產(chǎn)科出血全面版課件

1、1產(chǎn)科出血第1頁/共54頁1產(chǎn)科出血第1頁/共54頁產(chǎn) 后出血居我國孕產(chǎn)婦死亡原因首位.處理原則：正確估計出血量，明確原因快速止血，糾正休克。子宮收縮乏力是最常見的原因。分娩后2小時是高發(fā)階段，應(yīng)密切監(jiān)護第2頁/共54頁產(chǎn) 后出血居我國孕產(chǎn)婦死亡原因首位.第2頁/共54頁【病因治療】 產(chǎn)后出血原因子宮收縮乏力，占產(chǎn)后出血的70%Trauma：宮外孕、子宮收縮產(chǎn)道裂傷、子宮破裂Tissue：胎盤前置、早剝、植入、殘留Thrombin：凝血物質(zhì)缺乏、DICTummer：宮頸癌、絨毛膜上皮癌產(chǎn)科出血第3頁/共54頁【病因治療】產(chǎn)科出血第3頁/共54頁定義 2006年ACOG定義：24小時內(nèi)陰道分娩出

2、血500ml或剖宮產(chǎn)1000ml為產(chǎn)后出血。（既往定義為：產(chǎn)后24小時內(nèi)出血500ml）第4頁/共54頁定義 第4頁/共54頁宮縮乏力性出血FIGO/ICM 2006年行動規(guī)范（HAEMOSTASIS ） H 尋求幫助 A 生命體征和出血量的評估及復(fù)蘇 E 明確原因、準備藥物及血源 M 按摩子宮 O 注射縮宮素，多種途徑給予前列腺素（直腸、肌肉、子宮肌層）第5頁/共54頁宮縮乏力性出血第5頁/共54頁S 轉(zhuǎn)運到手術(shù)室，雙手法按壓子宮T 宮腔填塞A 加壓縫合S 子宮血流阻斷（結(jié)扎子宮動脈、卵巢動脈、髂內(nèi)動脈）I 介入治療：子宮動脈栓塞S 次全或全子宮切除第6頁/共54頁S 轉(zhuǎn)運到手術(shù)室，雙手法按

3、壓子宮第6頁/共54頁按摩子宮：經(jīng)腹、經(jīng)陰道雙手法。宮縮劑藥物劑量及用法特點注意催產(chǎn)素（Oxytocin）10u肌注或?qū)m體注射或稀釋后靜脈推注或10-40u/L生理鹽水或林格液靜點速度250ml/h起效快，3-4分鐘；半衰期30分鐘左右不能不稀釋直接靜注，可致低血壓，用量40u可致水中毒，冠狀動脈供血減少米索（PGE1）400-800g直腸、陰道內(nèi)、口服起效快，10分鐘左右；持續(xù)2小時前列腺制劑哮喘、青光眼患者禁用；心腎肝疾病者慎用，副反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱第7頁/共54頁按摩子宮：經(jīng)腹、經(jīng)陰道雙手法。藥物劑量及用法特點注意催產(chǎn)素1糾正低血鈉，使用激素；創(chuàng)傷早期及病因未得到治療時大量快速

4、補液、血管活性物質(zhì)，維持血壓正常。1 1.乳酸或碳酸氫鈉林格式液可補充電解質(zhì)及糾酸。CVP升高到正常，休克無好轉(zhuǎn)若加壓后陰道及切口出血量減少，說明B-Lynch縫合也有很大的止血成功機會，即可嘗試行縫合術(shù)。（15甲基前列腺素F2）2（27-HCO3mEq/L）或碳酸氫鈉mmol=BD（mmol/L）Kg/4動脈栓塞術(shù)：有條件醫(yī)院可作，動脈插管注入造影劑顯示出血部位給予栓塞劑明膠海綿顆粒。5 2 出血 40-60%按摩子宮第8頁/共54頁糾正低血鈉，使用激素；按摩子宮第8頁/共54頁（續(xù)上表）藥物劑量及用法特點注意卡孕栓1mg 陰道內(nèi)、直腸起效慢，10分鐘左右；持續(xù)2小時前列腺制劑哮喘、青光眼患

