人民肺念珠菌病(病例討論)

1、病史介紹（1）患者 黃*，男，63歲，閑居入院時間：2011-1-9 0:35 主訴：咳嗽、咳痰2周，氣促3天 現病史患者2周前無明顯誘因開始出現咳嗽，咳黃白痰，間有鼻塞，流涕，無發(fā)熱，無咯血，無胸痛，到我院門診就診，胸片示雙下肺野見散在斑片狀模糊陰影，予抗感染等治療，癥狀稍有改善但3天前開始出現氣促，活動后明顯，伴有乏力，皮膚黃染，氣促進行性加重 第一頁，共三十一頁。病史介紹（2）后到我院急診就診，測BP 81/52mmHg，血氣分析：PH 7.501,PCO2:39.9mmHg,PO2:69mmHg(FiO2:49%)，WBC 39.3*109/L，N% 90.9%，HGB 65g/L；胸

2、部CT示：雙肺散在滲出及實變影，以左上肺舌段及左下肺明顯并見支氣管氣像 2011-1-08 胸部CT平掃（入院前，急診）12第二頁，共三十一頁。病史介紹（3）3456第三頁，共三十一頁。病史介紹（4）因病情重，收入我科RICU進一步診治既往史有“貧血”10余年（具體不詳） 2003年診斷“鼻咽癌”，曾行放療，近期未復查入院體格檢查T 36.6，BP 158/103mmHg（升壓藥使用下），R 49次/分，HR 158次/分,SPO2：84% 神志清，口唇發(fā)紺，全身皮膚黃染，呼吸促，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞濕羅音，心率158次/分，心音清晰，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，無壓

3、痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。 第四頁，共三十一頁。病史介紹（5）入院診斷：重癥肺炎急性型呼吸衰竭休克黃疸查因中度貧血鼻咽癌放療術后第五頁，共三十一頁。診療經過（1）問 題感染的病原體是什么如何處理第六頁，共三十一頁。診療經過（2） 感染的 病原體 考慮為 細菌WBC 39.3*109/L ， N% 90.9%CT表現為肺部實變影并有支氣管征CRP 203.7mg/L降鈣素原4.5ng/ml 第七頁，共三十一頁。診療經過（3）重癥肺炎的處理加強抗感染覆蓋G+ G-菌泰能 0.5 q6h萬古霉素0.5q8h呼吸循環(huán)支持無創(chuàng)通氣抗休克：擴容、升壓藥第八頁，共三十一頁。診療經過（4）病情的發(fā)展體溫

4、第九頁，共三十一頁。診療經過（5）病情的發(fā)展(10/1)血氣分析 PH 7.494,PO2:53mmHg，PCO2:36.5mmHg(FiO2:50%)(11/1)血常規(guī)：WBC 15.20X109/L，N% 88.7% ， HGB 80.00g/L（輸血后），PLT 202X109/L(11/1)肺炎支原體抗體1:160 第十頁，共三十一頁。診療經過（6）病情的發(fā)展床邊胸片（2011-1-11）左肺野透亮度減低，兩肺紋理模糊，可見斑片影，以左肺為著 第十一頁，共三十一頁。診療經過（7）病情的發(fā)展(11/1)加用“阿奇霉素”0.5 ivgtt qd 繼續(xù)應用“泰能”和“萬古霉素”繼續(xù)無創(chuàng)通氣治

5、療效果不佳，監(jiān)測SPO2進行性下降，出現神志模糊，(12/1)予氣管插管、機械通氣第十二頁，共三十一頁。診療經過（8）問題病情加重的原因病情重，正常發(fā)展？細菌耐藥？合并真菌、結核菌、病毒等其它病原體感染？第十三頁，共三十一頁。診療經過（9）細菌耐藥？已經應用覆蓋G+ G-菌（包括MRSA）的抗生素病毒感染？WBC和N%高，影像學表現不支持，巨細胞病毒IgM抗體、風疹病毒IgM抗體 、單純皰疹病毒(+)IgM抗體均（-）肺結核？依據不足，但也不能完全排除真菌感染？可能性大第十四頁，共三十一頁。診療經過（10）肺真菌??？依據？宿主因素：有慢性 貧血和鼻咽癌病史臨床特征肺部感染的癥狀肺部浸潤影發(fā)熱3

