休克的護理優(yōu)質(zhì)課件

1、 休克的護理常規(guī)1 休克的護理常規(guī)1休克的概念休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官機能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害的復(fù)雜的全身性病理過程。 2休克的概念休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷感染、過休克的臨床表現(xiàn)神志淡漠，面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏細速，呼吸淺促，血壓下降，尿量減少和酸中毒。3休克的臨床表現(xiàn)神志淡漠，面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏細速，呼吸淺病因與分類4病因與分類4休克的分期1、休克代償期期(休克早期)休克剛開始時，由于交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強烈興奮，皮膚、內(nèi)臟血管收縮明顯，對整體有一定代償作用，可

2、減輕血壓下降(但嚴重大出血可引起血壓明顯下降)，心、腦血流量能維持正常?；颊唛_始出現(xiàn)皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少等癥狀。如果在休克早期能夠及時診斷、治療，休克很快就會好轉(zhuǎn)，但如果不能及時有效治療，休克會進一步發(fā)展，進入休克期。5休克的分期1、休克代償期期(休克早期)5休克的分期2、 休克進展期期(休克中期)休克沒有得到及時治療，微循環(huán)淤血，回心血量減少，就會進入可逆性失代償期。這時病人的主要臨床表現(xiàn)為：1、血壓進行性下降，少尿甚至無尿，心腦血管失去自身調(diào)節(jié)或血液重心分不中的優(yōu)先保證，冠狀動脈和腦血管灌流不足，出現(xiàn)心腦功能障礙，心搏無力，患者神志淡漠甚至轉(zhuǎn)入昏迷;2、腎血流量長時間

3、嚴重不足，出現(xiàn)少尿甚至無尿;3、皮膚發(fā)涼加重、發(fā)紺，可出現(xiàn)花斑。失代償初期經(jīng)積極救治仍屬可逆，但若持續(xù)時間較長則進入休克難治期。6休克的分期2、 休克進展期期(休克中期)6休克的分期3、休克難治期期(休克晚期)休克發(fā)展的晚期階段，不可逆性失代償期。主要臨床表現(xiàn)為：1、血壓進行性下降，給升壓藥仍難以恢復(fù)。脈搏細速中心靜脈壓降低，中心靜脈壓降低，靜脈塌陷，出現(xiàn)循環(huán)衰竭，可致患者死亡;2、毛細血管無復(fù)流;3、由于微循環(huán)淤血不斷加重和DIC的發(fā)生，全身微循環(huán)灌流嚴重不足，細胞受損乃至死亡，心腦肺腎等臟器出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭。7休克的分期3、休克難治期期(休克晚期)7護理診斷與護理問題1、體液不足 與失

4、血、失液、體液分布異常有關(guān)。2、組織灌流量改變 與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。3、氣體交換受損 與肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)。4、有受傷的危險 與腦細胞缺氧導(dǎo)致的意識障礙有關(guān)。5、有感染的危險 與侵入性監(jiān)測、留置導(dǎo)尿管、免疫功能降低、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥 多器官系統(tǒng)衰竭（MSOF）。 8護理診斷與護理問題1、體液不足 與失血、失液、體液分布休克的護理（一）補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)。 （二）改善組織灌注（三）增強心肌功能 （四）保持呼吸道通暢 （五）預(yù)防感染 （六）調(diào)節(jié)體溫（七）預(yù)防意外損傷 9休克的護理（一）補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)。 休克的護理（一）補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量

5、1.專人護理休克病人，病情嚴重者應(yīng)置于重危病室，并設(shè)專人護理。2.建立靜脈通路：迅速建立12條靜脈輸液通道。3.合理補液：先輸入晶體液，后輸膠體液，4.記錄出入量，輸液時，尤其在搶救過程中，應(yīng)有專人準確記錄。5.嚴密觀察病情變化 10休克的護理（一）補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1.專人護休克的護理（二）改善組織灌注1.休克體位 將病人頭和軀干抬高2030，下肢抬高1520，可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量。2.應(yīng)用血管活性藥物 應(yīng)用血管擴張藥過程中，監(jiān)測血壓的變化，及時調(diào)整輸液速度，預(yù)防血壓驟降引起不良后果。使用時從低濃度、慢速度開始，每510分鐘測1次血壓，血壓平穩(wěn)后

6、每1530分鐘測1次，并按藥物濃度嚴格控制滴速。嚴防血管收縮藥物外滲，若注射部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，應(yīng)立即更換滴注部位，患處用O.25%普魯卡因封閉，以免發(fā)生皮下組織壞死。11休克的護理（二）改善組織灌注1.休克體位 將病人頭和軀休克的護理（三）增強心肌功能遵醫(yī)囑給予增強心肌功能的藥物，如靜脈注射毛花苷丙快速達到洋地黃化（O.8mg/d）。用藥過程中，注意觀察心率變化及藥物的副作用。12休克的護理（三）增強心肌功能遵醫(yī)囑給予增強心肌功能的藥休克的護理四）保持呼吸道通暢1.觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測動脈血氣，了解缺氧程度。病情許可時，鼓勵病人作深、慢呼吸及有效咳嗽。協(xié)助病人作雙上肢運動，促進肺的擴張。遵醫(yī)囑

7、給予吸氧，嚴重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機輔助呼吸。2.避免誤吸、窒息：昏迷病人，頭偏向一側(cè)或置入通氣管，以免舌后墜或嘔吐物誤吸。有氣道分泌物時及時清除。3. 協(xié)助病人咳嗽、咳痰：痰液及分泌物堵塞呼吸道時，及時清除，必要時給予霧化吸入。病情許可時，每2小時翻身、拍背1次。13休克的護理四）保持呼吸道通暢1.觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測動脈休克的護理（五）預(yù)防感染1.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。2.遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。14休克的護理（五）預(yù)防感染1.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。休克的護理（六）調(diào)節(jié)體溫1.密切觀察體溫變化。2.保暖 休克時體溫降低，應(yīng)予以保暖。一般室內(nèi)溫度以20左右為宜。切忌應(yīng)用熱水袋、電熱毯等進行體表加溫，以防燙傷及皮膚血管擴張，后者使心、肺、腦、腎等重要臟器的血流灌注進一步減少。此外，加熱可增加局部組織耗氧量，加重缺氧，不利于休克的糾正。3.庫存血的復(fù)溫 輸血前應(yīng)將庫存血復(fù)溫后再輸入。4.降溫 感染性休克高熱時，應(yīng)予物理降溫。必要時采用藥物降溫。15休