神經(jīng)系統(tǒng)查體醫(yī)學(xué)知識(shí)課件

1、臨 床 場(chǎng) 景當(dāng)你面對(duì)一位在街上突然暈倒的病人他是心臟病發(fā)作還是腦卒中？當(dāng)你面對(duì)一位感到下肢麻木無(wú)力的病人他是脊髓疾病還是骨關(guān)節(jié)疾??？當(dāng)你面對(duì)一位突發(fā)惡心、嘔吐的病人是應(yīng)該去看消化科？還是應(yīng)該做腦CT ? 還是應(yīng)該立即脫水降顱壓處理？臨 床 場(chǎng) 景當(dāng)你面對(duì)一位在街上突然暈倒的病人本堂課的目的講述神經(jīng)系統(tǒng)檢查每一步應(yīng)該怎么操作。每一項(xiàng)檢查的臨床意義。本堂課的目的講述神經(jīng)系統(tǒng)檢查每一步應(yīng)該怎么操作。需要的器具叩診錘檢眼鏡棉簽128 Hz 音叉筆式電筒大頭針 等等需要的器具叩診錘128 Hz 音叉神經(jīng)系統(tǒng)檢查的內(nèi)容 意識(shí)狀態(tài) 顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 感覺(jué)系統(tǒng)檢查 反射檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查的內(nèi)容 意識(shí)狀態(tài) 一

2、. 意識(shí)狀態(tài)檢查 清醒度和注意力定向力記憶力 語(yǔ)言功能 計(jì)算力一. 意識(shí)狀態(tài)檢查 清醒度和注意力1. 清醒度和注意力清醒度：對(duì)刺激的反應(yīng)能力 注意力: 正數(shù)6位數(shù) 倒數(shù)4位數(shù) (538792)1. 清醒度和注意力清醒度：對(duì)刺激的反應(yīng)能力 2. 定向力時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力 紀(jì)錄方法:人物: “他是醫(yī)生” 地點(diǎn): “在醫(yī)院”但不知道在那家醫(yī)院時(shí)間: “2004年” 但不知幾月幾日 2. 定向力時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力 3. 記憶力 近記憶: 首先告訴患者3個(gè)東西，請(qǐng)其記住，35分鐘后讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊）遠(yuǎn)記憶: 詢問(wèn)他個(gè)人重大生活事件的發(fā)生時(shí)間 (如結(jié)婚時(shí)間、大兒子出生日期)3. 記憶力

3、 近記憶: 遠(yuǎn)記憶: 4. 語(yǔ)言功能自發(fā)性語(yǔ)言: 注意患者語(yǔ)言的流利性、用詞準(zhǔn)確 性、語(yǔ)句的長(zhǎng)短、速度和豐富程度。理 解 力: 患者是否能理解簡(jiǎn)單的問(wèn)題和命令？命名能力: 讓患者叫出常見物體的名字復(fù)述能力: 患者能否重復(fù)醫(yī)生說(shuō)的簡(jiǎn)單詞句4. 語(yǔ)言功能自發(fā)性語(yǔ)言: 注意患者語(yǔ)言的流利性、用詞準(zhǔn)確Brocas 失語(yǔ) (運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)） 不能表達(dá)，可以理解Wernickes 失語(yǔ) (感覺(jué)性失語(yǔ)) 可以表達(dá)，不能理解混合性失語(yǔ) 不能表達(dá)，不能理解失語(yǔ)癥類型Brocas 失語(yǔ) (運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)）失語(yǔ)癥類型Eg：100-7=? 93-7=? 86-7=? 5. 計(jì)算力Eg：100-7=?5. 計(jì)算力二. 顱 神

