泌尿系膿毒癥的診斷與治療參考課件

1、泌尿系膿毒癥的診斷與治療上海市第一人民醫(yī)院急診危重病科錢永兵 1 泌尿系膿毒癥的診斷與治療上海市第一人民醫(yī)院急診危重病科 病例介紹女，87歲，2015-10-3因“右股骨粗隆間骨折”急診入骨科，肝腎功能（-），擬限期行右股骨內(nèi)固定手術，無糖尿病史10-9日上午，突發(fā)寒顫、高熱39，意識模糊，RR 30bpm，HR 145bpm，Af律，BP 90/50mmHg，Lac 7mmol/L, 肺部聽診（-），導尿為“膿尿”，ICU會診 2初始診斷及處理？ 病例介紹女，87歲，2015-10-3因“右股骨粗隆間骨折”輔助檢查 3 輔助檢查 3 膿毒癥流行病學 4Lancet Infect Dis 20

2、12;12: 91924 膿毒癥流行病學 4LancSubjects of UrosepsisCountryPopulationUrosepsisUKPCNLAntibiotic:13.5%No antibiltic: 33%IndiaPCNLAntibiotic: 19%No antibiltic: 49%TaiwanCommunity UTIESBL: 41.7%Not ESBL:4.4%TaiwanESBL urosepsisCommunity: 0Health-care: 19.5%Hospital: 14.4%KoreaComplicated pyelonehritisCommuni

3、ty: 19.2%Hospital: 46%IsraelWomen,Complicated pyelonephritis13.3% 5Nicolle, Crit Care Clin 29 (2013) 699715 Subjects of UrosepsisCountryPo尿源性膿毒血癥危險因素患者狀況：糖尿病、低齡、女性和截癱尿路解剖異常：神經(jīng)源性膀胱及尿流改道結石特征：腎盂腎盞擴張和結石負荷過大術前：既往同側PCNL史，腎盂腎盞梗阻擴張、腎造瘺管術中：腎盂尿培養(yǎng)陽性、結石培養(yǎng)陽性、多次腎穿刺和輸血 6尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版) 尿源性膿毒血癥危險因素患者狀況：糖尿病、低

4、齡、女性和截癱 Date of download: 2/23/2016Copyright 2016 American Medical Association. All rights reserved.From: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.02877 2022/10/4Date of download: 2/23/2016CoDate of download:

5、 2/23/2016Copyright 2016 American Medical Association. All rights reserved.From: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.02878 2022/10/4Date of download: 2/23/2016CoSepsis 3.0膿毒癥定義為針對感染的宿主反應異常引起的致命性器官功能障礙器官功

6、能障礙定義為急性器官功能障礙，由急性感染引起的SOFA總分增加2分床邊qSOFA評分，即意識改變、SBP100mmHg、RR22次/分能迅速鑒別那些需要入住ICU或住院期間可能死亡的患者感染性休克的診斷為明確的全身性感染并伴有持續(xù)性低血壓，即使給予了充分的容量復蘇，仍需血管活性藥物維持MAP65mmHg且Lac2 mmol/L9 2022/10/4Sepsis 3.0膿毒癥定義為針對感染的宿主反應異常引起的Pathophysiology of Urosepsis:Dtsch Arztebl Int 2015;112:837 10 Pathophysiology of Urosepsis:DPC

7、T refects bacteremia and bacterial load in urosepsis 11van Nieuwkoop et al. Critical Care 2010, 14:R206 PCT refects bacteremia and bacPCT as an early diagnostic and monitoring tool in urosepsis following PCNL 12Zheng J,Urolithiasis (2015) 43:4147PCT 0.30ng/mlSensitivity 90.3%Specificity 94.3% PCT as

8、 an early diagnostic and初始診斷和處理 EGDT方案 復蘇目標：（1）中心靜脈壓812 mmHg （2）平均動脈壓（MAP）65 mmHg （3）尿量0.5 mLkg-1h-1 （4）上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血 氧飽和度0.70 或0.65 控制感染源：根據(jù)感染部位給予經(jīng)驗性抗生素 13泌尿系膿毒癥常見病原菌？ 初始診斷和處理 EGDT方案 Pathogen spectrum in urospesis 14Tandogdu, World J Urol 2015,12 Pathogen spectrum in urospesis 15ICU內(nèi)尿路感染病原菌構成比汪海源

