機(jī)械通氣的物理治療課件

1、機(jī)械通氣 物理治療機(jī)械通氣 VAP的發(fā)病情況 氣管插管患者VAP發(fā)病率6%-50% VAP病人住ICU的時(shí)間平均延長(zhǎng)4.3天 死亡危險(xiǎn)增加5.8%(范圍0%-50%) 住院費(fèi)用額外增加VAP的發(fā)病情況 氣管插管患者VAP發(fā)病率6%-50%預(yù)防VAP的主要措施減少口咽部細(xì)菌定植、移位防止感染性分泌物誤吸藥物治療切斷外源性感染途徑下呼吸道分泌物的清除預(yù)防VAP的主要措施減少口咽部細(xì)菌定植、移位物理治療 氣道濕化 聲門下吸引 胸部叩拍、振動(dòng) 體位引流 呼吸鍛煉（腹式呼吸、縮唇呼吸） 有效咳嗽物理治療 氣道濕化物理治療 防止氣道分泌物潴留，促進(jìn)分泌物清除 改善肺的通氣/血流分布，提高患者呼 吸效能 通

2、過(guò)功能鍛煉，改善心肺功能儲(chǔ)備 但其效果與肺部物理治療的方法和質(zhì)量有 很大關(guān)系物理治療 防止氣道分泌物潴留，促進(jìn)分泌物清除氣道濕化正常的上呼吸道粘膜有加溫、加濕、濾過(guò)和清除呼吸道內(nèi)異物的功能呼吸道只有保持濕潤(rùn)，維持分泌物的適當(dāng)黏度，才能保持呼吸道粘液-纖毛系統(tǒng)的正常生理功能氣道濕化正常的上呼吸道粘膜有加溫、加濕、濾過(guò)和清除呼吸道內(nèi)異氣道濕化人工氣道建立后，呼吸道加溫加濕功能喪失，致:黏膜纖毛擺動(dòng)受損，黏液移動(dòng)受限氣管支氣管黏膜上皮發(fā)生炎癥性改變甚至壞死黏稠分泌物潴留，形成痰痂，嚴(yán)重者可發(fā)生氣管梗阻細(xì)菌易浸潤(rùn)氣管黏膜,導(dǎo)致肺部感染黏稠分泌物阻塞小氣道，易發(fā)生肺不張氣道濕化人工氣道建立后，呼吸道加溫

3、加濕功能喪失，致:指南推薦意見5：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施氣道濕化(推薦級(jí)別: C級(jí))指南推薦意見5：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施氣道濕化(推薦級(jí)別: C級(jí))氣道濕化氣體的加溫和濕化可改善呼吸功能，防治各種并發(fā)癥但如若吸入氣的濕度或溫度過(guò)高，也會(huì)對(duì)機(jī)體造成不利影響臨床工作中應(yīng)遵循正確的濕化方法氣道濕化氣體的加溫和濕化可改善呼吸功能，防治各種并發(fā)癥氣道濕化的方法主動(dòng)濕化 在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱型濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫、加濕被動(dòng)濕化 應(yīng)用人工鼻(熱濕交換器型)吸收患者呼出氣體的熱量和水分,進(jìn)行吸入氣體的加溫、加濕氣道濕化的方法主動(dòng)濕化常用氣道濕化方法蒸汽加溫濕化：是使用呼吸機(jī)的最佳氣道濕化方法霧化吸入加濕：不同藥物

