側(cè)支循環(huán)的臨床干預(yù)課件

1、側(cè)支循環(huán)的臨床干預(yù) 1側(cè)支循環(huán)的臨床干預(yù)側(cè)支循環(huán)的臨床干預(yù) 1側(cè)支循環(huán)的臨床干預(yù)目 錄手術(shù)干預(yù)側(cè)支循環(huán)仍存在爭(zhēng)議1間接干預(yù)措施處在探索階段2藥物干預(yù)側(cè)支循環(huán)可望有所作為32側(cè)支循環(huán)的臨床干預(yù)目 錄手術(shù)干預(yù)側(cè)支循環(huán)仍存在爭(zhēng)議1間接干預(yù)措施處在探索階段1985年，顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)一度陷入困境1985年的一項(xiàng)國(guó)際性關(guān)于顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)的試驗(yàn)表明，患者分別接受手術(shù)治療與藥物治療后再發(fā)腦卒中的概率比較(31% vs. 29%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義N Engl J Med. 1985; 313(19): 1191-1200.研究中，腦卒中患者僅建立于臨床癥狀及血管造影檢查，并未區(qū)分腦卒中原因(血流動(dòng)力學(xué)

2、改變或者血栓栓塞)及缺血類(lèi)型(短暫腦缺血發(fā)作或腦梗死)，也沒(méi)有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)受損程度進(jìn)行評(píng)估。因此，此試驗(yàn)結(jié)果未能正確地反映搭橋手術(shù)的效果手術(shù)治療 (N=663)藥物治療 (N=714)卒中復(fù)發(fā)率(%)研究時(shí)間(月)3側(cè)支循環(huán)的臨床干預(yù)1985年，顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)一度陷入困境1985年的一項(xiàng)國(guó)2006年，日本顱內(nèi)顱外動(dòng)脈搭橋術(shù)研究JET顯示，手術(shù)治療較常規(guī)藥物治療腦血流恢復(fù)更好Cerebrovasc Dis 2006;22:177182僅手術(shù)治療組患者的受累/未受累腦血流比顯著增加受累/未受累腦血流百分比手術(shù)治療 (N=6)藥物治療 (N=4)時(shí)間(月)P0.034側(cè)支循環(huán)的臨床干預(yù)2006年

3、，日本顱內(nèi)顱外動(dòng)脈搭橋術(shù)研究JET顯示，手術(shù)治療JAMA. 2011;306(18):1983-1992.但2011年發(fā)表的COSS試驗(yàn)并未得到理想結(jié)果顱外-顱內(nèi)搭橋術(shù)組與無(wú)顱外-顱內(nèi)搭橋術(shù)組相比，2年同側(cè)缺血性卒中累積事件發(fā)生率無(wú)顯著性差異 (21.0% vs 22.7% )時(shí)間(天)累積事件發(fā)生率(%)顱外-顱內(nèi)搭橋術(shù) (N=97)無(wú)顱外-顱內(nèi)搭橋術(shù) (N=98)5側(cè)支循環(huán)的臨床干預(yù)JAMA. 2011;306(18):1983-1992.但因此，顱內(nèi)-顱外動(dòng)脈搭橋術(shù)應(yīng)用于卒中患者仍存在爭(zhēng)議，需要更多大規(guī)模研究證實(shí)國(guó)際上專(zhuān)家對(duì)于COSS陰性結(jié)果的解析：對(duì)照(藥物治療)組的卒中發(fā)生率大大低于