5、者禁用；心腎肝疾病者慎用，副反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱欣母沛（15甲基前列腺素F2）0.25mg，最多不超過2mg宮頸或?qū)m體注射起效5分鐘；持續(xù)2-4小時前列腺制劑哮喘、青光眼患者禁用；心腎肝疾病者慎用，副反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱巧特欣（卡貝縮宮素）100g單劑量靜注或肌注起效3-5分鐘，持續(xù)2小時惡心、潮熱、低血壓、心血管疾病患者慎用。第9頁/共54頁（續(xù)上表）藥物劑量及用法特點注意卡孕栓1mg 陰道內(nèi)、直腸起宮腔填塞 紗布：寬4-6cm，四層，長5米、10米，要浸濕后擰干，依順序填、填緊、不留空腔，可在剖宮產(chǎn)時填，也可經(jīng)陰道填。24-48小時取出，注意宮底高度、陰道出血及感染。 避孕

6、套水囊：避孕套內(nèi)導(dǎo)尿管，放入宮腔內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)尿管注射生理鹽水250-500ml 1000 ml，觀察出血減少后，留置24-48小時，配合催產(chǎn)素靜點6-24小時，注意預(yù)防感染。由孟加拉SayebaAkhta教授首用。第10頁/共54頁宮腔填塞第10頁/共54頁 SOS Bakri 填充氣囊：氣囊放于宮腔內(nèi)，逐步充氣，觀察陰道出血，留置。更適于胎盤位置低的產(chǎn)后出血。 Foley 導(dǎo)尿管氣囊：已經(jīng)很少使用。 第11頁/共54頁 SOS Bakri 填充氣囊：氣囊放于宮腔內(nèi)，宮腔填紗第12頁/共54頁宮腔填紗第12頁/共54頁宮腔水囊填塞第13頁/共54頁宮腔水囊填塞第13頁/共54頁外科手術(shù)1、子宮動脈

7、上行支結(jié)扎2、子宮固有韌帶內(nèi)血管結(jié)扎3、髂內(nèi)動脈結(jié)扎4、補丁縫合法：胎盤剝離面（CHO縫合法）5、B-Lynch縫合法6、次全或全子宮切除第14頁/共54頁外科手術(shù)第14頁/共54頁經(jīng)典B-Lynch術(shù)式手術(shù)步驟先將膀胱腹膜下推到宮頸下方，然后一只手置于子宮后方，手指達宮頸水平，另一手在膀胱后方，雙手向下按壓子宮。若加壓后陰道及切口出血量減少，說明B-Lynch縫合也有很大的止血成功機會，即可嘗試行縫合術(shù)。在凝血功能障礙的病例中，如果壓迫子宮可控制出血，那么縫合也可達到相同的效果，但應(yīng)用B-Lynch術(shù)并不能替代糾正凝血功能障礙的一系列治療。在縫合的過程中助手要始終雙手壓迫子宮，直至主刀縫合完

8、畢。第15頁/共54頁經(jīng)典B-Lynch術(shù)式手術(shù)步驟先將膀胱腹膜下推到宮頸下方，然 用70mm的圓針，2號鉻制腸線，穿刺子宮切口，距右側(cè)3cm的右下緣3cm，穿過宮腔至切口上緣3cm，距側(cè)方4cm處進針；腸線拉至宮底，可見加壓于宮底距宮角的3-4cm處，如果位置正確并緊壓于子宮體上則不易從闊韌帶側(cè)滑；腸線由宮底垂直繞向后壁，于子宮切口水平宮骶韌帶起始處由后壁進針至宮腔，水平進針至左側(cè)后壁對稱點，將腸線垂直通過宮底至子宮前壁，如同子宮右側(cè)第16頁/共54頁 用70mm的圓針，2號鉻制腸線，穿刺子宮切 的部位進針于子宮左側(cè)切口的上緣；這樣在子宮表面從前壁至后壁可見兩條鉻制線，位于子宮體的兩側(cè)。 兩

