4/202210放射治療的質量保證美國2001-2008年僅紐約州調強

5、放療發(fā)生621起錯誤或事法國東北部埃皮納勒市某醫(yī)院放療科10/4/202211放射治療的質量保證法國東北部埃皮納勒市某醫(yī)院放療科10/2/202211放射治米切爾.奧本特爾和律師正在等待法院判決10/4/202212放射治療的質量保證米切爾.奧本特爾和律師正在等待法院判決10/2/202212醫(yī)師、物理師等人被以過失殺人、未能幫助危險中的人等罪名送上法庭。兩名醫(yī)生和一名放射師他們?yōu)榇朔謩e被判3年和4年監(jiān)禁，緩期執(zhí)行并罰款1-2萬歐元，離開公職醫(yī)師：米切爾.奧本特爾，弗朗索瓦.茨特默物理師：約書亞.阿納赫這是2013年的事，就在昨天10/4/202213放射治療的質量保證醫(yī)師、物理師等人被以過失

6、殺人、未能幫助危險中的人等罪名送上法What could go wrong15%27%18%18%40%10/4/202214放射治療的質量保證What could go wrong15%27%18%18醫(yī)師、物理師、技術員放療在各個環(huán)節(jié)都有可能發(fā)生錯誤。質控不僅是物理師測測機器、做做驗證的事。質控中，醫(yī)師、物理師、技術員應協調工作。放療醫(yī)師、物理師、技術員是拴在一根繩子上的螞蚱！放療中：15放射治療的質量保證10/4/2022醫(yī)師、物理師、技術員放療在各個環(huán)節(jié)都有可能發(fā)生錯誤。放療醫(yī)師 574例（1973-1975）前列腺癌（T0-4N0M0）回顧分析靶區(qū)劑量 與野內復發(fā)的關系靶區(qū)吸收劑量（

7、Gy） 病例數 野內復發(fā)率(%) =70 190 10總數：574 P0.053、質量保證要求a、提高腫瘤控制率，減小正常組織并發(fā)癥，尋找一個最佳靶區(qū)劑量16放射治療的質量保證10/4/2022 574例（1973-1975）前列腺癌（T0-4Nb、減少錯誤和放療事故發(fā)生的可能性質量保證在所有放療中心建立一個可靠的、統一的標準的放療劑量標定和劑量驗證，以保證在一個地區(qū)的尋證醫(yī)學c、避免一切不必要的照射,對防護也做了要求 以放射防護最優(yōu)化為原則，以最小的照射，獲取最大的收益，即ALARA原則。d、保證PTV受到足夠的照射 10/4/202217放射治療的質量保證b、減少錯誤和放療事故發(fā)生的可能性

8、質量保證在所有放療中心建立184、放射治療事故的的分類1、惡性腫瘤沒控制好的致命危害（復發(fā)是最大的副反應）2、正常器官的過量照射引起的損傷外照射引起的事故原因舉例（2000國際原子能報道）原因次數暴漏時間或者劑量計算錯誤 15病人資料不全 9靶區(qū)錯誤 8治療病人錯誤 4未用或者使用楔形板錯誤 4 放射治療的質量保證10/4/2022184、放射治療事故的的分類1、惡性腫瘤沒控制好的致命危害（19Co劑量的校準錯誤 3 處方劑量的錯誤 3源超時服務 2假模體模擬錯誤 2TPS錯誤 2技師讀取治療時間和MU的錯誤 2加速器故障 1機器失靈的錯誤 1加速器控制軟件的錯誤 1維修的原因到導致的錯誤 1

9、 失誤在任何環(huán)節(jié)中都有可能發(fā)生，QA可以使發(fā)生的可能性降到最低缺乏質量保證，使失誤和錯誤時常發(fā)生放射治療的質量保證10/4/202219Co劑量的校準錯誤 1、QA的臨床指標20二、QA的具體指標a、靶區(qū)的確定：最佳靶區(qū)劑量隨著腫瘤體積的增加而不斷增加，所以靶區(qū)的定義至關重要GTV的定義：影像學和內窺鏡可見的原發(fā)性腫瘤GTVnd的定義：影像學和可觸及的轉移淋巴結部位CTV的定義：GTV+周圍高危區(qū)域+淋巴結引流區(qū)CTV的大小一般是：頭的外擴0.3cm,體部的外擴0.5cm.PTV的定義：CTV+呼吸運動+擺位誤差，一般是0.3-0.5cm。最佳靶區(qū)的大小是既能達到治療和預防腫瘤的作用，又能把正

