人民肺念珠菌病(病例討論)

1、病史介紹（1）患者 黃*，男，63歲，閑居入院時(shí)間：2011-1-9 0:35 主訴：咳嗽、咳痰2周，氣促3天 現(xiàn)病史患者2周前無明顯誘因開始出現(xiàn)咳嗽，咳黃白痰，間有鼻塞，流涕，無發(fā)熱，無咯血，無胸痛，到我院門診就診，胸片示雙下肺野見散在斑片狀模糊陰影，予抗感染等治療，癥狀稍有改善但3天前開始出現(xiàn)氣促，活動(dòng)后明顯，伴有乏力，皮膚黃染，氣促進(jìn)行性加重 第一頁，共三十一頁。病史介紹（2）后到我院急診就診，測(cè)BP 81/52mmHg，血?dú)夥治觯篜H 7.501,PCO2:39.9mmHg,PO2:69mmHg(FiO2:49%)，WBC 39.3*109/L，N% 90.9%，HGB 65g/L；胸

2、部CT示：雙肺散在滲出及實(shí)變影，以左上肺舌段及左下肺明顯并見支氣管氣像 2011-1-08 胸部CT平掃（入院前，急診）12第二頁，共三十一頁。病史介紹（3）3456第三頁，共三十一頁。病史介紹（4）因病情重，收入我科RICU進(jìn)一步診治既往史有“貧血”10余年（具體不詳） 2003年診斷“鼻咽癌”，曾行放療，近期未復(fù)查入院體格檢查T 36.6，BP 158/103mmHg（升壓藥使用下），R 49次/分，HR 158次/分,SPO2：84% 神志清，口唇發(fā)紺，全身皮膚黃染，呼吸促，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞濕羅音，心率158次/分，心音清晰，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，無壓

3、痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。 第四頁，共三十一頁。病史介紹（5）入院診斷：重癥肺炎急性型呼吸衰竭休克黃疸查因中度貧血鼻咽癌放療術(shù)后第五頁，共三十一頁。診療經(jīng)過（1）問 題感染的病原體是什么如何處理第六頁，共三十一頁。診療經(jīng)過（2） 感染的 病原體 考慮為 細(xì)菌WBC 39.3*109/L ， N% 90.9%CT表現(xiàn)為肺部實(shí)變影并有支氣管征CRP 203.7mg/L降鈣素原4.5ng/ml 第七頁，共三十一頁。診療經(jīng)過（3）重癥肺炎的處理加強(qiáng)抗感染覆蓋G+ G-菌泰能 0.5 q6h萬古霉素0.5q8h呼吸循環(huán)支持無創(chuàng)通氣抗休克：擴(kuò)容、升壓藥第八頁，共三十一頁。診療經(jīng)過（4）病情的發(fā)展體溫

4、第九頁，共三十一頁。診療經(jīng)過（5）病情的發(fā)展(10/1)血?dú)夥治?PH 7.494,PO2:53mmHg，PCO2:36.5mmHg(FiO2:50%)(11/1)血常規(guī)：WBC 15.20X109/L，N% 88.7% ， HGB 80.00g/L（輸血后），PLT 202X109/L(11/1)肺炎支原體抗體1:160 第十頁，共三十一頁。診療經(jīng)過（6）病情的發(fā)展床邊胸片（2011-1-11）左肺野透亮度減低，兩肺紋理模糊，可見斑片影，以左肺為著 第十一頁，共三十一頁。診療經(jīng)過（7）病情的發(fā)展(11/1)加用“阿奇霉素”0.5 ivgtt qd 繼續(xù)應(yīng)用“泰能”和“萬古霉素”繼續(xù)無創(chuàng)通氣治

5、療效果不佳，監(jiān)測(cè)SPO2進(jìn)行性下降，出現(xiàn)神志模糊，(12/1)予氣管插管、機(jī)械通氣第十二頁，共三十一頁。診療經(jīng)過（8）問題病情加重的原因病情重，正常發(fā)展？細(xì)菌耐藥？合并真菌、結(jié)核菌、病毒等其它病原體感染？第十三頁，共三十一頁。診療經(jīng)過（9）細(xì)菌耐藥？已經(jīng)應(yīng)用覆蓋G+ G-菌（包括MRSA）的抗生素病毒感染？WBC和N%高，影像學(xué)表現(xiàn)不支持，巨細(xì)胞病毒IgM抗體、風(fēng)疹病毒IgM抗體 、單純皰疹病毒(+)IgM抗體均（-）肺結(jié)核？依據(jù)不足，但也不能完全排除真菌感染？可能性大第十四頁，共三十一頁。診療經(jīng)過（10）肺真菌??？依據(jù)？宿主因素：有慢性 貧血和鼻咽癌病史臨床特征肺部感染的癥狀肺部浸潤(rùn)影發(fā)熱3