9、條鉻制線在雙手加壓的協(xié)助下牽拉，達到加壓止血的目的，檢查陰道無出血。 由助手加壓子宮體，術(shù)者將切口上下緣的縫線結(jié)扎，并縫合關(guān)閉子宮切口。 嚴重的前置胎盤，在實施B-Lynch縫線前，應(yīng)在前后壁作8字縫合。第17頁/共54頁 的部位進針于子宮左側(cè)切口的上緣；這樣在子宮表面從前壁B-Lynch縫合法圖解第18頁/共54頁B-Lynch縫合法圖解第18頁/共54頁補丁縫合法（CHO縫合法）第19頁/共54頁補丁縫合法（CHO縫合法）第19頁/共54頁介入治療 動脈栓塞術(shù)：有條件醫(yī)院可作，動脈插管注入造影劑顯示出血部位給予栓塞劑明膠海綿顆粒。術(shù)后2-3周可吸收。第20頁/共54頁介入治療第20頁/共5

10、4頁其他病因治療 胎盤因素：人工剝離胎盤、清宮術(shù)（適用于胎盤滯留或殘留）；植入胎盤時若出血多則手術(shù)治療（局部切除、全子宮），若出血不多則MTX治療，局部、宮頸或全身給藥。（條件：有24小時急診手術(shù)條件；可監(jiān)測HCG變化；有監(jiān)測及處理MTX副反應(yīng)能力；B超監(jiān)測植入部位胎盤及血流變化；預(yù)防感染）。 產(chǎn)道裂傷 裂傷縫合。第21頁/共54頁其他病因治療第21頁/共54頁 凝血功能障礙 原發(fā)凝血因子缺乏：如血小板減少，纖維蛋白原減少，再生障礙性貧血，白血病，凝血酶缺乏癥。 繼發(fā)凝血因子缺乏：DIC，消耗性凝血，病理出血40%血容量輸液稀釋。 處理 原發(fā)性：補充所缺乏的凝血物質(zhì) 繼發(fā)性：DIC治療，高凝期

11、使用肝素；消耗性低凝期補充凝血物質(zhì)；纖溶亢進期抗纖溶，補充凝血物質(zhì)。第22頁/共54頁 凝血功能障礙第22頁/共54頁【休克的支持性治療】 提高氧輸送，改善組織灌注：提高DO2（單位時間由左心室送往全身組織氧的總量）。 DO2 =CI（心臟指數(shù)） CaO2（動脈血氧含量） CaO2與血氧飽和度（ SaO2 ）與血紅蛋白有關(guān)。正常人在麻醉情況下DO2的臨界值為330ml/ minm2。有效氧輸送要提高左心輸出量，保證SaO2 （如：有效供氧方法、氧濃度、肺功能良好等），保證足夠的血紅蛋白，在60g/L 以下即使SaO2 正常組織仍缺氧。第23頁/共54頁【休克的支持性治療】第23頁/共54頁 氧

12、輸送監(jiān)測指標： SaO2 、 PaO2 、Hb、CI、血PH、PHi（胃腸粘膜PH值）。 容量復(fù)蘇：補容包括累計丟失、繼續(xù)丟失及生理需要三部分 目的 維持心臟足夠前負荷，滿足組織的灌注、最大限度減少組織低灌注時間，并減少再灌注損害，在容量補充可維持基本組織灌注情況下，盡快進行循環(huán)容量的結(jié)構(gòu)調(diào)整，最終使循環(huán)血容量足夠。血紅蛋白維持在80-100g/L，電解質(zhì)正常，血漿滲透壓正常，血漿蛋白25-30g/L。第24頁/共54頁 氧輸送監(jiān)測指標： SaO2 、 PaO2 、 出血量評估 休克指數(shù)：0.5 1 出血20% 1 1.5 出血 30-50% 1.5 2 出血 40-60% 2 出血 60-8