4、，如化痰劑，支氣管擴(kuò)張劑等，以稀釋痰液利于排痰，從而達(dá)到防治肺部感染的作用人工鼻的應(yīng)用：人工鼻對(duì)細(xì)菌有一定的過(guò)濾作用，長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者不能單獨(dú)依靠人工鼻濕化氣道內(nèi)滴注加濕：用微量泵控制，以每小時(shí)515ml滴入濕化液，適用于氣管切開或脫機(jī)時(shí)噴霧器加濕：少用常用氣道濕化方法蒸汽加溫濕化：是使用呼吸機(jī)的最佳氣道濕化方法蒸汽加濕、加溫蒸汽加濕、加溫霧化加濕及給藥在呼吸機(jī)回路中連接一霧化器，以壓縮空氣為動(dòng)力，利用射流原理，將水滴撞擊成微小顆粒，并輸入氣道，同樣能產(chǎn)生較強(qiáng)濕化作用。可在濕化液里加一些諸如解痙、化痰等藥物，其優(yōu)點(diǎn)是藥物直接進(jìn)入氣道，藥效快，劑量小，副作用小。 霧化加濕及給藥在呼吸機(jī)回路中連接

5、一霧化器，以壓縮空氣為動(dòng)力，適于霧化吸入的藥物化痰藥：沐舒坦 15mg/2ml 粘液溶解劑抗炎藥:（糖皮質(zhì)激素）：普米克令舒（布地奈德）霧化懸液 1mg/2ml，抗炎作用,適用于重癥哮喘、AECOPD支氣管擴(kuò)張劑： 2-激動(dòng)劑：萬(wàn)托林（沙丁胺醇）0.05% 20ml 博利康尼（特布他林）霧化溶液 5mg/支 擴(kuò)張支氣管,緩解哮喘急性發(fā)作 抗膽堿藥：愛全樂(lè)（異丙托溴胺）水溶液 0.5mg/2ml/支 擴(kuò)張支氣管,降低迷走神經(jīng)興奮性復(fù)合制劑：抗膽堿藥2-激動(dòng)劑 可必特（異丙托溴胺沙丁胺醇）水溶液 2ml/支適于霧化吸入的藥物化痰藥：沐舒坦 15mg/2ml 粘液溶解不適于霧化吸入的藥物茶堿：對(duì)氣道

6、刺激, 禁忌應(yīng)用；a-糜蛋白酶：誘導(dǎo)支氣管上皮鱗狀化生；抗生素：吸入在氣道局部抗菌作用不確切；地塞米松：只有吸入激素有氣道抗炎作用。不適于霧化吸入的藥物茶堿：對(duì)氣道刺激, 禁忌應(yīng)用；人工氣道內(nèi)直接滴注在機(jī)械通氣過(guò)程中，單純使用蒸汽加濕往往達(dá)不到滿意的氣道濕化效果，尤其對(duì)痰液粘稠患者，易發(fā)生氣管內(nèi)導(dǎo)管被痰痂堵塞現(xiàn)象脫機(jī)時(shí)人工氣道內(nèi)直接滴注在機(jī)械通氣過(guò)程中，單純使用蒸汽加濕往往達(dá)不人工鼻溫濕交換過(guò)濾器（HME）的應(yīng)用將HME安裝在氣管插管與呼吸機(jī)管道相接處，是一種較理想的恒溫、恒濕、細(xì)菌過(guò)濾器作用機(jī)制：呼氣時(shí)它能吸附呼出氣中的部分熱量和水分，吸氣時(shí)又能將所吸附的熱量和水分用于加溫濕化吸入氣重新吸入

7、人工鼻溫濕交換過(guò)濾器（HME）的應(yīng)用人 工 鼻人 氣道濕化方法的特點(diǎn)人工鼻堵塞呼吸機(jī)管路的發(fā)生率低，并可保持遠(yuǎn)端呼吸機(jī)管路的清潔但增加氣道阻力，死腔容積及吸氣做功，故不推薦在慢性呼吸衰竭(呼衰)尤其在撤機(jī)困難的患者中使用人工鼻與加熱型濕化器比較，在VAP的發(fā)生率上并無(wú)明顯差異氣道濕化方法的特點(diǎn)人工鼻堵塞呼吸機(jī)管路的發(fā)生率低，并可保持遠(yuǎn) 濕化液的選擇臨床上最常用的濕化液是蒸餾水和生理鹽水蒸餾水通過(guò)濕化吸入，為氣管黏膜補(bǔ)充水分，保持黏膜-纖毛系統(tǒng)的正常功能，主要用于氣道分泌物黏稠，氣道失水多及高熱、脫水患者但若用量過(guò)大，可造成氣管黏膜細(xì)胞水腫，增加氣道阻力 濕化液的選擇臨床上最常用的濕化液是蒸餾水