6、天，經(jīng)積極的抗菌治療無效微生物學(xué)血G-試驗(yàn) 363.3pg/ml 第十五頁，共三十一頁。診療經(jīng)過（11）肺真菌病？依據(jù)？微生物學(xué)檢查標(biāo)本種類：痰液涂片（氣管插管后吸痰管取痰標(biāo)本）采樣時(shí)間：2011-1-12，8:52 報(bào)告時(shí)間：2011-1-13，11:40鏡下:上皮細(xì)胞25/LP 標(biāo)本合格 少量雜菌 涂片革蘭染色：查見少量真菌及菌絲 涂片抗酸染色：未查見抗酸桿菌 第十六頁，共三十一頁。診療經(jīng)過（12）微生物學(xué)檢查標(biāo)本種類：床邊纖支鏡取痰涂片 （氣管插管后纖支鏡取痰標(biāo)本）采樣時(shí)間：2011-1-12 11:15 報(bào)告時(shí)間：2011-1-13 11:41鏡下:上皮細(xì)胞25/LP 標(biāo)本合格 涂片革

7、蘭染色：未查見細(xì)菌 涂片革蘭染色：查見少量真菌及菌絲 涂片抗酸染色：未查見抗酸桿菌 第十七頁，共三十一頁。診療經(jīng)過（13）考慮存在肺真菌病 (14/1)加用“氟康唑” 0.4 ivgtt qd前抗生素繼續(xù)應(yīng)用繼續(xù)機(jī)械通氣第十八頁，共三十一頁。診療經(jīng)過（14）微生物學(xué)檢查標(biāo)本種類：痰液培養(yǎng)（氣管插管后吸痰管取痰標(biāo)本）采樣時(shí)間：2011-1-12 8:51 報(bào)告時(shí)間：2011-1-16 11:02抗生素 MIC 敏感度 使用方法(一次) 兩性霉素B0.5S半定量2+，占80%氟胞嘧啶-4S半定量2+，占80%氟康唑1S半定量2+，占80%依曲康唑0.25S半定量2+，占80%伏立康唑0.125S半

8、定量2+，占80%痰培養(yǎng)結(jié)果 熱帶假絲酵母菌 兩性霉素B0.5S半定量2+，占80%氟胞嘧啶-4S半定量2+，占80%氟康唑1S半定量2+，占80%依曲康唑0.25S半定量2+，占80%伏立康唑0.125S半定量2+，占80%兩性霉素B0.5S半定量2+，占80%氟胞嘧啶-4S半定量2+，占80%氟康唑1S半定量2+，占80%依曲康唑0.25S半定量2+，占80%伏立康唑0.125S半定量2+，占80%第十九頁，共三十一頁。診療經(jīng)過（15）微生物學(xué)檢查標(biāo)本種類：纖支鏡取痰培養(yǎng) （氣管插管后纖支鏡取痰標(biāo)本）采樣時(shí)間：2011-1-12 11:14 報(bào)告時(shí)間：2011-1-16 11:04痰培養(yǎng)結(jié)

9、果 熱帶假絲酵母菌 兩性霉素B0.5S半定量2+，占100%氟胞嘧啶-4S半定量2+，占100%氟康唑1S半定量2+，占100%依曲康唑0.25S半定量2+，占100%伏立康唑0.125S半定量2+，占100%抗生素 MIC 敏感度 使用方法(一次) 第二十頁，共三十一頁。診療經(jīng)過（16）微生物學(xué)檢查標(biāo)本種類：肺泡灌洗液培養(yǎng) （氣管插管后纖支鏡取標(biāo)本）采樣時(shí)間：2011-1-13 16:09 報(bào)告時(shí)間：2011-1-16 11:06肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果 熱帶假絲酵母菌第二十一頁，共三十一頁。診療經(jīng)過（17）診斷肺念珠菌?。ㄅR床診斷）臨床診斷宿主因素臨床特征微生物學(xué)G試驗(yàn)涂片（+）培養(yǎng)（+）第二十

10、二頁，共三十一頁。診療經(jīng)過（18）根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，繼續(xù)“氟康唑”抗真菌治療繼續(xù)聯(lián)用“泰能”、“萬古霉素”和“阿奇霉素”繼續(xù)機(jī)械通氣輸紅懸液、營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)+腸外）第二十三頁，共三十一頁。診療經(jīng)過（19）治療的效果體溫的變化第二十四頁，共三十一頁。診療經(jīng)過（20）治療的效果影像學(xué)變化2011-1-12 床邊胸片2011-1-15 床邊胸片第二十五頁，共三十一頁。診療經(jīng)過（21）治療的效果影像學(xué)變化2011-1-19 床邊胸片對(duì)比前片有吸收第二十六頁，共三十一頁。診療經(jīng)過（22）治療的效果影像學(xué)變化 2011-1-21復(fù)查胸部 CT，對(duì)比2011-1-8舊片，病灶較前明顯吸收12第二十七頁，共三十一頁。診療經(jīng)過（23）3456第二十八頁，共三十一頁。診療經(jīng)過（24）治療的效果血像的變化(14/1)WBC 14.4X109/L, N% 90.3%, HGB 90g/L PLT 259X109/L(24/1) WBC 12.1X109/L, N% 86.6%, HGB 94g/L PLT 187X109/L(29/1)WBC 6.2X109/L , N% 71.5% , HGB 84g/L PLT 241X109/L第二十九頁，共三十一頁。診療經(jīng)過（25）治療的效果(21/1)病情好轉(zhuǎn)，拔除氣管插管，改鼻導(dǎo)管吸氧第三十頁，共三十一頁。診療經(jīng)過（26）微生物學(xué)檢查 標(biāo)本