4、經(jīng)二. 顱 神 經(jīng)I 嗅神經(jīng)讓患者用每一個(gè)鼻孔聞不同氣味并辨別. 禁用刺激性氣味，因?yàn)樗赡艽碳け强變?nèi)三叉神經(jīng)痛覺(jué)纖維 除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng)I 嗅神經(jīng)讓患者用每一個(gè)鼻孔聞不同氣味并辨別. II 視神經(jīng) 視力 視野 眼底檢查II 視神經(jīng)III 動(dòng)眼神經(jīng)觀察是否有上瞼下垂 眼球各向運(yùn)動(dòng)瞳孔光反射 (直接、間接光反射)瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射 III 動(dòng)眼神經(jīng)IV 滑車神經(jīng)檢查眼外肌活(向內(nèi)下運(yùn)動(dòng) )VI 外展神經(jīng)檢查眼外肌活動(dòng)(向外運(yùn)動(dòng))IV 滑車神經(jīng)V 三叉神經(jīng) 檢查顳肌和咀嚼肌力量 檢查三個(gè)分支區(qū)域的痛覺(jué) 檢查角膜 反射V 三叉神經(jīng)VII 面神經(jīng)面神經(jīng)主要支配面部表情肌

5、和分管舌前2/3味覺(jué)。面神經(jīng)核的上部受兩側(cè)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)的支配，由它發(fā)出的運(yùn)動(dòng)纖維支配顏面上半部的肌肉；面神經(jīng)核的下部只受對(duì)側(cè)大腦皮層的支配，由它發(fā)出的運(yùn)動(dòng)纖維支配顏面下半部肌肉 VII 面神經(jīng)面神經(jīng)主要支配面部表情肌和分管舌前2/3VII 面神經(jīng) 檢查法觀察是否存在口角歪斜 叫病人做下列動(dòng)作:皺眉、皺額 抵抗阻力閉眼 鼓腮 示齒VII 面神經(jīng) 檢查法皺眉、皺額 臨床意義面神經(jīng)麻痹有兩種，病變?cè)诿嫔窠?jīng)核以上者稱中樞型，病變?cè)诤思耙韵抡叻Q周圍型。 臨床意義1.中樞型核上組織(包括皮層、皮層腦干纖維、內(nèi)囊或腦橋等)受損害時(shí)，臨床表現(xiàn)為病變的對(duì)側(cè)顏面下部肌肉麻痹，如鼻唇溝變淺，露齒時(shí)口角下垂、不能吹

6、口哨和鼓腮等表現(xiàn)。常見于腦血管病變、腫瘤和炎癥等。2.周圍型 面神經(jīng)核或核以下面神經(jīng)受損時(shí)則引起一側(cè)面肌麻痹。病變的同側(cè)除有中樞型的下面部臨床表現(xiàn)外，并有上面部的眼裂增大，不能皺額、皺眉、閉眼等臨床表現(xiàn)?？捎捎谑芎浯碳?、耳部或腦膜感染、聽神經(jīng)纖維瘤等引起。 閉眼動(dòng)作是關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)之一1.中樞型核上組織(包括皮層、皮層腦干纖維、內(nèi)囊或腦橋等)VIII 聽神經(jīng)聽力檢查 Weber 試驗(yàn) Rinne 試驗(yàn)VIII 聽神經(jīng)IX 舌咽神經(jīng) X 迷走神經(jīng)患者聲音是否有鼻音或聲音嘶??？讓患者作吞咽動(dòng)作讓患者發(fā)“啊”的音，并觀察軟顎上抬度。 測(cè)咽反射 IX 舌咽神經(jīng) X 迷走神經(jīng)XI 副神經(jīng)抵抗阻力聳肩抵抗

7、阻力轉(zhuǎn)頭XI 副神經(jīng)XII 舌下神經(jīng) 觀察患者是否有構(gòu)音障礙 讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜XII 舌下神經(jīng)三. 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查觀察不自主運(yùn)動(dòng) 患者的姿勢(shì)是否有肌肉萎縮 步態(tài)三. 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查觀察2. 肌張力囑患者放松 伸、屈患者的腕、肘、肩關(guān)節(jié) 伸、屈患者的膝、踝關(guān)節(jié). 正常被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，一直存在適當(dāng)?shù)淖枇?，為正常肌張力?. 肌張力觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。肌張力增高 類型 病灶定位折刀樣 - 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(錐體束系統(tǒng))鉛管樣 - 基 底 節(jié)(錐體外系統(tǒng))肌張力增高 肌 力 肢體自主運(yùn)動(dòng)的力量囑患者抵抗阻