4、所有歷史數(shù)據(jù)圍手術(shù)期其它因素如麻醉引起的高卒中發(fā)生率影響最終結(jié)果交叉曲線(xiàn)分析顯示,若隨訪(fǎng)時(shí)間延長(zhǎng)至5年,手術(shù)組顯著獲益因?yàn)镻ET檢查的需要，該試驗(yàn)并沒(méi)有募集到最合適的患者Bypass或在神經(jīng)功能缺損和認(rèn)知功能改善方面有臨床價(jià)值COSS及JET研究結(jié)果存在較大差異，顱內(nèi)-顱外動(dòng)脈搭橋手術(shù)的獲益仍需后續(xù)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，但如何選擇合適的患者可能是獲得顯著療效的關(guān)鍵6側(cè)支循環(huán)的臨床干預(yù)因此，顱內(nèi)-顱外動(dòng)脈搭橋術(shù)應(yīng)用于卒中患者仍存在爭(zhēng)議，需要更Neuroradiology.2011，53(6)：461-465頸內(nèi)動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤分次栓塞促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤進(jìn)行分次栓塞，促進(jìn)血管生成，

5、從而建立完整側(cè)支循環(huán)a、b顯示栓塞后側(cè)支血管生成k、l顯示軟腦膜側(cè)支循環(huán)建立，代償完成腦血流循環(huán)7側(cè)支循環(huán)的臨床干預(yù)Neuroradiology.2011，53(6)：461-目 錄手術(shù)干預(yù)側(cè)支循環(huán)仍存在爭(zhēng)議1間接干預(yù)措施處在探索階段2藥物干預(yù)側(cè)支循環(huán)可望有所作為38側(cè)支循環(huán)的臨床干預(yù)目 錄手術(shù)干預(yù)側(cè)支循環(huán)仍存在爭(zhēng)議1間接干預(yù)措施處在探索階段適當(dāng)升高系統(tǒng)血壓可增加卒中患者腦血流Stroke. 2006;37:1565-1571SBPDBPMAPPPHRCOTRRCBF去氧腎上腺素腎上腺素/0/去甲腎上腺素0/多巴酚丁胺0多巴胺00/*：升高；0：無(wú)變化，：降低，*：高劑量，SBP：收縮壓；DB

6、P：舒張壓；MAP：平均動(dòng)脈壓；PP：脈壓；HR：心率；CO：心輸出量；TRR：總外周阻力；CBF：腦血流量不同升壓藥物對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響9側(cè)支循環(huán)的臨床干預(yù)適當(dāng)升高系統(tǒng)血壓可增加卒中患者腦血流Stroke. 2006體外反搏方法增加卒中患者腦血流速率Stroke.2012;43:3007-3011.基線(xiàn)體外反搏后經(jīng)顱多普勒(TCD)顯示大腦中動(dòng)脈血流波形腦血流速率 (cm/s)P0.001P0.001與基線(xiàn)相比，經(jīng)體外反搏治療后，無(wú)論卒中同側(cè)或?qū)?cè)患者的腦血流速率均顯著增加10側(cè)支循環(huán)的臨床干預(yù)體外反搏方法增加卒中患者腦血流速率Stroke.2012;NeuroFlo導(dǎo)管治療急性缺血性卒

7、中，臨床療效與常規(guī)藥物治療比較有改善趨勢(shì)Stroke. 2011;42:1680-1690.治療組 (N=257)對(duì)照組 (N=230)時(shí)間(天)無(wú)事件發(fā)生比例治療組的90天死亡率為11.3%，低于對(duì)照組16.3%(P=0.087)，表明治療組較對(duì)照組有改善卒中預(yù)后的趨勢(shì)NeuroFlo導(dǎo)管是一套有兩個(gè)可充氣氣囊的導(dǎo)管系統(tǒng)，氣囊放置在降主動(dòng)脈，分別位于腎動(dòng)脈上方及下方，充氣的氣囊部分阻斷主動(dòng)脈，增加腦血流11側(cè)支循環(huán)的臨床干預(yù)NeuroFlo導(dǎo)管治療急性缺血性卒中，臨床療效與常規(guī)藥物目 錄手術(shù)干預(yù)側(cè)支循環(huán)仍存在爭(zhēng)議1間接干預(yù)措施處在探索階段2藥物干預(yù)側(cè)支循環(huán)可望有所作為312側(cè)支循環(huán)的臨床干預(yù)

