人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛課件

1、Perioperative Analgesic Therapies after Total Knee Arthroplasty南京軍區(qū)南京總醫(yī)院張雷2016年04月人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛Perioperative Analgesic Therap引言00 對(duì)TKA的認(rèn)識(shí)發(fā)展更關(guān)注患者滿意度和圍手術(shù)期處置（鎮(zhèn)痛、血液管理等）19702015TKA例數(shù)為越來越多的患者解決了病痛材料、技術(shù)等不斷發(fā)展，療效確切人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛引言00 對(duì)TKA的認(rèn)識(shí)發(fā)展更關(guān)注患者滿意度和圍手術(shù)期處置（疼痛分類01關(guān)節(jié)外因素神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腰椎管狹窄、腰椎神經(jīng)根病變、神

2、經(jīng)瘤、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良等血管疾病：血管功能不良、動(dòng)脈瘤、血栓形成炎癥性疾?。葫Z足炎、股四頭肌肌腱炎、髕韌帶肌腱炎假體周圍骨折髖關(guān)節(jié)病變心理疾病關(guān)節(jié)內(nèi)因素感染失穩(wěn)、力線不良無菌性松動(dòng)軟組織撞擊伸膝裝置異常急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛急性發(fā)作三個(gè)月疼痛按時(shí)間分類人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛疼痛分類01關(guān)節(jié)外因素神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腰椎管狹窄、腰椎神經(jīng)根病疼痛分類01切口痛肌肉痛神經(jīng)痛手術(shù)切口導(dǎo)致的急性傷害性疼痛手術(shù)期間和術(shù)后異常體位和不活動(dòng)引起的骨骼肌肉疼痛過度伸展或直接創(chuàng)始對(duì)周圍神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛TKA術(shù)后的疼痛來源 疼痛管理目的1.減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量2.提高患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量

3、的整體評(píng)價(jià)，提高PPS3.使患者更早地開展康復(fù)訓(xùn)練4.降低術(shù)后并發(fā)癥人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛疼痛分類01切口痛肌肉痛神經(jīng)痛手術(shù)切口導(dǎo)致的急性傷害性疼痛手疼痛管理02盡早治療疼痛重視健康宣教選擇合理評(píng)估提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和副作用提高對(duì)藥物的耐受性加快起效時(shí)間延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間疼痛管理原則人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛疼痛管理02盡早治療疼痛重視健康宣教選擇合理評(píng)估提倡多模式鎮(zhèn)疼痛教育03溝通醫(yī)生疼痛評(píng)估主訴疼痛估疼痛評(píng)估結(jié)果反饋詳細(xì)評(píng)估并制定治療方案護(hù)士患者312追蹤評(píng)估方案重視健康教育主要在于提升醫(yī)生護(hù)士的相關(guān)觀念與患者做好充分溝通和宣教著力

4、使患者有一個(gè)“醫(yī)生護(hù)士患者”共同參與的疼痛管理體系的概念人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛疼痛教育03溝通醫(yī)生疼痛評(píng)估主訴疼痛估疼痛評(píng)估結(jié)果反饋詳細(xì)評(píng)疼痛評(píng)估04詢問疼痛的具體部位疼痛是否放射至其他部位疼痛從何時(shí)開始疼痛強(qiáng)度何時(shí)最大加重或減輕疼痛的因素有哪些疼痛的具體影響（飲食、活動(dòng)、情緒、睡眠等）對(duì)疼痛治療的評(píng)價(jià)如何要有客觀的體格檢查和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛疼痛評(píng)估04詢問疼痛的具體部位疼痛是否放射至其他部位疼痛從何疼痛評(píng)估04數(shù)字評(píng)價(jià)量表 (NRS)面部疼痛表情量表 (FPS-R)語言評(píng)價(jià)量表 (VDS)視覺模擬評(píng)分 (VAS)McGill 調(diào)查問卷 (MPQ)VDS0 級(jí) ：

5、無疼痛。級(jí) (輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。級(jí) (中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物，睡眠受干擾。級(jí) (重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。MPQ身體圖像指示疼痛的位置78 個(gè)描述各種疼痛的形容詞匯，以強(qiáng)度遞增的方式排列，分別為感覺類、情感類、評(píng)價(jià)類和非特異類重點(diǎn)觀察疼痛性質(zhì)、特點(diǎn)、強(qiáng)度、伴隨狀態(tài)和疼痛治療后患者所經(jīng)歷的各種復(fù)合因素及其相互關(guān)系人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛疼痛評(píng)估04數(shù)字評(píng)價(jià)量表 (NRS)VDSMPQ人工全膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)估04選擇合理評(píng)估詢問疼痛的性質(zhì)、部位、程度、頻率、持續(xù)時(shí)間、緩解方式、對(duì)治療的反