8、力活動(dòng)肌肉，檢查肌力。 檢查時(shí)需雙側(cè)對(duì)比。 肌力分級(jí)從05級(jí)。 肌 力 肢體自主運(yùn)動(dòng)的力量肌 力 分 級(jí)分 級(jí)描 述0/5無(wú)肌纖維活動(dòng)1/5有肌肉活動(dòng)，無(wú)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)2/5有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)， 但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但較正常差5/5正常肌力肌 力 分 級(jí)分 級(jí)描 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的鑒別表現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元肌無(wú)力是是肌萎縮否是肌束震顫否是腱反射亢進(jìn)減弱肌張力增高下降癱瘓痙攣性馳緩性上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的鑒別表現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)中樞性癱瘓的類型單癱偏癱交叉癱截癱大腦皮層病變大腦內(nèi)囊病變腦干病變脊髓病變中樞性癱瘓的類型單癱偏癱交叉癱

9、截癱大腦皮層病變大腦內(nèi)囊病變腦4. 共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 快速輪替運(yùn)動(dòng) 指鼻試驗(yàn) 跟膝脛試驗(yàn)4. 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)昂伯氏征昂伯氏征共濟(jì)失調(diào)類型 定位肢體共濟(jì)失調(diào) 小腦半球及其(指鼻試驗(yàn)、輪替運(yùn)動(dòng)) 聯(lián)系通路軀干共濟(jì)失調(diào) 小腦蚓部及其(昂伯氏征) 聯(lián)系通路共濟(jì)失調(diào)類型 定位四. 感覺(jué)系統(tǒng)檢查檢查原則每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法 檢查過(guò)程中始終要求患者閉上眼睛 左右對(duì)比肢體近端和遠(yuǎn)端對(duì)比 檢查感覺(jué)障礙時(shí)，盡量勾勒出感覺(jué)障礙范圍四. 感覺(jué)系統(tǒng)檢查檢查原則1. 淺感覺(jué) 痛覺(jué) 溫度覺(jué) 輕觸覺(jué) 1. 淺感覺(jué)2. 位置覺(jué) 握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動(dòng). 分別演示上、下的位置 囑病人閉眼，再次上下活動(dòng)其大腳趾，讓其判

10、斷上或下。2. 位置覺(jué)3. 振動(dòng)覺(jué) 將振動(dòng)的音叉頭放在病人中指或大腳趾的關(guān)節(jié)處。讓病人判斷是否有振動(dòng)感。 3. 振動(dòng)覺(jué) 如果出現(xiàn)感覺(jué)突然變化的 感覺(jué)平面時(shí)特別注意,因?yàn)檫@往往提示脊髓的損害，可能需要緊急處理。 如果出現(xiàn)感覺(jué)突然變化的 感覺(jué)平面時(shí)特別注意,因?yàn)檫@往往提感覺(jué)平面感覺(jué)平面 五、神經(jīng)反射檢查 反射是最基本的神經(jīng)活動(dòng)。反射弧包括：感受器傳入神經(jīng)元連絡(luò)神經(jīng)元傳出神經(jīng)元效應(yīng)器 反射弧是通過(guò)固定的脊髓節(jié)段及周圍神經(jīng)，對(duì)定位診斷有重要意義。五、神經(jīng)反射檢查 反射是最基本的神經(jīng)活動(dòng)。反射弧包括：五. 神經(jīng)反射檢查檢查原則檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強(qiáng)度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力