6、天，經積極的抗菌治療無效微生物學血G-試驗 363.3pg/ml 第十五頁，共三十一頁。診療經過（11）肺真菌??？依據？微生物學檢查標本種類：痰液涂片（氣管插管后吸痰管取痰標本）采樣時間：2011-1-12，8:52 報告時間：2011-1-13，11:40鏡下:上皮細胞25/LP 標本合格 少量雜菌 涂片革蘭染色：查見少量真菌及菌絲 涂片抗酸染色：未查見抗酸桿菌 第十六頁，共三十一頁。診療經過（12）微生物學檢查標本種類：床邊纖支鏡取痰涂片 （氣管插管后纖支鏡取痰標本）采樣時間：2011-1-12 11:15 報告時間：2011-1-13 11:41鏡下:上皮細胞25/LP 標本合格 涂片革

7、蘭染色：未查見細菌 涂片革蘭染色：查見少量真菌及菌絲 涂片抗酸染色：未查見抗酸桿菌 第十七頁，共三十一頁。診療經過（13）考慮存在肺真菌病 (14/1)加用“氟康唑” 0.4 ivgtt qd前抗生素繼續(xù)應用繼續(xù)機械通氣第十八頁，共三十一頁。診療經過（14）微生物學檢查標本種類：痰液培養(yǎng)（氣管插管后吸痰管取痰標本）采樣時間：2011-1-12 8:51 報告時間：2011-1-16 11:02抗生素 MIC 敏感度 使用方法(一次) 兩性霉素B0.5S半定量2+，占80%氟胞嘧啶-4S半定量2+，占80%氟康唑1S半定量2+，占80%依曲康唑0.25S半定量2+，占80%伏立康唑0.125S半

8、定量2+，占80%痰培養(yǎng)結果 熱帶假絲酵母菌 兩性霉素B0.5S半定量2+，占80%氟胞嘧啶-4S半定量2+，占80%氟康唑1S半定量2+，占80%依曲康唑0.25S半定量2+，占80%伏立康唑0.125S半定量2+，占80%兩性霉素B0.5S半定量2+，占80%氟胞嘧啶-4S半定量2+，占80%氟康唑1S半定量2+，占80%依曲康唑0.25S半定量2+，占80%伏立康唑0.125S半定量2+，占80%第十九頁，共三十一頁。診療經過（15）微生物學檢查標本種類：纖支鏡取痰培養(yǎng) （氣管插管后纖支鏡取痰標本）采樣時間：2011-1-12 11:14 報告時間：2011-1-16 11:04痰培養(yǎng)結

9、果 熱帶假絲酵母菌 兩性霉素B0.5S半定量2+，占100%氟胞嘧啶-4S半定量2+，占100%氟康唑1S半定量2+，占100%依曲康唑0.25S半定量2+，占100%伏立康唑0.125S半定量2+，占100%抗生素 MIC 敏感度 使用方法(一次) 第二十頁，共三十一頁。診療經過（16）微生物學檢查標本種類：肺泡灌洗液培養(yǎng) （氣管插管后纖支鏡取標本）采樣時間：2011-1-13 16:09 報告時間：2011-1-16 11:06肺泡灌洗液培養(yǎng)結果 熱帶假絲酵母菌第二十一頁，共三十一頁。診療經過（17）診斷肺念珠菌?。ㄅR床診斷）臨床診斷宿主因素臨床特征微生物學G試驗涂片（+）培養(yǎng)（+）第二十

10、二頁，共三十一頁。診療經過（18）根據培養(yǎng)和藥敏結果，繼續(xù)“氟康唑”抗真菌治療繼續(xù)聯用“泰能”、“萬古霉素”和“阿奇霉素”繼續(xù)機械通氣輸紅懸液、營養(yǎng)支持（腸內+腸外）第二十三頁，共三十一頁。診療經過（19）治療的效果體溫的變化第二十四頁，共三十一頁。診療經過（20）治療的效果影像學變化2011-1-12 床邊胸片2011-1-15 床邊胸片第二十五頁，共三十一頁。診療經過（21）治療的效果影像學變化2011-1-19 床邊胸片對比前片有吸收第二十六頁，共三十一頁。診療經過（22）治療的效果影像學變化 2011-1-21復查胸部 CT，對比2011-1-8舊片，病灶較前明顯吸收12第二十七頁，共三十一頁。診療經過（23）3456第二十八頁，共三十一頁。診療經過（24）治療的效果血像的變化(14/1)WBC 14.4X109/L, N% 90.3%, HGB 90g/L PLT 259X109/L(24/1) WBC 12.1X109/L, N% 86.6%, HGB 94g/L PLT 187X109/L(29/1)WBC 6.2X109/L , N% 71.5% , HGB 84g/L PLT 241X109/L第二十九頁，共三十一頁。診療經過（25）治療的效果(21/1)病情好轉，拔除氣管插管，改鼻導管吸氧第三十頁，共三十一頁。診療經過（26）微生物學檢查 標本