8、和生理鹽水濕化液的選擇生理鹽水系等滲液體，對(duì)氣道刺激較小，主要用于維持氣道黏膜-纖毛正常功能但失水后發(fā)生濃縮，對(duì)氣道的刺激性增強(qiáng)0.45%鹽水吸入氣道后經(jīng)過(guò)濃縮而接近生理鹽水，對(duì)氣道無(wú)刺激作用濕化液的選擇生理鹽水系等滲液體，對(duì)氣道刺激較小，主要用于維持濕化液的選擇而1.25%碳酸氫鈉溶液具有皂化功能，可使痰痂軟化，痰液稀薄，濕化效果優(yōu)于生理鹽水5%氯化鈉溶液系高滲液體，對(duì)氣道的刺激性較大，可從黏膜細(xì)胞內(nèi)吸收水分，從而稀釋痰液，并使之易于咳出，主要用于排痰氨溴索以及中藥等和鹽水進(jìn)行氣道濕化，使痰液稀薄便于清除濕化液的選擇而1.25%碳酸氫鈉溶液具有皂化功能，可使痰痂軟濕化液的選擇國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院用慶

9、大霉素等抗菌藥物局部應(yīng)用發(fā)揮抗炎作用，對(duì)此存在一些爭(zhēng)議研究認(rèn)為局部預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使細(xì)菌的耐藥率達(dá)80%以上，且增加G+細(xì)菌在醫(yī)院感染中的感染率濕化液的選擇國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院用慶大霉素等抗菌藥物局部應(yīng)用發(fā)揮抗炎濕化效果的判斷濕化滿意: 分泌物稀薄,能順利通過(guò)吸引管, 導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂, 有少量痰液滯留,易被水沖洗干凈, 患者安靜,呼吸道通暢 聽診氣管內(nèi)無(wú)干鳴音或大量痰鳴音濕化效果的判斷濕化滿意:濕化效果的判斷濕化不足: 分泌物粘稠，或有結(jié)痂咳出 吸引困難 吸痰后導(dǎo)管內(nèi)壁留大量痰液，且不易被水沖洗 患者可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重 聽診氣道有干羅音濕化效果的判斷濕化不足:濕化效果的判斷濕化過(guò)度: 分泌

10、物過(guò)分稀薄,如米湯樣或泡沫樣 咳嗽頻繁,需要不斷吸引 吸痰后吸引管內(nèi)無(wú)痰液滯留 聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多 患者煩躁不安，發(fā)紺加重，人機(jī)對(duì)抗?jié)窕Ч呐袛酀窕^(guò)度:研究發(fā)現(xiàn) 隨機(jī)分組作常規(guī)吸痰與常規(guī)吸痰加聲門下吸引對(duì)照，結(jié)果加聲門下吸引組醫(yī)源性肺炎的發(fā)生率降低一半。 研究發(fā)現(xiàn) 隨機(jī)分組作常規(guī)吸痰與常規(guī)吸痰加聲聲門下分泌物的引流氣管插管患者的聲門下與氣管導(dǎo)管氣囊之間的間隙常有嚴(yán)重污染的積液存VAP的主要病原菌肺部感染不易治愈，反復(fù)發(fā)生聲門下分泌物的引流氣管插管患者的聲門下與氣管導(dǎo)管氣囊之間的間聲門下分泌物的引流 聲門下滯留物引流(SSD) 又稱氣囊上滯留物引流： 是指應(yīng)用附帶于氣管導(dǎo)管壁內(nèi)的引流管

