休克的臨床監(jiān)測課件

1、休克的臨床監(jiān)測休克的臨床監(jiān)測休克的臨床監(jiān)測休克的發(fā)病機制休克的臨床監(jiān)測休克的臨床監(jiān)測休克的臨床監(jiān)測休克的發(fā)病機制正常血液循環(huán)休克的發(fā)病機制血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)休克的發(fā)病機制血容量充足心泵功能正常血管容量正常血容量 心泵功能障礙血管容量 休克休克的發(fā)病機制血容量 心泵功能障礙血管容量 休休克的發(fā)病機制是有效循環(huán)容量不足，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的 急性循環(huán)衰竭綜合征急性循環(huán)衰竭是中心環(huán)節(jié)是有效循環(huán)容量不足，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的 是循環(huán)系統(tǒng)不能維持組織足夠的氧和其他營養(yǎng)物質(zhì)供給，導致細胞和器官功能障礙的臨床綜合征細胞功能障礙是最終體現(xiàn)是循環(huán)系

2、統(tǒng)不能維持組織足夠的氧和其他營養(yǎng)物質(zhì)供給，導致細胞和如何描繪休克的全貌綜合征 呼吸、循環(huán)、消化、中樞神經(jīng)、泌尿、凝血、免疫、內(nèi)分泌等如何描繪休克的全貌綜合征共 性表現(xiàn)為急性循環(huán)衰竭都有原因都有組織缺氧代謝均存在不同程度的器官和細胞代謝受損和功能障礙均有從全身到細胞不同水平的病理改變共 性表現(xiàn)為急性循環(huán)衰竭個 性原因不同循環(huán)血流動力學改變特征不同細胞功能代謝改變程度不同患者的基礎情況不同對治療的反應不同預后不同個 性原因不同 休克的分類根據(jù)病因分類：創(chuàng)傷性休克心源性休克神經(jīng)性休克感染性休克過敏性休克 休克的分類根據(jù)病因分類：根據(jù)嚴重程度分類輕度：早期可逆性（代償性休克）心排出量兒茶酚胺微血管收縮

3、中度：晚期可逆性（失代償性休克）心排出量血管擴張失代償血壓重度：難治性休克組織長時間持續(xù)灌注不足細胞膜功能改變 對補液已無反應 休克的分類根據(jù)嚴重程度分類 休克的分類 休克的分類根據(jù)血流動力學分類低容量性休克分布性休克心源性休克梗阻性休克:肺動脈栓塞、心包縮窄或填塞等原因使心排出量下降混合性休克 休克的分類根據(jù)血流動力學分類休克的病理生理改變休克失代償期休克期休克早期器官功能衰竭期微循環(huán)衰竭期淤血性缺氧期缺血性缺氧期休克的病理生理改變休克失代償期休克期休克早期器官功能衰竭期微休克的臨床表現(xiàn)與分期第一期（輕度） 第二期（中度） 第三期（重度） 收縮壓脈壓心率呼吸頻率皮膚毛細血管再充盈尿量意識正常

4、、正常冷、蒼白0-1秒正常、煩躁濕、蒼灰1-3秒淡漠紫色斑紋3秒無尿極淡漠、昏迷休克的臨床表現(xiàn)與分期第一期第二期第三期收縮壓正常、休克的診斷標準有誘發(fā)休克的病因； 意識異常；脈搏細速，100次/分或不能觸及；四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（指壓后再充盈時間2秒），皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量0.5收縮壓90； 脈壓1.0-1.5有休克; 2.0嚴重休克意識狀態(tài)：神志清晰，安靜，查體合作。如出現(xiàn)煩躁不安，意識恍惚為預警周圍循環(huán)：肢端溫暖，毛細血管充血反應良好。保暖狀態(tài)下肢端濕冷為預警 休克的監(jiān)護 休克的監(jiān)護 一般監(jiān)護體溫：36.0-38.5。36或39 為預警口渴：消失或減輕?？诳世^續(xù)加重

