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文檔簡介
1、姓名住址入院日期病史陳述者 主訴3 3 現(xiàn)病史1 1 1 4 539. 5C (肛溫)，同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖1 3 ,但咳嗽仍未減輕。1 5 39. 8C ， 1 個人史胎兒及圍產期情況1991 3 3 日生于上海市金星婦幼保健院，娩出時體重3. 1kg, pgd 1 體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷等病史。喂養(yǎng)史母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐，個月后加米湯，5 個月后加蒸蛋，6 個月時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉， 未加服魚肝油。發(fā)育史3 個月會抬頭，4 媽，能扶站，尚不能邁步。生活習慣11 3 1 個月后患感冒、支氣管炎1 藥物及食物等
2、過敏史。外傷手術史無外傷手術史。預防接種史生后1 個月時服小兒麻痹糖丸，個月注射百自破三次聯(lián)疫苗。家族史9 歲，母8 歲，均為工人，非近親結婚，身體6 結核患者，無遺傳病史。家庭環(huán)境經濟情況和住房條件-般，患兒由祖母照管。體格檢查一般測量體溫.C脈搏呼吸血壓.p( / ，體重8.kg,身長4，坐高4. 5，頭圍。 胸圍44n。一般狀況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動平臥位，神志清楚，精神差。皮膚皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點，無水腫，腹壁皮下脂肪厚1.5。淋巴結全身表淺淋巴結不腫大。頭部頭顱頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約. X.，平，毛發(fā)稀疏、細黃、無明顯怒張。胸部胸廓呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無腫塊。肺臟視診:呼吸深快，腹式呼吸為主，右側呼吸運動較左側稍淺。觸診:哭時語顫兩側略增強。叩診:兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩腫下角第 9 肋間，呼吸移動度約.5。聽診:雙肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。心臟視診:心前區(qū)不隆起，無異常搏動，心尖搏動在左第 4 肋間鎖骨中線外 1 處。觸診:1. 5,無抬舉感，無震顫。叩診:心上界在第肋間胸骨左緣外，心左界在第四肋間鎖骨中線外 5 處。聽診:14/ in,PA。腹部視診:腹平，對稱，未見胃腸蠕動波，無臍問。觸診:腹部柔軟，無壓病，無肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨.5,膀胱未及。
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