10、常器官的受量控制在可以接受的范圍內放射治療的質量保證10/4/20221、QA的臨床指標20二、QA的具體指標a、靶區(qū)的確定：最佳b、靶區(qū)劑量的精確性：1、最佳劑量：50%控制腫瘤與50%正常組織受損傷之間期別靶區(qū)名稱單次劑量（Gy）總劑量次數T1-2PGTVnx 2.12 69.96 33 GTVnd 2.12 69.96 33PTV1 1.82 -2.0 60.06-66 33PTV2 1.82 -2.0 50.96-56 28T3-4PGTVnx 2.24-2.36 73.92-77.88 33 GTVnd 2.12 69.96 33PTV1 1.82 -2.0 60.06-66 33P

11、TV2 1.82-2.0 50.96-56 28以上為鼻咽癌的最佳劑量10/4/202221放射治療的質量保證b、靶區(qū)劑量的精確性：1、最佳劑量：50%控制腫瘤與50%正2、最佳劑量精確性：偏離最佳劑量的范圍，即為精確性。ICRU第24號文件：原發(fā)灶的根治劑量應在5%之間。理想與現實的折中，既要治療腫瘤，又要減輕副反應放療劑量如能提高 10 -20 % ， 則腫瘤局部控制率由 50 % 提高到 75 % . 若正常組織的照射量曾加 4 - 10 %則放射反應的發(fā)生率由 25 % 提高到 50 % .10/4/202222放射治療的質量保證2、最佳劑量精確性：偏離最佳劑量的范圍，即為精確性。IC

12、RU在DVH圖上可以直觀的看出10/4/202223放射治療的質量保證在DVH圖上可以直觀的看出10/2/202223放射治療的質2、QA的放射治療設備的指標：加速器，Co-60等治療機和定位機治療機的公共項目：等中心：準直器和治療床旋轉軸重合，并于機架旋轉軸垂直相交構成等中心。用指針或者用機架機頭和床繞坐標紙中心旋轉法激光燈;光射野一致性：用膠片法射野平坦度：最大與最小劑量偏離中心軸的百分數 3-7%對稱性:對稱兩點的劑量率差值與中心軸劑量率的比值 3%射線的射線質:輻射能量，即穿射能力（D20/D10，R85）輸出劑量的校準：即刻度加速器,100MU在最大深度劑量是1Gy輸出因子、楔形因子

13、及其他附件的穩(wěn)定性10/4/202224放射治療的質量保證2、QA的放射治療設備的指標：加速器，Co-60等治療機和定25各種放射治療設備的QA指標鈷-60的QA的質控控制指標（AAPM TG 40）監(jiān)測頻度監(jiān)測項目誤差指標每日監(jiān)測門聯鎖治療室監(jiān)控視聽監(jiān)視器激光燈光距尺功能正常功能正常功能正常 2mm 2mm每周監(jiān)測源位置核對3mma、鈷-60機放射治療的質量保證10/4/202225各種放射治療設備的QA指標鈷-60的QA的質控控制指標監(jiān)每月監(jiān)測輸出量的穩(wěn)定性射野與光野一致性射野尺寸指示機架與準直器角度指示十字線中心精度楔形板與托盤插槽鎖緊急開關楔形板聯鎖2%3mm2mm11mm功能正常功能

14、正常功能正常每年監(jiān)測輸出量的穩(wěn)定性射野輸出因子的穩(wěn)定性中心軸劑量參數穩(wěn)定性（PDD,TAR,TPR）所有附件因子的穩(wěn)定性楔形因子的穩(wěn)定性2%2%2%2%2%10/4/202226放射治療的質量保證每月監(jiān)測輸出量的穩(wěn)定性2%每年監(jiān)測輸出量的穩(wěn)定性2%10/2定時器線性和誤差隨機架變化輸出量的穩(wěn)定性射野平坦度安全聯鎖準直器等中心精度機架等中心精度床等中心精度準直器、床、機架等中心的相合的精度輻射野和光野等中心的一致性床面下垂床垂直移動燈光野亮度1%2%3%正常工作2mm2mm2mm2mm2mm2mm2mm正常10/4/202227放射治療的質量保證定時器線性和誤差1%10/2/202227放射治療

15、的質量保證（AAPM TG 40）監(jiān)測頻度監(jiān)測項目誤差指標每日監(jiān)測X線的穩(wěn)定性電子線的穩(wěn)定性激光燈光距尺門聯鎖視聽監(jiān)控器3%3%2mm2mm正常正常每月監(jiān)測2%2%2%b、雙光子直線加速器指標X線的穩(wěn)定性電子線的穩(wěn)定性監(jiān)控劑量的穩(wěn)定性10/4/202228放射治療的質量保證（AAPM TG 40）監(jiān)測頻度監(jiān)測項目誤差指標每日監(jiān)測X線X線中心軸劑量穩(wěn)定性電子線中心軸穩(wěn)定性X線射野平坦度穩(wěn)定性電子線射野平坦度穩(wěn)定性X線射野對稱性穩(wěn)定性電子線射野對稱性穩(wěn)定性緊急開關楔形板、電子限光筒的聯鎖射野光野一致性機架角指示楔形板裝置托盤和附件的位置射野大小指示十字線的中心精度治療床的位置指示光瀾的對稱性射野燈