11、路對(duì)氣囊上滯留物進(jìn)行持續(xù)或間斷負(fù)壓引流的一項(xiàng)操作技術(shù)聲門下分泌物的引流 聲門下滯留物引流(SSD)機(jī)械通氣的物理治療課件聲門下分泌物的引流應(yīng)用聲門下可吸引氣管導(dǎo)管定時(shí)或持續(xù)吸引該分泌物，可降低由原發(fā)內(nèi)源性菌群（革蘭陽(yáng)性球菌、流感嗜血桿菌等）引起的VAP發(fā)生率，但對(duì)繼發(fā)內(nèi)源性菌群（腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等）引起的VAP發(fā)病預(yù)防效果較差。聲門下分泌物的引流應(yīng)用聲門下可吸引氣管導(dǎo)管定時(shí)或持續(xù)吸引該分指南推薦意見4：有條件的情況下，建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引（推薦級(jí)別B級(jí)）指南推薦意見4：有條件的情況下，建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)操作技術(shù)負(fù)壓強(qiáng)度: 負(fù)壓過(guò)大，容易導(dǎo)致氣道黏膜損傷 負(fù)

12、壓過(guò)小，滯留物較難吸出，尤黏稠時(shí) 目前負(fù)壓強(qiáng)度尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 從-20-150mmHg(1mmHg=0.133kPa)不等 對(duì)于注射器抽吸方式，負(fù)壓強(qiáng)度亦無(wú)法估計(jì) 對(duì)于不同負(fù)壓水平的效果及安全性評(píng)價(jià)，尚 無(wú)對(duì)比研究操作技術(shù)負(fù)壓強(qiáng)度:操作技術(shù)負(fù)壓應(yīng)用方式: 可分為持續(xù)聲門下滯留物引流(CASS) 和間斷聲門下滯留物引流(IASS) CASS和IASS都能顯著降低VAP發(fā)生率，延遲 VAP的發(fā)生，臨床效果相似 CASS較IASS更可能引起氣道壁的損傷，尤其 是負(fù)壓較大時(shí)，近期研究大多采用IASS操作技術(shù)負(fù)壓應(yīng)用方式:操作技術(shù)氣囊壓力: 充足的氣囊壓力是有效實(shí)施SSD的前提和保證 氣囊壓力不足，氣囊上

13、滯留物易從氣囊周圍 下移，進(jìn)入下呼吸道，增加VAP發(fā)生 氣囊壓力過(guò)大，超過(guò)氣道黏膜灌注壓時(shí)，易 壓迫黏膜毛細(xì)血管及淋巴管，導(dǎo)致缺血 缺氧性損傷 目前推薦氣囊壓力應(yīng)保持在2530cmH2O 之間，定期檢測(cè)，以保持恒定操作技術(shù)氣囊壓力:操作技術(shù)患者體位: 滯留物引流管路開口于氣囊上方、氣管 導(dǎo)管弧行背側(cè) 若患者取半臥位，滯留物好積聚在引 流管路開口處，引流較為徹底 45半臥位能顯著降低VAP發(fā)生率操作技術(shù)患者體位:操作技術(shù)氣囊上腔隙沖洗: 引流管徑較小，阻力較大，滯留物稍變黏 稠就容易堵塞管路，導(dǎo)致引流不暢 氣囊上腔隙沖洗通過(guò)引流管路將沖洗液定 時(shí)定量注入氣囊上腔隙，稀釋滯留物 SSD與其配合使用能更順暢的將滯留物吸出操作技術(shù)氣囊上腔隙沖洗:操作技術(shù)氣囊上腔隙沖洗: 無(wú)論SSD是否與其配合使用，對(duì)VAP發(fā)生率的降低沒有顯著性差異；且滯留物稀釋后容易下移進(jìn)入下呼吸道，