13、0% 出血80% 血紅蛋白下降10g/L出血約500ml，HCT下降3%出血約500ml，RBC下降100萬出血約1500 ml。第25頁/共54頁 出血量評估第25頁/共54頁 容量復(fù)蘇觀點的變化： 既往：快速液體復(fù)蘇。創(chuàng)傷早期及病因未得到治療時大量快速補液、血管活性物質(zhì)，維持血壓正常。 新觀點：在創(chuàng)傷早期病因未得到糾正時，限制性（延遲性）液體復(fù)蘇。第26頁/共54頁 容量復(fù)蘇觀點的變化：第26頁/共54頁 新觀點的理由：1、出血性休克：快速大量輸液可使出血增多，已凝的血塊脫落，凝血因子稀釋，組織再灌注損害加重。2、創(chuàng)傷早期或控制出血前保證組織灌注情況下限制輸液量和速度保持平均動脈壓在60-

14、70mmHg左右，優(yōu)點 保障重要組織器官的灌注減少休克并發(fā)癥，提高生存率減少出血量，便于止血減少休克對各器官損害，減少血液稀釋第27頁/共54頁 新觀點的理由：第27頁/共54頁 保證組織氧供，提高肝組織血流灌注，減輕酸中毒，降低對肝組織的脂質(zhì)過氧化損害，減輕組織器官損害 有效改善免疫功能，減少氧自由基產(chǎn)生，降低細胞損傷，使免疫抑制很快恢復(fù)。 以上觀點經(jīng)過國內(nèi)外專家在動物試驗及一部分創(chuàng)傷患者的實驗中已得到證實。第28頁/共54頁 保證組織氧供，提高肝組織血流灌注，減輕酸中毒，降低對 初始復(fù)蘇時液體的選擇： 晶體液和膠體液的爭議仍然存在。 但目前多數(shù)學(xué)者認為可用晶體與膠體3：1的液體，膠體液可選

15、用第三代賀斯（羥乙基淀粉），可減少對凝血功能的影響。容量效應(yīng)好，利于組織灌注，維持4-6小時，可從腎中排出，減少內(nèi)皮細胞腫脹。最大用量為50ml/kg24h。第29頁/共54頁 初始復(fù)蘇時液體的選擇：第29頁/共54頁紗布：寬4-6cm，四層，長5米、10米，要浸濕后擰干，依順序填、填緊、不留空腔，可在剖宮產(chǎn)時填，也可經(jīng)陰道填。創(chuàng)傷早期及病因未得到治療時大量快速補液、血管活性物質(zhì)，維持血壓正常。有監(jiān)測及處理MTX副反應(yīng)能力；出血性休克時不常用，常用于感染性休克。輸入血漿250ml可提升纖維蛋白原150mg/ dL及其他凝血物質(zhì)。2、創(chuàng)傷早期或控制出血前保證組織灌注情況下限制輸液量和速度保持平均

16、動脈壓在60-70mmHg左右，優(yōu)點 保障重要組織器官的灌注減少休克并發(fā)癥，提高生存率減少出血量，便于止血減少休克對各器官損害，減少血液稀釋最大用量為50ml/kg24h。SOS Bakri 填充氣囊：氣囊放于宮腔內(nèi)，逐步充氣，觀察陰道出血，留置。Foley 導(dǎo)尿管氣囊：已經(jīng)很少使用。10u肌注或?qū)m體注射或稀釋后靜脈推注或10-40u/L生理鹽水或林格液靜點速度250ml/h多巴胺 可有正性肌力作用，收縮周圍血管，擴張重要內(nèi)臟血管，根據(jù)病情調(diào)整劑量，一般用5-20ug/kgmin。計算總量不宜一次補入，一般先以計算量的1/2輸入，然后再次血氣分析，再決定繼續(xù)糾酸的量及速度。Tummer：宮頸癌