16、的亮度2%2%2%3%3%3%正常正常2mm12mm2mm2mm2mm2mm2mm正常10/4/202229放射治療的質量保證X線中心軸劑量穩(wěn)定性2%10/2/202229放射治療的質量每年監(jiān)測X線電子線劑量校準的穩(wěn)定性X線輸出因子的穩(wěn)定性電子線限光筒輸出因子穩(wěn)定性中心軸參數穩(wěn)定性（PDD等）離軸比的穩(wěn)定性所有附件的透射因子楔形因子的穩(wěn)定性X線隨機架角度變化的穩(wěn)定性電子線隨機架角度變化的穩(wěn)定性離軸比隨機架變化的穩(wěn)定性安全聯動裝置機頭等中心旋轉機架等中心旋轉床等中心旋轉機頭、機架、床的等中心位置綜合偏差床面下垂床面垂直移動2%2%2%2%2%2%2%2%2%2%正常2mm2mm2mm2mm2mm

17、2mm2mm10/4/202230放射治療的質量保證每年監(jiān)測X線電子線劑量校準的穩(wěn)定性機頭等中心旋轉2%10/2每年監(jiān)測機頭等中心旋轉機架等中心旋轉床等中心旋轉機頭、機架、床的等中心位置綜合偏差床面下垂床面垂直移動2mm2mm2mm2mm2mm2mm10/4/202231放射治療的質量保證每年監(jiān)測機頭等中心旋轉2mm10/2/202231放射治療的等中心光射野一致性（注意需要劑量建成區(qū)）10cmx10cm10/4/202232放射治療的質量保證等中心光射野一致性10cmx10cm10/2/202232放輸出劑量的檢測10/4/202233放射治療的質量保證輸出劑量的檢測10/2/202233放

18、射治療的質量保證c、CT定位機的質保指標（IPEM 81）監(jiān)測頻度監(jiān)測項目誤差指標每日監(jiān)測安全開關正常每月監(jiān)測激光燈X軸指示床位置記錄已知兩點間的距離左邊和右邊的指示水的CT值肺和骨的CT值重建層面的位置2mm11mm2mm正確1%2%1mm每年監(jiān)測床面負荷下偏差2mm10/4/202234放射治療的質量保證c、CT定位機的質保指標（IPEM 81）監(jiān)測頻度監(jiān)測項目誤CT定位機及激光系統10/4/202235放射治療的質量保證CT定位機及激光系統10/2/202235放射治療的質量保證電子密度與CT值的對應（更換球管）10/4/202236放射治療的質量保證電子密度與CT值的對應（更換球管）1

19、0/2/202236放射物質密度與CT值的對應10/4/202237放射治療的質量保證物質密度與CT值的對應10/2/202237放射治療的質量保d、模擬定位機的質保指標（AAPM TG 40）監(jiān)測頻度監(jiān)測項目誤差指標每日監(jiān)測安全開關門聯鎖激光燈光距尺正常正常2mm2mm每月監(jiān)測野大小指示機架機頭指示角指示十字線的中心精度焦點軸的指示透射影像質量防碰撞射野光野一致性自顯機2mm12mm2mm基線值正常2mm基線值10/4/202238放射治療的質量保證d、模擬定位機的質保指標（AAPM TG 40）監(jiān)測頻度監(jiān)測每年監(jiān)測機頭等中心旋轉機架等中心旋轉床等中心旋轉機頭、機架、床的等中心位置綜合偏差床

20、面下垂床面垂直移動曝光速度床面的透視和曝光對比度2mm2mm2mm2mm2mm2mm基線值基線值基線值10/4/202239放射治療的質量保證每年監(jiān)測機頭等中心旋轉2mm10/2/202239放射治療的模擬定位機10/4/202240放射治療的質量保證模擬定位機10/2/202240放射治療的質量保證模擬定位機的機頭10/4/202241放射治療的質量保證模擬定位機的機頭10/2/202241放射治療的質量保證e、計劃系統QA指標（AAPM TG 40）監(jiān)測頻度監(jiān)測項目誤差指標每日監(jiān)測輸入和輸出設計1mm每月監(jiān)測核對統計數據驗證信息處理測試CT傳輸無變化2%通過1mm每年監(jiān)測MU的計算2%10

21、/4/202242放射治療的質量保證e、計劃系統QA指標（AAPM TG 40）監(jiān)測頻度監(jiān)測項目加速器的劑量PDD10/4/202243放射治療的質量保證加速器的劑量PDD10/2/202243放射治療的質量保證加速器的輸出因子10/4/202244放射治療的質量保證加速器的輸出因子10/2/202244放射治療的質量保證profile的圖示10/4/202245放射治療的質量保證profile的圖示10/2/202245放射治療的質量保證計劃設計計算時，劑量計算的不確定度4.2%3、放射治療過程對劑量準確性影響：計劃設計和計劃執(zhí)行兩個階段計劃設計中產生的劑量誤差靶區(qū)劑量的總不確定度（5%）模