6、應(yīng)等發(fā)揮護(hù)士的一線作用護(hù)士對(duì)入院患者的疼痛評(píng)估均記錄于疼痛評(píng)估表中表頭部分于患者入院時(shí)首次疼痛評(píng)估時(shí)填寫此表將作為醫(yī)生制定鎮(zhèn)痛方案的基礎(chǔ)依據(jù)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛疼痛評(píng)估04選擇合理評(píng)估護(hù)士對(duì)入院患者的疼痛評(píng)估均記錄于疼超前鎮(zhèn)痛05末梢神經(jīng)過敏中樞痛過敏致痛的神經(jīng)遞質(zhì)（血管舒緩素、5-羥色氨、組胺、前列腺素、P物質(zhì)等）可降低痛閾前角細(xì)胞興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元引起骨骼肌張力增強(qiáng)或痙攣正反饋進(jìn)一步增強(qiáng)肌張力傷害性刺激的新來源節(jié)前神經(jīng)細(xì)胞興奮交感纖維引起末梢血管收縮，造成局部微環(huán)境缺血提高了傷害性感受體的敏感性通過對(duì)末梢和中樞神經(jīng)可塑性變化，產(chǎn)生提高痛閾，減少術(shù)后短時(shí)疼痛的目的推薦口服藥物或吸入類麻

7、醉劑超前鎮(zhèn)痛2005FDA公布NSAID分類2008美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）肯定并延續(xù)上述分類迄今Celecoxib在Pubmed上共計(jì)3300多篇超前鎮(zhèn)痛方面200余篇術(shù)前三天塞來昔布術(shù)前一天塞來昔布術(shù)前立服塞來昔布人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛05末梢神經(jīng)過敏中樞痛過敏致痛的神經(jīng)遞質(zhì)（血管舒緩素個(gè)體化鎮(zhèn)痛06應(yīng)使用個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案不同患者的疼痛感知有個(gè)體差異不同患者對(duì)鎮(zhèn)痛治療反應(yīng)有個(gè)體差異不同手術(shù)應(yīng)有不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案?jìng)€(gè)體化鎮(zhèn)痛的最終目標(biāo)最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛06應(yīng)使用個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期非藥物鎮(zhèn)痛07患者教育放松療法

8、自我行為療法物理治療注意力分散4. 分散對(duì)疼痛的關(guān)注度5.冷敷、熱敷、 針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法1. 教育患者術(shù)后疼痛的相關(guān)內(nèi)容，避免恐懼性疼痛2.心情反應(yīng)：情緒與軀體通過意識(shí)控制使肌肉放松，同時(shí)間接地松弛緊張情緒，從而達(dá)到心理輕松的狀態(tài)，有利于身心健康。3. 系統(tǒng)脫敏滿貫沖擊非藥物鎮(zhèn)痛選擇.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛非藥物鎮(zhèn)痛07患者教育放松療法自我行為物理治療注意力4. 分非藥物鎮(zhèn)痛07心理輔導(dǎo)講解，真實(shí)不夸張的病情分析有助形成合理的術(shù)后預(yù)期鼓勵(lì)，鼓勵(lì)患者與患者之間的交流，樹立榜樣，形成幫帶安慰，幫助患者拜托恐懼，保持積極心態(tài)投入康復(fù)鍛煉人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛非藥物鎮(zhèn)痛07心

9、理輔導(dǎo)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛08NSAIDs類 各種乳膠劑、膏劑、貼劑雙氯芬酸酮洛芬布洛芬局部外用藥物非NSAIDs類 一大類有特殊作用的外用藥物辣椒堿 對(duì)抗刺激機(jī)制，皮膚刺激常見5%利多卡因 僅用于神經(jīng)性疼痛、骨骼肌肉痛人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛08NSAIDs類 各種乳膠劑、膏劑、貼劑局部外用藥藥物鎮(zhèn)痛08對(duì)乙酰氨基酚可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素，產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用。Machado. BMJ. 2015在減輕疼痛、殘疾或改善生活質(zhì)量方面無效！可能出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚反應(yīng)，包括重癥性多形性紅斑、中毒性表皮壞死松解癥、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿包病等FDA限制單日325mg以下NS