8、目 錄手術(shù)干預(yù)側(cè)支循環(huán)仍存在爭(zhēng)議1間接干預(yù)措施處在探索階段他汀類(lèi)藥物預(yù)防卒中主要基于其多效性他汀類(lèi)藥物預(yù)防卒中的機(jī)制除降脂之外，還包括：改善內(nèi)皮功能、抗氧化作用、抗炎、抑制細(xì)胞增殖/穩(wěn)定斑塊、抑制血栓形成、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)等他汀類(lèi)藥物預(yù)防卒中的潛在機(jī)制降低膽固醇改善內(nèi)皮功能降低血液流變學(xué)壓力降低血小板聚集降低血栓和促進(jìn)纖溶狀態(tài)穩(wěn)定斑塊，作用于：巨噬細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞免疫應(yīng)答脂質(zhì)核氧化LDL他汀缺血性卒中Int J Cardiol, 2002, 86:5-18.13側(cè)支循環(huán)的臨床干預(yù)他汀類(lèi)藥物預(yù)防卒中主要基于其多效性他汀類(lèi)藥物預(yù)防卒中的機(jī)制除辛伐他汀+氧化脂質(zhì)孵育內(nèi)皮細(xì)胞他汀類(lèi)藥物上調(diào)eNOS表達(dá)，

9、改善內(nèi)皮功能ecNOS表達(dá)變化(%)氧化脂質(zhì)孵育內(nèi)皮細(xì)胞Circulation. 1998;97:1129-1135體外研究顯示，他汀顯著上調(diào)人隱靜脈內(nèi)皮細(xì)胞eNOS#表達(dá)，提示他汀治療可通過(guò)增加eNOS活性對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化產(chǎn)生有益作用*P0.05 vs 基線(xiàn) # eNOS：內(nèi)皮型一氧化氮合成酶14側(cè)支循環(huán)的臨床干預(yù)辛伐他汀+氧化脂質(zhì)孵育內(nèi)皮細(xì)胞他汀類(lèi)藥物上調(diào)eNOS表達(dá)，改他汀類(lèi)藥物預(yù)防性治療與良好側(cè)支循環(huán)顯著相關(guān)，減少梗死容積、改善臨床預(yù)后多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)病前已常規(guī)使用他汀類(lèi)藥物是良好側(cè)支循環(huán)建立的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素Eur Neurol 2012;68:171176模型A：包括發(fā)病前用藥，人

10、口統(tǒng)計(jì)和基線(xiàn)特征，以及臨床參數(shù)模型變量進(jìn)入梗死容積(ml)95%CIP值A(chǔ)發(fā)病前服用他汀-163.2310.0 16.40.032A+總膽固醇發(fā)病前服用他汀-181.5331.6 31.40.021A+總膽固醇+軟腦膜側(cè)支循環(huán)良好軟腦膜側(cè)支循環(huán)-265.0416.7 113.40.00515側(cè)支循環(huán)的臨床干預(yù)他汀類(lèi)藥物預(yù)防性治療與良好側(cè)支循環(huán)顯著相關(guān)，減少梗死容積、 改善側(cè)支循環(huán)的新藥尤瑞克林激肽受體腦梗死發(fā)生后，缺血區(qū)域的激肽受體表達(dá)上調(diào)，可達(dá)正常組織的3-4倍。激肽原磷脂酰肌醇二磷酸肌醇三磷酸磷脂酶C磷脂酶A2磷脂類(lèi)花生四烯酸前列環(huán)素內(nèi)過(guò)氧化物酶前列環(huán)素血管內(nèi)皮細(xì)胞eNOS激 肽激肽原酶靶