5、為預警尿量的監(jiān)測測量并記錄每h尿量、尿比重以及利尿劑的使用時間尿量0.5，有逐步增加趨勢，尿比重由濃縮過渡到正常，提示液體復蘇有效休克的監(jiān)護 一般監(jiān)護體溫休克的臨床監(jiān)測課件動脈通路(、采血標本)中心靜脈導管 (血管活性藥物通路)心率/心輸出量測量 休克的監(jiān)護 血流動力學的監(jiān)護動脈通路心率/心輸出量測量 休克的監(jiān)護 休克的監(jiān)護 血流動力學的監(jiān)護血流動力學監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測及肺動脈內(nèi)熱稀釋漂浮導管()脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測（） 休克的監(jiān)護 血流 休克的監(jiān)護 血流動力學的監(jiān)護的監(jiān)測：是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負荷的指標，正常值5-122O 休克的監(jiān)護 血流波形a 心房收縮產(chǎn)生X 心房舒

6、張c 三尖瓣關閉產(chǎn)生輕度壓力增高v 右心室充盈同時右心收縮Y 右心室舒張期正常波形PRTacvxY波形a 心房收縮產(chǎn)生正常波形PRTacvxY臨床意義組成部分1.右室充盈壓2.靜脈內(nèi)壁壓或靜脈內(nèi)血容量3.靜脈外壁壓或靜脈收縮壓4.靜脈毛細血管壓與血容量、靜脈張力、右心功能等有關。但不能反映左心功能正常值5-122O32O表示心腔充盈欠佳或血容量不足15-202O提示右心功能不全或容量負荷過重臨床意義組成部分與血容量、靜脈張力、右心功能等有關。但不能反水多了?少了?是我們首要的不斷的挑戰(zhàn)!水多了?少了? ?A P E . 2008;134:172-178 (19662007Y,24/213) ?

7、 a 188 (r = 0.27). P E . 2008;134:172-1782008 P E . 2008;134:172 a a a . a 有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程，準確可靠，隨時取值可根據(jù)動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力患者在應用血管活性藥物時可及早發(fā)現(xiàn)動脈壓的突然變化反復采集動脈血氣標本減少患者痛苦休克的監(jiān)護 血流動力學的監(jiān)護有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測休克的監(jiān)護 血流動力學的監(jiān)護波形分析 正常動脈壓波形1.收縮相超射支 2.收縮相峰值 3.收縮相下降支 4.重搏切跡 5.舒張相下降支 6.舒張壓123456循環(huán)中心外周主動脈根部鎖骨下動脈腋動脈肱動脈橈動脈股動脈

8、足背動脈不同部位動脈波形變化123456123456123456123456123波形分析 正常動脈壓波形123456循環(huán)外異常動脈壓波形分析高尖波：高血壓，主動脈瓣關閉不全圓鈍波：心肌收縮功能低落或血容量不足低平波： 低血壓休克和低排綜合癥心律失常（房顫，早搏）不規(guī)則波異常動脈壓波形分析高尖波：高血壓，主動脈瓣關閉不全圓鈍波：心 , , (2007) 33:575590 90 , 40 , () 65 , , . . 90 , 40 , () 動脈壓和中心靜脈壓的聯(lián)合應用動脈壓和中心靜脈壓的聯(lián)合應用血管活性藥物應用配置準確，標識明顯，雙標識單通路，更換時先連接備用泵再撤除，避免人為因素造成血

9、壓的大起大落根據(jù)血壓值及靶目標平穩(wěn)調(diào)整用藥速度每h報告血管活性藥物用量的增減情況 休克的監(jiān)護 血流動力學的監(jiān)護血管活性藥物應用 休克的監(jiān)護 休克的監(jiān)護 血流動力學的監(jiān)護早期液體復蘇的監(jiān)護嚴格遵守醫(yī)囑，在目標時間內(nèi)勻速完成靶治療量準確記錄補液量，種類，性質(zhì)，時間，速度，每h出入平衡情況，4h進行小結 休克的監(jiān)護 血 休克的監(jiān)護 化驗指標的監(jiān)測動脈血氣分析 .乳酸是無氧代謝的產(chǎn)物，是組織灌注與氧代謝的重要指標血乳酸正常值為1-2，升高提示低灌注情況下無氧代謝增加 休克的監(jiān)護 以血乳酸正?；鳛閺吞K終點優(yōu)于和尿量在復蘇的第一個24小時內(nèi)患者的血乳酸降至正常，患者的存活率為100血乳酸的水平與休克患者