11、量要適中。 病人緊張影響腱反射的檢查時(shí)可以囑其同時(shí)用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。 紀(jì)錄時(shí)用04個(gè) + 描述反射強(qiáng)度。五. 神經(jīng)反射檢查檢查原則腱反射敲擊手法腱反射敲擊手法1. 深反射腱反射分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)描述0消失1+ or +反射減弱2+ or +正常3+ or +反射增強(qiáng)，無(wú)陣攣4+ or +反射增強(qiáng)，有陣攣1. 深反射腱反射分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)描述0消失1+ or +反射深反射的定位反射涉及的神經(jīng)根肱二頭肌頸56橈骨膜頸56肱三頭肌 頸78膝反射腰24踝反射骶12深反射的定位反射涉及的神經(jīng)根肱二頭肌頸56橈骨膜頸56肱深 反 射深 反 射肱二頭肌反射:肘部半曲，拇指或中指置于肱

12、二頭肌肌腱上，叩診錘叩擊手指，肌肉收縮，前臂屈曲。肱二頭肌反射:肘部半曲，拇指或中指置于肱二頭肌肌腱上，叩診錘肱三頭肌反射：肘部半曲，左手拖住肘關(guān)節(jié)，右手叩擊肱三頭肌肌腱，表現(xiàn)為肌肉收縮，前臂伸展。肱三頭肌反射：肘部半曲，左手拖住肘關(guān)節(jié)，右手叩擊肱三頭肌肌腱橈 反 射：叩擊橈側(cè)莖突，反射活動(dòng)為肱饒肌收縮，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前，有時(shí)伴有手指屈曲動(dòng)作。橈 反 射：叩擊橈側(cè)莖突，反射活動(dòng)為肱饒肌收縮，肘關(guān)節(jié)屈曲，膝 反 射膝 反 射跟腱反射跟腱反射跖反射 用棉簽從后向前輕劃足底外側(cè)緣注意大腳趾的運(yùn)動(dòng)，正常向足底屈曲異常時(shí)大腳趾背屈，伴其他四指的散開（ 巴彬斯基征 Babinski sign)跖反射

13、深反射減弱或消失周圍性癱瘓肌肉疾?。ㄈ缰芷谛月楸浴⒅匕Y肌無(wú)力）神經(jīng)性休克深昏迷、深睡、深麻醉、大量鎮(zhèn)靜藥某些健康人 深反射減弱或消失周圍性癱瘓 深反射增強(qiáng)錐體束損害（常伴反射區(qū)擴(kuò)大）某些神經(jīng)肌肉興奮性增高的疾病 （神經(jīng)癥、甲亢、手足搐搦癥、破傷風(fēng)等） 深反射增強(qiáng)錐體束損害（常伴反射區(qū)擴(kuò) 角膜反射 （腦橋） 腹壁反射 （上：胸 7-8） （中：胸 9-10） （下：胸 11-12） 提睪反射 （腰 1-2）2.淺反射(皮膚、粘膜反射） 角膜反射 （腦橋）2.淺反射(腹 壁 反 射腹 壁 反 射 淺 反 射減弱或消失中樞性或周圍性癱瘓昏迷、麻醉、深睡一歲以內(nèi)嬰兒 淺 反 射減弱或消失中樞性或周圍性癱瘓病理反射檢查方法病理反射檢查方法霍夫曼征 (Hoffmanns sign) 握住病人的中指，向下彈擊中指指甲，如果出現(xiàn)其余四指的屈曲，大拇指的內(nèi)收，即為陽(yáng)性。霍夫曼征 (Hoffmanns sign)病理反射陽(yáng)性臨 床 意 義錐體束受損的重要體征（錐體束征）昏迷、深睡、用大量鎮(zhèn)靜藥后.一歲以下嬰兒（正常的原始保護(hù)反射）病理反射陽(yáng)性臨 床 意 義錐體束受損的重要體征（錐體4. 腦膜刺激征(腦膜、神經(jīng)根受激惹)頸項(xiàng)強(qiáng)直Kernig SignBrudzinski