休克的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件

1、 休克的護(hù)理常規(guī)1 休克的護(hù)理常規(guī)1休克的概念休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷感染、過(guò)敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動(dòng)脈血灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官機(jī)能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害的復(fù)雜的全身性病理過(guò)程。 2休克的概念休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷感染、過(guò)休克的臨床表現(xiàn)神志淡漠，面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏細(xì)速，呼吸淺促，血壓下降，尿量減少和酸中毒。3休克的臨床表現(xiàn)神志淡漠，面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏細(xì)速，呼吸淺病因與分類(lèi)4病因與分類(lèi)4休克的分期1、休克代償期期(休克早期)休克剛開(kāi)始時(shí)，由于交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，皮膚、內(nèi)臟血管收縮明顯，對(duì)整體有一定代償作用，可

2、減輕血壓下降(但嚴(yán)重大出血可引起血壓明顯下降)，心、腦血流量能維持正常。患者開(kāi)始出現(xiàn)皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少等癥狀。如果在休克早期能夠及時(shí)診斷、治療，休克很快就會(huì)好轉(zhuǎn)，但如果不能及時(shí)有效治療，休克會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)入休克期。5休克的分期1、休克代償期期(休克早期)5休克的分期2、 休克進(jìn)展期期(休克中期)休克沒(méi)有得到及時(shí)治療，微循環(huán)淤血，回心血量減少，就會(huì)進(jìn)入可逆性失代償期。這時(shí)病人的主要臨床表現(xiàn)為：1、血壓進(jìn)行性下降，少尿甚至無(wú)尿，心腦血管失去自身調(diào)節(jié)或血液重心分不中的優(yōu)先保證，冠狀動(dòng)脈和腦血管灌流不足，出現(xiàn)心腦功能障礙，心搏無(wú)力，患者神志淡漠甚至轉(zhuǎn)入昏迷;2、腎血流量長(zhǎng)時(shí)間

3、嚴(yán)重不足，出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿;3、皮膚發(fā)涼加重、發(fā)紺，可出現(xiàn)花斑。失代償初期經(jīng)積極救治仍屬可逆，但若持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)則進(jìn)入休克難治期。6休克的分期2、 休克進(jìn)展期期(休克中期)6休克的分期3、休克難治期期(休克晚期)休克發(fā)展的晚期階段，不可逆性失代償期。主要臨床表現(xiàn)為：1、血壓進(jìn)行性下降，給升壓藥仍難以恢復(fù)。脈搏細(xì)速中心靜脈壓降低，中心靜脈壓降低，靜脈塌陷，出現(xiàn)循環(huán)衰竭，可致患者死亡;2、毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流;3、由于微循環(huán)淤血不斷加重和DIC的發(fā)生，全身微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，細(xì)胞受損乃至死亡，心腦肺腎等臟器出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭。7休克的分期3、休克難治期期(休克晚期)7護(hù)理診斷與護(hù)理問(wèn)題1、體液不足 與失

4、血、失液、體液分布異常有關(guān)。2、組織灌流量改變 與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。3、氣體交換受損 與肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)。4、有受傷的危險(xiǎn) 與腦細(xì)胞缺氧導(dǎo)致的意識(shí)障礙有關(guān)。5、有感染的危險(xiǎn) 與侵入性監(jiān)測(cè)、留置導(dǎo)尿管、免疫功能降低、組織損傷、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥 多器官系統(tǒng)衰竭（MSOF）。 8護(hù)理診斷與護(hù)理問(wèn)題1、體液不足 與失血、失液、體液分布休克的護(hù)理（一）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)。 （二）改善組織灌注（三）增強(qiáng)心肌功能 （四）保持呼吸道通暢 （五）預(yù)防感染 （六）調(diào)節(jié)體溫（七）預(yù)防意外損傷 9休克的護(hù)理（一）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)。 休克的護(hù)理（一）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量

5、1.專(zhuān)人護(hù)理休克病人，病情嚴(yán)重者應(yīng)置于重危病室，并設(shè)專(zhuān)人護(hù)理。2.建立靜脈通路：迅速建立12條靜脈輸液通道。3.合理補(bǔ)液：先輸入晶體液，后輸膠體液，4.記錄出入量，輸液時(shí)，尤其在搶救過(guò)程中，應(yīng)有專(zhuān)人準(zhǔn)確記錄。5.嚴(yán)密觀察病情變化 10休克的護(hù)理（一）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1.專(zhuān)人護(hù)休克的護(hù)理（二）改善組織灌注1.休克體位 將病人頭和軀干抬高2030，下肢抬高1520，可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量。2.應(yīng)用血管活性藥物 應(yīng)用血管擴(kuò)張藥過(guò)程中，監(jiān)測(cè)血壓的變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度，預(yù)防血壓驟降引起不良后果。使用時(shí)從低濃度、慢速度開(kāi)始，每510分鐘測(cè)1次血壓，血壓平穩(wěn)后

6、每1530分鐘測(cè)1次，并按藥物濃度嚴(yán)格控制滴速。嚴(yán)防血管收縮藥物外滲，若注射部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，應(yīng)立即更換滴注部位，患處用O.25%普魯卡因封閉，以免發(fā)生皮下組織壞死。11休克的護(hù)理（二）改善組織灌注1.休克體位 將病人頭和軀休克的護(hù)理（三）增強(qiáng)心肌功能遵醫(yī)囑給予增強(qiáng)心肌功能的藥物，如靜脈注射毛花苷丙快速達(dá)到洋地黃化（O.8mg/d）。用藥過(guò)程中，注意觀察心率變化及藥物的副作用。12休克的護(hù)理（三）增強(qiáng)心肌功能遵醫(yī)囑給予增強(qiáng)心肌功能的藥休克的護(hù)理四）保持呼吸道通暢1.觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，了解缺氧程度。病情許可時(shí)，鼓勵(lì)病人作深、慢呼吸及有效咳嗽。協(xié)助病人作雙上肢運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺的擴(kuò)張。遵醫(yī)囑

7、給予吸氧，嚴(yán)重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開(kāi)，并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。2.避免誤吸、窒息：昏迷病人，頭偏向一側(cè)或置入通氣管，以免舌后墜或嘔吐物誤吸。有氣道分泌物時(shí)及時(shí)清除。3. 協(xié)助病人咳嗽、咳痰：痰液及分泌物堵塞呼吸道時(shí)，及時(shí)清除，必要時(shí)給予霧化吸入。病情許可時(shí)，每2小時(shí)翻身、拍背1次。13休克的護(hù)理四）保持呼吸道通暢1.觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈休克的護(hù)理（五）預(yù)防感染1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。2.遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。14休克的護(hù)理（五）預(yù)防感染1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。休克的護(hù)理（六）調(diào)節(jié)體溫1.密切觀察體溫變化。2.保暖 休克時(shí)體溫降低，應(yīng)予以保暖。一般室內(nèi)溫度以20左右為宜。切忌應(yīng)用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫，以防燙傷及皮膚血管擴(kuò)張，后者使心、肺、腦、腎等重要臟器的血流灌注進(jìn)一步減少。此外，加熱可增加局部組織耗氧量，加重缺氧，不利于休克的糾正。3.庫(kù)存血的復(fù)溫 輸血前應(yīng)將庫(kù)存血復(fù)溫后再輸入。4.降溫 感染性休克高熱時(shí)，應(yīng)予物理降溫。必要時(shí)采用藥物降溫。15休