10、的預后密切相關，持續(xù)高水平的血乳酸預示患者的預后不佳以血乳酸正?；鳛閺吞K終點優(yōu)于和尿量 休克的監(jiān)護 化驗指標的監(jiān)測堿缺失是反映組織低灌注時無氧代謝產(chǎn)物水平的重要指標，可反映酸中毒的程度堿缺失可分為三度：輕度(-2到-5)，中度(-6到-14 )，重度(-15 )堿缺失與患者的預后密切相關，多項研究其中包括一項前瞻性、多中心的研究發(fā)現(xiàn)：堿缺失的值越低， 發(fā)生率、死亡率和凝血障礙的機率越高，住院時間越長中心靜脈血氧飽和度270% 休克的監(jiān)護 化驗 休克的監(jiān)護 化驗指標的監(jiān)測血常規(guī)：血紅蛋白、血球壓積、白細胞的變化血生化：監(jiān)測心、肝、腎等各臟器功能血培養(yǎng)動態(tài)血糖監(jiān)測相關指標的監(jiān)測 休克的監(jiān)護 及時

11、留取標本，盡快送檢血培養(yǎng)一定要在使用抗生素前留取，提供準確的病原學依據(jù)血標本要標明動、靜脈血保證痰標本留取質(zhì)量 休克的監(jiān)護 化驗指標的監(jiān)測及時留取標本，盡快送檢 休克的監(jiān)護 其他監(jiān)測呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)凝血和纖溶系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)其他監(jiān)測呼吸系統(tǒng)有層次監(jiān)測上述所有指標我們希望均達到正常-是不是都要看休克的監(jiān)護總結不同休克類型、不同的病程階段有不同的監(jiān)護側重點有層次監(jiān)測休克的監(jiān)護總結不同休克類型、不同的病程階段有不同有側重監(jiān)測心源性休克:泵功能衰竭 低血容量性休克:循環(huán)容量丟失 梗阻性休克:血流主要通道受阻 分布性休克:血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常 休克的監(jiān)護總結有側重監(jiān)測休克的監(jiān)護總結有目的監(jiān)測選

12、擇不同的指標監(jiān)測并針對性治療的臨床結果不同休克的監(jiān)護總結監(jiān)測是為了治療，否則只是擺設有目的監(jiān)測休克的監(jiān)護總結監(jiān)測是為了治療，否則只是擺設休克的監(jiān)護總結休克監(jiān)護的目的及時、動態(tài)、全面地了解休克的面貌為治療提供充分的信息和參考如果一個指標沒有可干預調(diào)節(jié)的方法，其價值降低休克的監(jiān)護總結休克監(jiān)護的目的如果一個指標沒有可干預調(diào)節(jié)的方明確理解救治意義及目標，做好團隊配合保持相關管道的固定通暢，保證治療護理的順利實施保證治療護理措施的時效性及準確性保證護理記錄的精確性及可參考性休克的監(jiān)護總結明確理解救治意義及目標，做好團隊配合休克的監(jiān)護總結休克的監(jiān)護總結主動參與，積極反饋所做、所看、所聽客觀反饋補液試驗的反應痰液性狀的變化穿刺時有無出凝血異常對血管活性藥物的敏感度等休克的監(jiān)護總結主動參與，積極反饋樹立整體觀、全局觀、系統(tǒng)觀每一種參數(shù)可受多種因素影響，不應單憑一項結果下結論，必須進行綜合評估分析數(shù)值的連續(xù)性變化結合癥狀、體征綜合分析用多項指標數(shù)值綜合評估某一功能狀態(tài)休克的監(jiān)護總