案例學習手術室QCC-病理標本管理QCC成果發(fā)布(業(yè)界深析)課件

1、特備參考特備參考病理標本管理QCC成果發(fā)布“征雁”圈長：許晨耘海南省人民醫(yī)院手術室2特備參考病理標本管理QCC成果發(fā)布“征雁”海南省人民醫(yī)院手術室2 一個集體仿似雁群 ，而員工就是大雁。 雁的遷徙，好比集體目標一致、群策群力，步步邁向成功。 “征雁”就是征服困難并不斷進入下一個“征途”的群體。征雁海南省人民醫(yī)院手術室特備參考 一個集體仿似雁群 ，而員工就是大雁。征雁海南省人民許晨耘 馬秀苗 柯雅娟 陳茹妹 楊雪梅 俞詩娃 黃怡 李 霞 蔡 秋 成立時間：2007.12.01活動次數(shù)：15次 朱宏穎 征雁特備參考許晨耘 馬秀苗 柯雅娟 陳茹妹 楊雪梅 俞詩娃 黃人 員 分 工姓 名職 稱學 歷年

2、 齡(歲)小組分工許晨耘主任護師本科43分配成員任務柯雅娟主管護師本科34監(jiān)督管理活動蔡 秋主管護師?？?8組織成員活動馬秀苗主管護師本科34組織成員活動陳茹妹主管護師?？?7數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計李 霞主管護師專科35數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計朱宏穎主管護師本科32采集相片俞詩娃主管護師本科34采集相片楊雪梅護師本科25幻燈片制作黃 怡護士本科24幻燈片制作特備參考人 員 分 工姓 名職 稱學 歷年 齡(歲)小組分工許晨耘主 主題選定問 題 點分 析總分 順序 選定護士重視程度急迫性可行性圈員能力術前探視374135351483降低標本管理缺陷發(fā)生率584943552051 儀器管理313741331425新護士帶

3、教494141411722手術間管理質(zhì)量413537311434 9表示關系最強、3表示關系普通、1表示關系很少.五個主題分別依護士重視程度、可行性、迫切性、圈員能力予以評分 選定:降低標本管理缺陷發(fā)生率特備參考 主題選定問 題 點分 析總分 主題選定理由活體組織病理診斷是外科的第一診斷。病理標本的管理“零寬容”制度 分析在病理標本管理中已經(jīng)發(fā)生和可能存在的風險，采用“零缺陷”管理，做到標本管理“零風險”。特備參考 主題選定理由活體組織病理診斷是外科的第一診斷。特備參考小組活動計劃表07年12月02日12月0315日12月1619日12月22日12月2527日08年1-2月3月4-12月09年

4、1月1日15日09年1月22號責任人確立課題許晨耘現(xiàn)狀調(diào)查陳茹妹原因分析許晨耘設定目標蔡秋制定對策馬秀苗組織實施蔡秋效果檢查柯雅娟鞏固措施李霞總結(jié)資料楊雪梅成果發(fā)表蔡秋月別項目特備參考小組活動計劃表07年12月02日12月0315日12月16現(xiàn)況調(diào)查對象：2007年1月11月 時間：2007年12月03日15日方法：資料查閱、數(shù)據(jù)收集資料查閱1張金鳳,宋烽.手術標本管理失誤原因及護理J.現(xiàn)代護理,2005,11(9):724-725.2杜泓,谷秀紅,聶翠娟.手術室病理標本管理方法的改進及效果J.護理管理雜志,2006,6(6):42-43.3許晨耘,符林秋.服務流程重組在手術室管理中的應用J.

5、中國護理管理,2008,8(1):64-65.4徐艷娥.潔凈手術部病理標本的管理J.護理研究,2007,21(8):2236. 2007年1-11月病理標本總數(shù)5548例缺陷例數(shù)69例5479例特備參考現(xiàn)況調(diào)查對象：2007年1月11月 資料查閱2007年1- 容器選擇不合理 標本防腐不當甲醛配置流程不合理標本管理責任心不強無醫(yī)生核對簽名無專人管理病理單填寫不全標本存放混亂121525751312007年1-11月病理標本缺陷例數(shù)分布情況單位：例特備參考 容器選擇不合理 標本防腐不當甲醛配置流程不合理標本管理責任固定液盛裝容器標本送檢籃回 顧環(huán) 境特備參考固定液盛裝容器標本送檢籃回 顧環(huán) 境特