10、AIDs類藥物分為傳統(tǒng)非選擇性 NSAIDs 和選擇性 COX-2 抑制劑人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛08對(duì)乙酰氨基酚可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素，產(chǎn)生藥物鎮(zhèn)痛08公元前2000年1763年1860年1838年1875年1899年1949年1965年60年代后古希臘/羅馬/中國(guó)用柳樹皮浸出液治療炎癥、疼痛等病癥Edward Stone向英國(guó)皇家學(xué)會(huì)報(bào)告了用柳皮粉醫(yī)治發(fā)熱從柳樹皮種提取到水楊酸德國(guó)拜耳公司化學(xué)合成了水楊酸首次將水楊酸鈉用于治療，這便是最早的一種NSAIDs德國(guó)拜耳公司Felix Hoffman合成了乙酰水楊酸(阿司匹林苯保泰松上市，用于抗炎鎮(zhèn)痛，第一次將它定義為非甾類

11、抗炎藥，以區(qū)別甾類激素吲哚美辛上市吡洛昔康、布洛芬、雙氯芬酸、阿西美辛、萘丁美酮、尼美舒利、美洛昔康等不斷上市NSAIDs:非甾體抗炎藥 COX:環(huán)氧化酶人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛08公元前2000年1763年1860年1838年1藥物鎮(zhèn)痛08生理性刺激炎癥刺激COX-1結(jié)構(gòu)酶巨噬細(xì)胞/其它細(xì)胞誘導(dǎo)COX-2產(chǎn)生血栓素A2(血小板)前列環(huán)素(內(nèi)皮，胃粘膜病變)前列腺素E2(腎臟)蛋白酶前列腺素其它炎癥誘導(dǎo)因子炎癥正常+角叉菜膠（引發(fā)炎癥反應(yīng)）選擇性COX-1抑制劑選擇性COX-2抑制劑痛覺過敏*腫脹*03691215縮足反應(yīng)潛伏期監(jiān)測(cè)疼痛反應(yīng)足趾容積測(cè)量(ml)*大鼠Footpad

12、 模型+角叉菜膠安慰劑抑制COX-1不具有抗炎鎮(zhèn)痛功效人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛08生理性刺激炎癥刺激COX-1巨噬細(xì)胞/其它細(xì)胞誘藥物鎮(zhèn)痛08PGsPGs花生四烯酸COX-1(結(jié)構(gòu)酶)COX-2(炎癥刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生)ns-NSAIDsGI保護(hù)作用血小板活性疼痛炎癥發(fā)熱選擇性COX-2抑制劑藥物類別作用機(jī)制適用范圍代表藥物選擇性COX-2抑制劑選擇性作用于COX-2，抑制PGE產(chǎn)生用于輕中度疼痛或重度疼痛的多模式鎮(zhèn)痛選擇性COX-2抑制劑：塞來昔布、帕瑞昔布等特點(diǎn)：胃腸道安全性高，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)非選擇性NSAIDs同時(shí)作用于COX-1與COX-2非選擇性NSAIDs：雙氯芬酸、布洛芬

13、、美洛昔康、氟比洛芬等特點(diǎn)：胃腸道副反應(yīng)較大，增加出血風(fēng)險(xiǎn)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛08PGsPGs花生四烯酸COX-1COX-2ns-藥物鎮(zhèn)痛08用藥劑量因人而異使用最小有效劑量使用最短療程注意慎用和禁用目錄活動(dòng)性消化性潰瘍、近期胃腸道出血對(duì)此類藥物過敏肝腎功能不全嚴(yán)重高血壓、充血性心力衰竭血細(xì)胞減少妊娠、哺乳期聯(lián)合用藥可連用胃黏膜保護(hù)劑不宜同時(shí)使用兩種或兩種以上NSAIDs藥物其他注意事項(xiàng)用藥期間不得飲酒，以免增加胃粘膜刺激NSAIDs類藥物同樣存在潛在危險(xiǎn)（例如萬絡(luò)事件）人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛08用藥劑量注意慎用和禁用目錄聯(lián)合用藥其他注意事項(xiàng)人藥物鎮(zhèn)痛08阿片

14、類藥物通過作用于中樞或外周的阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用可待因曲馬多羥考酮嗎啡芬太尼惡心嘔吐便秘嗜睡過度鎮(zhèn)靜呼吸抑制注意事項(xiàng)劑量選擇采用滴定法，小劑量開始，逐漸加量盡可能提高單次劑量減少給藥次數(shù)藥物特點(diǎn)止痛作用強(qiáng)，僅作用于腦和脊髓，大范圍大程度長(zhǎng)期用藥無器官毒性作用無天花板效應(yīng)！人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛08阿片類藥物通過作用于中樞或外周的可待因惡心注意事藥物鎮(zhèn)痛08對(duì)乙酰氨基酚曲馬多復(fù)方鎮(zhèn)痛藥關(guān)節(jié)腔注射將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域應(yīng)用類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細(xì)血管的通透性，抑制炎癥反應(yīng)，減輕致病因子對(duì)機(jī)體的損害經(jīng)典雞尾酒配方：羅哌卡因