11、向性開(kāi)啟缺血區(qū)側(cè)支血管促進(jìn)缺血區(qū)血管新生增加腦缺血區(qū)血流灌注16側(cè)支循環(huán)的臨床干預(yù) 改善側(cè)支中華神經(jīng)科雜志，2010，43(10)：732-736. MCAO前MCAO后給藥后30min給藥后24h尤瑞克林組生理鹽水組黑色箭頭所示為管徑100um左右的軟腦膜動(dòng)脈尤瑞克林給藥劑量由大鼠換算為人的對(duì)應(yīng)劑量為0.16 PNAU，與凱力康臨床使用劑量0.15 PNAU相近尤瑞克林增加腦缺血區(qū)軟腦膜血流灌注MCAO：大腦中動(dòng)脈閉塞缺血側(cè)皮質(zhì)區(qū)m：缺血后30分，h：缺血后24小時(shí)a：與生理鹽水組比較，P0.01；b：與缺血后30分比較，P0.01尤瑞克林高劑量組生理鹽水組缺血側(cè)MCA責(zé)任區(qū)mmhha a

12、a,b a,b 缺血區(qū)域血流增加比例尤瑞克林組生理鹽水組17側(cè)支循環(huán)的臨床干預(yù)中華神經(jīng)科雜志，2010，43(10)：732-736. M*:與治療組比較, P0.05; #：與假手術(shù)組比較,P0.05尤瑞克林促進(jìn)血管新生，增加梗死灶周的微血管密度 * #* #* #* #*腦梗死灶周微血管密度Brian Research, 2008, 1206: 89-97.尤瑞克林組對(duì)照組假手術(shù)組尤瑞克林組溶劑對(duì)照組假手術(shù)組給藥七天后bar= 200m18側(cè)支循環(huán)的臨床干預(yù)*:與治療組比較, P0.05; #：與假手術(shù)組比較,P中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志單中心、前瞻性、非隨機(jī)對(duì)照、開(kāi)放研究，共64例急性腦梗死患

13、者患者對(duì)照組給予采用標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，試驗(yàn)組加用尤瑞克林，療程均為7天主要結(jié)果：首次尤瑞克林治療后即刻出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)改善34.4%，責(zé)任血管血流改善21.9%，未發(fā)現(xiàn)血流速度減慢者。治療7天后，兩組的側(cè)支循環(huán)代償和責(zé)任血流速度改善情況無(wú)差異，但尤瑞克林組治療有效率優(yōu)于對(duì)照組結(jié)論：尤瑞克林治療后能立即增加部分急性腦梗死患者的早期側(cè)支循環(huán)代償并不導(dǎo)致盜血現(xiàn)象，可能是導(dǎo)致其早期神經(jīng)功能恢復(fù)更好的機(jī)制尤瑞克林促進(jìn)腦梗患者側(cè)支循環(huán)的初步臨床探索中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2011年01期19側(cè)支循環(huán)的臨床干預(yù)中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志單中心、前瞻性、非隨機(jī)對(duì)照、開(kāi)放研究，共尤瑞克林對(duì)急性腦梗死患者缺血中心區(qū)和半暗帶區(qū)血

14、流灌注的影響單中心，隨機(jī)對(duì)照研究，納入60例發(fā)病6-24小時(shí)急性腦梗死患者對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療方案，藥物組加用尤瑞克林，治療14天方法：CT灌注成像觀察缺血中心區(qū)和半暗帶區(qū)在治療前后腦血流灌注的變化主要結(jié)果：藥物組梗死中心及半暗帶區(qū)域治療后腦灌注成像rCBF均較治療前及對(duì)照組升高；腦梗死半暗帶區(qū)域治療后腦灌注成像rCBV較治療前及對(duì)照組明顯升高；藥物組患者神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組浙江醫(yī)學(xué)，2012年34卷11期20側(cè)支循環(huán)的臨床干預(yù)尤瑞克林對(duì)急性腦梗死患者缺血中心區(qū)和半暗帶區(qū)血流灌注的影響*與同組比較，P0.05，與對(duì)照組比較，P0.05尤瑞克林增加急性腦梗死患者缺血中心血流灌注rCBFrCBVrTTP腦灌注成像值浙江醫(yī)學(xué)，2012年