6、備參考要 因 分 析病 理 標 本 管 理 缺 陷 發(fā) 生 率 高環(huán)物法病理送檢流程不合理無專人管理甲醛配置流程不合理病理單填寫不全標本防腐不當容器選擇不合理無醫(yī)生核對簽名病理標簽使用不規(guī)范標本存放混亂存放處不設門甲醛揮發(fā) 人標本管理責任心不強手術醫(yī)生不重視空間狹小專業(yè)知識培訓不夠表格設計不完善管理者思想不重視容器無法密閉管理措施不合理新進人員手術相關人員病理送檢登記本不規(guī)范甲醛溶液濃度過高容器過大或過小容器無蓋管理混亂環(huán)節(jié)瑣碎甲醛原液不加蓋特備參考要 因 分 析病 理 標 本 管 理標本管理缺陷發(fā)生率高的因果關聯(lián)分析圖 標本防腐不當 無醫(yī)生核對簽名 標本存放混亂 無專人管理 病理單填寫不全

7、甲醛配置流程不合理 (2,-2)(1,-1)(3,0)(0,-4)(3,0)(2,-1)(0,-5)(2,0) 容器選擇不合理 標本管理責任心不強 特備參考標本管理缺陷發(fā)生率高的因果關聯(lián)分析圖 標本防腐不當 無醫(yī)標本存放混亂 無醫(yī)生核對簽名 標本防腐不當病理單填寫不全 甲醛配置流程不合理 無專人管理容器選擇不合理 標本管理責任心不強 治標問題過渡問題治本問題冰山圖如何降低病理標本送檢缺陷率特備參考標本存放混亂標本防腐不當無專人管理治標問題過渡問題治本問題冰 圈員統(tǒng)計2007年1-11月送檢標本5548份，統(tǒng)計缺陷例數(shù)69次缺乏管理要因 缺陷例數(shù) 百分比(%) 累計百分比(%)容器選擇不合理25

8、36.2336.23無專人管理1521.7457.97標本管理責任心不強1217.3975.36病理單填寫不全710.1485.50無醫(yī)生核對簽名5 7.2592.75標本防腐不當3 4.3597.10標本存放混亂1 1.4598.55甲醛配置流程不合理1 1.45100特備參考 圈員統(tǒng)計2007年1-11月送檢標本5548份，柏拉圖特備參考柏拉圖特備參考明確重點經(jīng)過數(shù)據(jù)收集，并于2007年12月進行統(tǒng)計：容器選擇不合理（占36.23%）無專人管理（占21.74%）標本管理責任心不強（占17.39%） 以上3個問題列為本期改善重點。特備參考明確重點經(jīng)過數(shù)據(jù)收集，并于2007年12月進行統(tǒng)計：特

9、備參考目標一缺陷例數(shù)目標值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值累計百分比圈員能力)設定降低因容器選擇不合理而發(fā)生缺陷的目標值 目標值=25-(2536.23%87.3%) =178特備參考目標一缺陷例數(shù)目標值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值累計百分比圈員能力目標二設定降低因無專人管理而發(fā)生缺陷的目標值 目標值=15-(1557.97%87.3%) =7缺陷例數(shù)8特備參考目標二設定降低因無專人管理而發(fā)生缺陷的目標值缺陷例數(shù)8特備參目標三設定降低因標本管理責任心不強而發(fā)生缺陷的目標值 目標值=12-(1275.36%87.3%) =4缺陷例數(shù)8特備參考目標三設定降低因標本管理責任心不強而發(fā)生缺陷的目標值缺陷例數(shù)whatwhyho

10、wwho決策判定whenwhere主題重要原因?qū)Σ邤M定負責人可行性效果性自主性總分實施日期地點降低病理標本管理缺陷率容器選擇不合理1.改進標本容器許晨耘31191464是2008年1月手術室2.改進盛裝福爾馬林溶液容器朱宏穎21231559是2008年1月手術室3.改進標本送檢籃李 霞23202063是2008年2月手術室無專人管理1.指定專人管理馬秀苗23201962是2008年1月手術室2.定時查對標本俞詩娃21201556是2008年1月手術室標本管理責任心不強1.加強對護士的教育蔡 秋29272379是2008年1月手術室2.嚴格執(zhí)行標本管理的相關制度柯雅娟27211967是2007年