17、、絨毛膜上皮癌H 尋求幫助各種補容的比例（參考）起效慢，10分鐘左右；更適于胎盤位置低的產(chǎn)后出血。 晶體液：動物試驗比較NaCl 0.9%，2.5%，5.0%，7.5%，10.0%的復(fù)蘇效果及對細胞保護作用，以7.5%的NaCl 最好。高滲液可擴張毛細血管，改善微循環(huán)、增加細胞外液，增加血容量，保護細胞、減輕組織水腫；臨床尚待研究。乳酸或碳酸氫鈉林格式液可補充電解質(zhì)及糾酸。第30頁/共54頁紗布：寬4-6cm，四層，長5米、10米，要浸濕后擰干，依順 輸血標準 產(chǎn)后出血時Hb降到60g/L，HCT降到24%為改善氧輸送應(yīng)輸血，目標達到Hb90-100g/L、HCT 30%，單位紅細胞或全血可使

18、Hb上升10g/L， HCT上升3%。第31頁/共54頁 輸血標準第31頁/共54頁 凝血物質(zhì)補充 當DIC消耗性低凝階段，或出血量40%血容量時會發(fā)生稀釋性凝血病理。 輸入血漿250ml可提升纖維蛋白原150mg/ dL及其他凝血物質(zhì)。凝血酶原復(fù)合物400單位可補充纖維蛋白原、凝血酶原；冷沉淀物除無凝血因子外與血漿同效。 血小板制劑1單位50ml可提升血小板5000-8000109/L。第32頁/共54頁 凝血物質(zhì)補充第32頁/共54頁各種補容的比例（參考）失血量（占總血量%）晶體膠體血液20可用晶體液，也有學(xué)者認為未休克時可用膠體液20-40310.541-8031180311.5-2 補

19、容量/速度及補容液的選擇需根據(jù)病人的情況及補容的反應(yīng)來進行調(diào)整第33頁/共54頁各種補容的比例（參考）失血量（占總血量%）晶體膠體血液20血容量是否補足的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)血容量不足血容量已補足口渴有無頸靜脈充盈不良良好收縮壓/舒張壓下降接近正常12/5.33kpa脈壓下降2.67KPa4kpa毛細血管充盈時間延長1.25-1.5s尿量30ml/h 30ml/h皮膚冷、濕、紫紺暖、干、紅潤CVP下降6cmH2O第34頁/共54頁血容量是否補足的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)血容量不足血容量已補足口渴有無頸表現(xiàn)血容量不足血容量已補足脈搏快、弱慢、有力眼底A:V1:3或1:42:3電解質(zhì)異常正常意識淡漠或昏迷清楚血漿白蛋

20、白低25-30g/LHb低90-100g/L凝血異常正常（續(xù)上表）第35頁/共54頁表現(xiàn)血容量不足血容量已補足脈搏快、弱慢、有力眼底A:V1:3 【糾酸】 碳酸氫鈉（mEq）=Kg0.2（27-HCO3mEq/L）或碳酸氫鈉mmol=BD（mmol/L）Kg/4 計算總量不宜一次補入，一般先以計算量的1/2輸入，然后再次血氣分析，再決定繼續(xù)糾酸的量及速度。或先以1mmol/Kg首次滴入，以后根據(jù)化驗再補充不足。 1mmol/L NaHCO3= 5% NaHCO3 4.2% NaHCO3 2ml 第36頁/共54頁 【糾酸】第36頁/共54頁【血管活性物質(zhì)】血管解痙藥物 應(yīng)在充分補容基礎(chǔ)上使用C

21、VP升高到正常，休克無好轉(zhuǎn)有交感神經(jīng)活動亢進表現(xiàn)（如：蒼白、脈壓小、肢冷、毛細血管充盈差）休克晚期致心衰，心輸出量低，外周阻力及CVP增高。有肺高壓及左心衰時常用。第37頁/共54頁【血管活性物質(zhì)】第37頁/共54頁 多巴胺 可有正性肌力作用，收縮周圍血管，擴張重要內(nèi)臟血管，根據(jù)病情調(diào)整劑量，一般用5-20ug/kgmin。副作用：室性或室上性心動過速。當劑量5ug/kgmin時，以興奮多巴胺受體為主，擴張冠狀動脈、腎臟血管、腸系膜血管、腦血管； 5-15ug/kgmin時興奮1受體心肌收縮力增強、心率加快、心輸出量增加； 15-20ug/kgmin時，興奮受體使周圍及內(nèi)臟血管收縮，血壓升高、