22、體中處方劑量的不確定度 2.5%AAA、PBC等算法水模體測量及建模PTV位置和形狀2%BODY的確定5mm組織均勻性和非性的影響3%楔形板，擋塊，補償器在中心軸上的因子不確定2%只測中心軸上因子以均勻性代替非均勻性直接決定PDD后臺數據，并且是方野測量的方形野測數據，PTV不規(guī)則野10/4/202246放射治療的質量保證計劃設計計算時，劑3、放射治療過程對劑量準確性影響：計劃設計計劃執(zhí)行中產生的劑量誤差治療機參數變化和患者擺位造成的位置不確定度 10mm標準治療時，照射偏移度5mm器官運動和擺位誤差8mm等中心2mm光射野一致性2mm點光源2mm準直器2mm擺位誤差6mm呼吸4mm身體運動器

23、官運動4mmQA要求定期對射野參數進行測量，控制擺位誤差，提高劑量精度，確保PTV足量照射10/4/202247放射治療的質量保證計劃執(zhí)行中產生的劑量誤差治療機參數變化和患者擺位造成的位置不4、病歷的記錄的QA患者記錄任何有誤數據都有可能貫穿與治療的整個過程，因此，患者記錄也是QA所必須的。所有計劃數據都要被獨立的核查，包括計劃完整，MU計算，射野參數，還有楔形板的大小及方向，擋塊位置等。舉例：醫(yī)科院的mosaiq系統，在導入計劃就會出現MU的誤差，需要修正。舉例：VARIAN系統，在導入計劃就會很少出現MU的誤差。10/4/202248放射治療的質量保證4、病歷的記錄的QA患者記錄任何有誤數

24、據都有可能貫穿與治療的5、質控設備的QA除劑量測量誤差之外，決定療效的還有PTV位置的不確定性，主要是器官本身的運動等因素造成： 1、結構的不確定性：定位的結構與治療的結構存在差距 2、射束位置的不確定 3、患者或者PTV在治療期間移動的不確定性 4、CBCT還有時刻顯示腫瘤消減情況，提供適時改野信息驗證位置設備的驗證：PV、EPID、CBCT等CBCT的發(fā)展和應用，使位置驗證從二維到三維相關設備：10/4/202249放射治療的質量保證5、質控設備的QA除劑量測量誤差之外，決定療效的還有PTV位要求：1、等中心的一致性2、分辨率的測量3、特定兩點間的距離與CT圖像的一致性4、CBCT的CT值

25、的穩(wěn)定性（組織的分辨能力）5、放大倍數的檢測10/4/202250放射治療的質量保證要求：1、等中心的一致性10/2/202250放射治療的質量10/4/202251放射治療的質量保證10/2/202251放射治療的質量保證劑量測量設備的QA：下面舉幾個例子MatriXX 矩陣硬件MatriXX1020個電離室矩陣10/4/202252放射治療的質量保證劑量測量設備的QA：下面舉幾個例子MatriXX 矩陣硬件MARCCHECK：容積調強驗證MAPCHECK：二維劑量驗證10/4/202253放射治療的質量保證ARCCHECK：容積調強驗證MAPCHECK：二維劑量驗證要求：1、劑量儀的定期送

26、檢2、二維劑量驗證的劑量校準3、電離室的響應度要用驗證設備，嚴格驗證驗證設備的安全和有效，驗證設備之間要能互相驗證10/4/202254放射治療的質量保證要求：1、劑量儀的定期送檢要用驗證設備，嚴格驗證驗證10/2二維劑量的測量10/4/202255放射治療的質量保證二維劑量的測量10/2/202255放射治療的質量保證劑量柱形圖10/4/202256放射治療的質量保證劑量柱形圖10/2/202256放射治療的質量保證6、質量核查：質量檢查制度負責質量保證人員和執(zhí)行審核人員的合作改正和校對評價監(jiān)督和核查放療計劃監(jiān)督和核查QA的指標實現，并要求不斷改善如果哪些標準沒被實現，要求實現質量保證指標的落實，質量保證步驟、協議，質控結果的記錄，包括程序上的質量審核10/4/202257放射治療的質量保證6、質量核查：質量檢查制度負責質量保證人員和執(zhí)行審核人員的合三、QA的內容1、QA組織:醫(yī)師、物理師、技術員放療醫(yī)師：治療方針的確定、計劃的評定、監(jiān)督執(zhí)行等物理師：校驗設備，劑量校對、計劃設計、放射防護、驗證技術員