11、12月手術室對策擬定及評價甘特圖特備參考whatwhyhowwho決策判whenwhere主題重要原問題一:容器選擇不合理P計劃1.計劃購買各種規(guī)格的病理標本袋，替代上述盛裝容器。2.著手改進標本送檢籃，并建議醫(yī)院購買10%福爾馬林緩沖液。3.改善標本存放處D實施1.于2008年1月購回各種規(guī)格病理標本袋及送檢籃，規(guī)范標本送檢袋的使用方法。2.于2008年1月購回10%福爾馬林緩沖液并使用。3.在原壁柜上門加鎖C檢查1.每天定時檢查標本防腐情況，保證標本的正確防腐。2.檢查標本袋密閉性，避免福爾馬林溶液揮發(fā)污染環(huán)境。3.標本柜是否上鎖A評價改進后效果良好實施日期2008年12月負責人許晨耘特備

12、參考問題一:容器選擇不合理P計劃1.計劃購買各種規(guī)格的病理標本袋送檢容器的改進(2007年1月6月)專用病理標本袋(2008年1月)(2007年7月2008年1月)1、袋的質(zhì)量好、“子母槽” 密封性好,防標本丟失和甲醛揮發(fā)。2、可以直立,標本可完全浸沒于固定液液面以下。3、標簽清楚,項目齊全,便于查對。另設計張貼標簽袋薄易破密封性欠佳甲醛需要量多污染環(huán)境容器再利用需處理.特備參考送檢容器的改進(2007年1月6月)專用病理標本袋(200固定液盛裝容器的改進10福爾馬林緩沖液甲醛致癌?。?008年 1月）（2007年1月2008年1月） 特備參考固定液盛裝容器的改進10福爾馬林緩沖液甲醛致癌?。?/p>

13、2008標本送檢籃的改進 送 檢 籃 2008年1月 2007年1月2008年1月特備參考標本送檢籃的改進 送 檢 籃 2008年1月 2007年1月環(huán)境的改進 原柜上門加鎖，標本裝袋后，對號放在相應手術間的密閉箱內(nèi)，減少甲醛氣體泄漏對環(huán)境的污染。2008年1月2007年12月以前特備參考環(huán)境的改進 原柜上門加鎖，標本裝袋后，對號放在相應手術目標達成情況 容器選擇不合理 |改進前改進后| |255 |【目標達成率】= - x 100% =- x 100% = 250% |目標值改進前| |1725| |改進后改進前| | 525|【進步率】= - x 100% =- x 100% = 80%

14、改進前 25特備參考目標達成情況 問題二:無專人管理P計劃1.設計并印刷標本送檢登記本，并指定由行政護士與助理護士定時核對標本。2.標本送至病理科后，由助理護士與接收者共同清點核對并簽名。D實施1.于2007年12月印刷標本送檢登記本。2.規(guī)范標本送檢流程。C檢查定時專人核對標本，做到及時送檢，減少標本送檢缺陷的發(fā)生。A評價改進后效果良好實施日期2008年1月負責人馬秀苗特備參考問題二:無專人管理P計劃1.設計并印刷標本送檢登記本，并指定改進送檢方法專人檢查、專人清點、專人送檢指定專人管理特備參考改進送檢方法專人檢查、專人清點、專人送檢指定專人管理特備目標達成情況 設專人管理 |改進前改進后|

15、 |154|【目標達成率】= - x 100% =- x 100% = 137.50% |目標值改進前| |715| |改進后改進前| |415|【進步率】= - x 100% =- x 100% = 73.33% 改進前 15特備參考目標達成情況 問題三:標本管理責任心不強P計劃1.加強對護士的教育2.重組病理查對流程D實施1.于2007年12月制定病理標本管理的相關制度和重組病理查對流程,要求人人掌握2.于2008年1月14日、15日分二次對所有護士進行培訓C檢查不定時抽查護士處理標本過程,是否符合標準,檢查是否執(zhí)行交接班和查對制度A評價改進后效果良好實施日期2008年1月負責人蔡秋特備參

16、考問題三:標本管理責任心不強P計劃1.加強對護士的教育D實施1目標達成情況 標本管理責任心不強 |改進前改進后| |121|【目標達成率】= - x 100% =- x 100% = 275% |目標值改進前| |812| |改進后改進前| |112|【進步率】= - x 100% =- x 100% = 91.66% 改進前 12特備參考目標達成情況 活動后調(diào)查2008年212月送檢標本6020份，統(tǒng)計缺陷例數(shù)14次缺乏管理要因 缺陷例數(shù) 百分比(%) 累計百分比(%)容器選擇不合理535.7235.72無專人管理428.5764.29標本管理責任心不強17.1471.43病理單填寫不全21