15、180mg嗎啡 6mg1:1000腎上腺素 1mg地塞米松 5mg凱紛 750mg舒芬太尼25ug人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛08對(duì)乙酰氨基酚曲馬多復(fù)方關(guān)節(jié)腔注射人工全膝關(guān)節(jié)置換藥物鎮(zhèn)痛08抗抑郁藥中樞興奮藥抗組胺藥抗驚厥藥類固醇激素丙米嗪、阿米替林等 右旋苯異丙胺 苯拉海明、羥嗪、安他樂 酰胺咪嗪 潑尼松、地塞米松人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛08抗抑郁藥中樞興奮藥抗組胺藥抗驚厥藥類固醇激素丙米疼痛管理09術(shù)前疼痛評(píng)估制定方案術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后鎮(zhèn)痛包括相關(guān)病史、藥物治療史、體檢檢驗(yàn)結(jié)果參考因素：預(yù)期術(shù)后疼痛、患者主觀感受、綜合考慮各種利益風(fēng)險(xiǎn)原則：超前鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛

16、藥物調(diào)整，避免突然撤藥降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療術(shù)前鎮(zhèn)痛患者及其家屬教育非藥物鎮(zhèn)痛多種用藥途徑多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用關(guān)注特殊人群人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛疼痛管理09術(shù)前疼痛評(píng)估制定方案術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后鎮(zhèn)痛包括相關(guān)病史疼痛管理實(shí)例10我科TKA圍手術(shù)期疼痛管理方案醫(yī)護(hù)患參與評(píng)估、治療疼痛患者疼痛減少，生活質(zhì)量提高更加配合功能康復(fù)鍛煉，提高手術(shù)預(yù)后效果和諧醫(yī)患關(guān)系，提高滿意度分享體驗(yàn)，減少恐懼，提高手術(shù)的順應(yīng)性術(shù)前超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前一天口服如塞來昔布術(shù)中交給麻醉師術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：根據(jù)NRS、FPS-R、VDS、VAS綜合進(jìn)行評(píng)估，選擇合適的鎮(zhèn)痛方案關(guān)節(jié)腔雞尾酒注射術(shù)后適當(dāng)冰敷關(guān)節(jié)靜脈PCA泵/皮下鎮(zhèn)痛泵

17、口服曲馬多和塞來昔布靜脈注射氟比洛芬酯微球、帕瑞昔布鈉備選鹽酸哌替啶改善睡眠、焦慮、緊張，采用非藥物療法和輔助藥物處理少數(shù)病人可選擇硬膜外置管股神經(jīng)阻滯人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛疼痛管理實(shí)例10我科TKA圍手術(shù)期疼痛管理方案人工全膝關(guān)節(jié)置廣告時(shí)間11特耐具有外周中樞雙重作用優(yōu)勢(shì)外周神經(jīng)元背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛調(diào)節(jié)外周傷害性感受器特耐快速透過血腦屏障，抑制COX-2過量表達(dá)降低術(shù)后痛覺超敏特耐抑制外周COX-2表達(dá)，有效鎮(zhèn)痛抗炎傳入損傷特耐在發(fā)揮外周鎮(zhèn)痛的同時(shí)，可迅速透過血腦屏障抑制中樞敏化，降低痛覺超敏。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛廣告時(shí)間11特耐具有外周中樞雙重作用優(yōu)勢(shì)外周神經(jīng)元背角背根廣

18、告時(shí)間11全球第一種注射用選擇性COX-2抑制劑1，用于術(shù)后疼痛處理。強(qiáng)效鎮(zhèn)痛2，特快起效(7-13分鐘)3,4；持久有效(6-12小時(shí))5快速透過血腦屏障，抑制中樞敏化， 持續(xù)抗炎鎮(zhèn)痛8多模式鎮(zhèn)痛，顯著減少阿片類藥物的用量30%左右及相關(guān)不良事件9縮短住院時(shí)間，改善術(shù)后恢復(fù)10安全可靠不影響血小板功能11、胃腸道安全性顯著優(yōu)于非選擇性NSAIDs12、非心臟手術(shù)術(shù)后使用不增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)13Stichtenoth DO, Frlich JC. Drugs. 2003;63(1):33-45Malan TP Jr, et al. Anesth Analg. 2005 Feb;100(2):454-60Bikhazi GB et al. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:1183-91.Daniels SE et al. Clin Ther. 2001;23:1018-1031.特耐產(chǎn)品說明書,2013-10-11 Rasmussen GL, et al. Am J Orthop