9、，中華泌尿外科雜志，2015（36）：380 15ICU內(nèi)尿路感染病原Bacteremic UTI in Korean elderly pts 16Chin, Archives of Gerontology and Geriatrics 52 (2011) e50e55 Bacteremic UTI in Korean elder院內(nèi)獲得性urosepsis病原菌構成比 17Johansen ,International Journal of Antimicrobial Agents 28S (2006) S91S107 院內(nèi)獲得性urosepsis病原菌構成比 UTI in DM vs. n

10、on-DM females 18(DM)(non-DM)Garg, Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2015, 9(6): 12 UTI in DM vs. non-DM females 19根據(jù)可能的致病菌，選擇經(jīng)驗性治療 19根據(jù)可能的致病菌， Resistance profile of antibiotics-GPIU 2015 20AntibioticsEurope(%)Asia(%)Africa(%)Americas(%)EuroAsiaAfricaAmericasAmx/BLI58709275CAZ+CIP38563367T

11、ZP34405067CAZ+GEN30522567TMP/SMZ56508663CAZ+TMP/SMZ30502567CIP59614722TZP+CIP33325067LVX59575067TZP+GEN20265067CXM57567167TZP+TMP/SMZ20365067CTX52423156CIP+GEN31444425CAZ42713356CIP+TMP/SMZ37425025IPM81300 Resistance profile of antibiot 21Antimicrobial sensitivity in Korean elderly pts頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦、

12、氨曲南在老年患者中具有顯著差別！ 21AntimicrobUrosepsis經(jīng)驗治療方案AntimicrobialDoseComment阿米卡星氨芐西林15mg/Kg q24h氨芐西林覆蓋腸球菌頭孢曲松頭孢噻肟2g q12h2g q6-8h未覆蓋腸球菌頭孢他啶1-2g q8h未覆蓋腸球菌；覆蓋綠膿桿菌氧哌嗪青霉素/他唑巴坦3.35g q6h腸球菌和綠膿均覆蓋左氧氟沙星環(huán)丙沙星750mg q24h400mg bid有增加耐藥趨勢亞胺培南美羅培南Doripenem500mg q6h500mg q6h/1g q8h500mg q6h覆蓋ESBL和綠膿桿菌厄他培南1g q24h覆蓋ESBL，無綠膿覆蓋

13、氨曲南1g q12h覆蓋腸桿菌科和綠膿桿菌萬古霉素1g q12h敏感陽性菌 22Nicolle, Crit Care Clin 29 (2013) 699715 Urosepsis經(jīng)驗治療方案AntimicrobialDo細菌培養(yǎng)結果 23 細菌培養(yǎng)結果 23 病例總結 24帕尼培南可樂必妥ICU stay血/尿：大腸埃希菌 病例總結 24帕尼培南可樂尿路真菌感染首選氟康唑或兩性霉素B，腎臟排泄好，尿中濃度高不建議選擇其他唑類：伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑；棘白菌素類：卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈；兩性霉素B脂質體等，以上抗真菌藥不經(jīng)腎臟系統(tǒng)排泄，尿中濃度低5-氟胞嘧啶亦可選擇，警惕血液系統(tǒng)毒

14、性，同時在腎功能不全時注意劑量有效性和安全性 25 尿路真菌感染首選氟康唑或兩性霉素B，腎臟排泄好，尿中濃度高 Tigercycline as rescue treatment for MDR KP/AB urosepsis 26JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, May 2009, p. 1613JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Feb. 2008, p. 817820 Tigercycline as rescue treatme抗生素治療時間復雜性尿路感染 10-14天歐洲泌尿協(xié)會建議癥狀緩解后3-5天停藥感染性腎囊腫 4-6周腎膿腫直至膿腫清除免疫缺陷患者需延長時間，具體不清 27 抗生素治療時間復雜性尿路感染 10-14天 抗菌藥物選擇策略品種選擇 根據(jù)感染部位、發(fā)病場所、既往用藥史、耐藥監(jiān)測數(shù) 據(jù)等，給予經(jīng)驗性治療 根據(jù)藥代學特點，感染部位等選擇二. 給藥劑量 上尿路，治療劑量高限 下尿路，治療劑量低限三. 給藥途徑 上尿路，初始給予靜脈 下尿路，口服四. 給藥次數(shù) 時間依賴性：一日多