17、4.2985.72無醫(yī)生核對簽名17.1492.86標本防腐不當17.14100標本存放混亂00100甲醛配置流程不合理00100特備參考 活動后調(diào)查2008年212月送檢標本6020份活動后柏拉圖特備參考活動后柏拉圖特備參考活動成果 無形成果工作熱情創(chuàng)造性思維責任與榮譽個人表達能力QC手法的運用團隊精神 有形成果 工作質(zhì)量經(jīng)濟效益社會效益特備參考活動成果 無形成果 有形成果特備參考2007（111月）2007（111月）2008 （212月）標本總量缺陷例數(shù)我們離“零 ”還遠嗎？2008 （212月）特備參考200720072008標本總量缺陷例數(shù)我們離“零 ”還遠嗎有形成果 缺陷例數(shù)比較經(jīng)

18、X2檢驗，分別為:X2115.08，X227.32， X2310.25，P0.01，有非常顯著的統(tǒng)計學意義。 特備參考有形成果 缺陷例數(shù)比較經(jīng)X2有形成果經(jīng)濟效益項 目每份標本費用（元）月均費用（元）年均費用（元）改善前18.1621786.24261434.88改善后14.3517106.56205278.68年均節(jié)約費用：56156.20元特備參考有形成果項 目每份標本費用（元）月均費用年均費用改善前18.有形成果重組標本管理流程，工作效率明顯提高標本送檢時間由原來的2.25min/份降低至1.42min/份無容器再利用處理時間工作環(huán)境安全特備參考有形成果重組標本管理流程，工作效率明顯提高

19、特備參考 無形成果 雷達圖 標本管理安全，醫(yī)療質(zhì)量提高流程簡化、環(huán)境改善，員工滿意度明顯提高特備參考 無形成果 標本管理安全，醫(yī)療質(zhì)量提高特備參考病理標本核對程序 1、取下標本時核對：洗手護士接過取下的標本與手術醫(yī)生核對標本名稱，巡回護士同步在標本袋上填寫標本相關信息，征得手術醫(yī)生許可及時將標本裝袋，裝袋時洗手護士與巡回護士再次核對標本名稱。沒有洗手護士的手術，由巡回護士與手術醫(yī)生共同核對名稱、數(shù)量。2、手術結(jié)束后核對：洗手或巡回護士須再次和手術醫(yī)生共同確認標本名稱、數(shù)量后，共同在手術護理記錄單上簽名。3、標本固定時核對：洗手或巡回護士用10%中性緩和福爾馬林固定液固定標本，封閉標本袋，依據(jù)病

20、理檢查單、標本相關信息等再次核對送檢標本，認真填寫病理標本送檢查對登記本并簽名確認。4、標本送檢前核對：由行政或夜班護士與當班的助理護士以病理標本送檢查對登記本、病理檢查單和標本袋上信息為依據(jù)，共同清點核對標本。5、標本交接時核對：由助理護士負責將標本送至病理科，與病理科人員逐個清點標本名稱、數(shù)量，并在病理標本送檢查對登記本上簽名確認。6、快速冰凍切片檢查時程序：6.1取下標本的核對：同上。6.2標本交接時核對：巡回護士與助理護士將標本交接核對后給家屬過目，并送病理科交接簽名，巡回護士在手術護理記錄單上簽名。注意點：1、對尚未明確需要送檢的組織，洗手護士與主刀醫(yī)生確認不需送檢后方可丟棄。2、節(jié)假日的病理標本，由值班護士與助理護士共同以病理標本送檢查對登記本、病理檢查單和標本袋的信息為依據(jù)，共同清點核對標本并封存。同時在病理標本送檢查對登記本上簽名。 病理標本的核對由主刀醫(yī)生、手術護士、行政或值班護士、手術室助理護士和病理科人員完成。 標準化 特備參考病理標本核對程序 1、取下標本時核對：洗手護士接過取下的標本病理標本送檢流程常規(guī)病理快速病理攜帶標本及病理單到標本儲存處填寫病理標本登記本相關信息洗手護士和醫(yī)生核對名稱；巡回護士在標本袋上填寫病人相關信息手術結(jié)束