22、血管阻力增加，因此必須根據(jù)具體情況，十分精確的調(diào)整劑量。第38頁/共54頁 多巴胺 可有正性肌力作用，收縮周圍血管，擴 阿托品 抗膽堿能作用，0.02-0.05mg/Kg次靜注，15-30分鐘重復(fù)，副作用：口干、體溫升高、心率增快、呼吸增快、尿潴留，所以體溫高、心率140次/分時不用，3-4次無效停用。 東莨菪堿 作用同阿托品，還可拮抗鈣離子跨膜內(nèi)流，次，每15-20分鐘靜注，血壓回升后每1-2小時一次，副作用：口干、聲啞、嗜睡，過量可譫妄、驚厥，用3-4次無效不用，用后面色紅，而血壓不升或出現(xiàn)副作用時停用，禁忌癥同阿托品。第39頁/共54頁 阿托品 抗膽堿能作用，0.02-0.05m 山莨菪

23、堿（654-2） 作用同上，10-20mg每15分鐘靜注，血壓回升后改為1-數(shù)小時一次，副作用同阿托品，禁忌癥及停用指標同上。 第40頁/共54頁 山莨菪堿（654-2） 作用同上，10-20mg血管收縮藥物 僅收縮血管，升高血壓，但不改善灌注，而且可使血管進一步收縮，使重要器官灌注降低，利少弊多，一般不用，需十分謹慎。第41頁/共54頁血管收縮藥物第41頁/共54頁 【改善心功能】 西地蘭，多巴胺、多巴酚丁胺5ug/Kgmin時有正性肌力作用，使用西地蘭時注意，休克時心肌對藥物特別敏感，宜用小劑量，慢推，否則易致心率失常，宜用ECG監(jiān)測。第42頁/共54頁 【改善心功能】第42頁/共54頁

24、【保護腎功能】 及時糾正低血容量低血壓，收縮壓10.67 Kpa可用利尿劑；糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒，如腎功能不全時限制水、鈉、鉀輸入，不用腎毒性藥物。監(jiān)測尿量，如25ml/h或400ml/24h對利尿劑無反應(yīng)，尿比重，BUN（50mg/dL），Cr mol/L（2mg/dL）時有急性腎衰存在。第43頁/共54頁 【保護腎功能】第43頁/共54頁 【保護肺功能】 及時糾正低血容量及低氧血癥，監(jiān)測動脈氧分壓，及早發(fā)現(xiàn)肺功能不全；如肺功能不全時則使液體改為負平衡并擴張肺血管，改善肺循環(huán)；糾正低血鈉，使用激素；下列情況可使用呼吸器：肺活量降低25%，肺分流量15%；PaCO26.4Kpa ， PaO2

25、 8Kpa， PaO2 / FiO2 200mmHg。過量輸血有造成ARDS的危險。第44頁/共54頁 【保護肺功能】第44頁/共54頁 【激素應(yīng)用】 可增強心肌收縮力，保護肺、腎功能，改善微循環(huán)，增加細胞內(nèi)溶酶體的穩(wěn)定性，降低細胞膜的通透性，可用地塞米松1-3mg/ Kg，副作用：淺表性彌漫性胃炎，方針為早期足量短程。出血性休克時不常用，常用于感染性休克。第45頁/共54頁 【激素應(yīng)用】第45頁/共54頁 【失血性休克時的監(jiān)測指標】 一般狀態(tài)、神志、瞳孔、血壓、脈壓、脈搏、呼吸、中心靜脈壓、血氧飽和度、心電圖、血氣分析、血紅蛋白、紅細胞數(shù)、血球壓積、凝血指標、全套生化、尿量、尿常規(guī)、肝腎功能、胃腸功能。第46頁/共54頁 【失血性休克時的監(jiān)測指標】第46頁/共54頁謝 謝第47頁/共54頁謝 謝第47頁/共54頁按摩子宮第48頁/共54頁按摩子宮第