抗苗勒氏管激素生理基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用-課件

1、抗苗勒氏管激素生理基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用抗苗勒氏管激素生理基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用生理基礎(chǔ)抗苗勒管激素( AMH )作為轉(zhuǎn)化生長因子超家族成員之一, 具有調(diào)節(jié)細(xì)胞發(fā)育及分化的作用。近年研究發(fā)現(xiàn), AMH 在調(diào)控卵泡生長和發(fā)育中發(fā)揮一定的作用。 AMH 可作為評估卵巢儲備能力的指標(biāo)。生理基礎(chǔ)抗苗勒管激素( AMH )作為轉(zhuǎn)化生長因子超家族成生理基礎(chǔ) 在男性,最初表達(dá)在8周胎兒睪丸支持細(xì)胞中,抑制苗勒氏管發(fā)育在女性,最初表達(dá)在36周胎兒的卵巢中生理基礎(chǔ) 在男性,最初表達(dá)在8周胎兒睪丸支持細(xì)胞中,抑制苗勒抗苗勒氏管激素(AMH)男性睪丸支持細(xì)胞青春期前維持高水平與睪丸發(fā)育情況成正比進入青春期后迅速下降表明進入性成熟期

2、女性次級卵泡和4-6mm竇卵泡顆粒細(xì)胞在青春期達(dá)高峰，之后逐漸降低直至絕經(jīng)期與卵巢儲備功能成正比 抗苗勒氏管激素(AMH)男性睪丸支持細(xì)胞青春期前維持高水平與始基卵泡小竇前 卵泡大竇前 卵泡2-7mm竇卵泡8-12mm 竇卵泡排卵前 卵泡初級募集選擇生長抑制原始卵泡啟動抑制竇卵泡FSH依賴性的增長防止卵泡池過快耗竭生理基礎(chǔ)始基小竇前大竇前2-7mm8-12mm排卵前初級募集選擇生長抗苗勒氏管激素(AMH)抗苗勒氏管激素(AMH)AMH臨床應(yīng)用AMH睪丸功能評估卵巢儲備功能評估輔助生殖婦科手術(shù)/放療/化療后卵巢損傷評估卵巢早衰絕經(jīng)預(yù)測性發(fā)育遲緩性發(fā)育障礙兒外科矯形手術(shù)卵巢顆粒細(xì)胞癌多囊卵巢綜合癥

3、兒科(包括兒內(nèi)科和內(nèi)外科等)不孕不育科,生殖中心,婦科,腫瘤科,體檢科等兒童/青春期成熟期AMH臨床應(yīng)用AMH睪丸功能評估卵巢儲備功能評估輔助生殖婦科抗苗勒氏管激素生理基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用-課件主要臨床應(yīng)用領(lǐng)域 卵巢儲備 卵巢相關(guān)疾病 輔助生殖技術(shù)(ART) 性別發(fā)育主要臨床應(yīng)用領(lǐng)域 卵巢儲備AMH與卵巢儲備卵巢儲備功能:卵巢產(chǎn)生卵子的數(shù)量和質(zhì)量的潛能,即能夠發(fā)育形成卵母細(xì)胞的卵泡儲備(始基卵泡數(shù))AMH與卵巢儲備卵巢儲備功能:AMH與卵巢儲備卵巢的發(fā)生第16周,原始卵泡形成妊娠20周時達(dá)600萬個 出生時100-200萬個青春期30-40萬個絕經(jīng)期,卵巢功能耗竭AMH與卵巢儲備卵巢的發(fā)生32歲婦女

4、卵巢組織 H-E染色 10043歲婦女卵巢組織 H-E染色 10038歲婦女卵巢組織 H-E染色 10058歲婦女卵巢組織 H-E染色 10032歲婦女卵巢組織 H-E染色 10043歲婦女卵巢組抗苗勒氏管激素生理基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用-課件臨床常用卵巢功能評判指標(biāo)年齡體重指數(shù)(BMI)卵泡刺激激素(FSH) 雌激素(E2) LH/FSH抑制素B小竇卵泡數(shù)(AFC)臨床常用卵巢功能評判指標(biāo)年齡臨床常用卵巢功能評判指標(biāo)年齡:38歲以后卵泡的閉鎖明顯加速,40歲以上被公認(rèn)為是卵巢低反應(yīng)的高危因素?；A(chǔ)FSH水平:月經(jīng)D2-4天, FSH水平10IU/L為正常,估計為卵巢正常反應(yīng); FSH1015IU/L,

5、預(yù)示卵巢低反應(yīng); FSH20IU/L,為卵巢早衰隱匿期?；A(chǔ)FSH/LH:若比值升高23、6,即使基礎(chǔ)FSH水平正常,促排卵時卵巢低反應(yīng)?；A(chǔ)E2:正常應(yīng)該50pg/ml,當(dāng)E280pg/ml,促排卵時卵巢低反應(yīng)?；A(chǔ)INHB:基礎(chǔ)INHB45pg/ml提示卵巢儲備功能下降?；A(chǔ)竇卵泡數(shù)目:AFC5個,為卵巢儲備功能不良。臨床常用卵巢功能評判指標(biāo)年齡:38歲以后卵泡的閉鎖明顯加速,臨床常用卵巢功能評判指標(biāo) 年齡 體重指數(shù)(BMI) 卵泡刺激激素(FSH) 雌激素(E2) 黃體生成素(LH) LH/FSH 抑制素B 小竇卵泡數(shù)(AFC)只能夠判斷大體趨勢。不夠精確。月經(jīng)周期內(nèi)有特別大的波動,易受

6、避孕藥物等因素影響。雖也不受經(jīng)期影響,但需要用B超,方法比較主觀。指標(biāo)缺點臨床常用卵巢功能評判指標(biāo) 年齡只能夠判斷大體趨勢。不夠精AMH與卵巢儲備Fanchin et al、 Human Reprod, 2003 ,18 : 323AMH與女性竇卵泡數(shù)顯著相關(guān)AMH與卵巢儲備Fanchin et al、 Human RAMH 可更早更準(zhǔn)確反映年齡相關(guān)卵巢儲備功能的下降Mitchell P、 Rosen, et al、 Fertil Steril、2012抑制素BE2FSHAMHAMH水平隨年齡顯著降低在眾多卵巢儲備功能的評估指標(biāo)中,AMH是最早隨年齡增長發(fā)生改變的指標(biāo),能夠敏感地評估年齡相關(guān)的

7、生育能力下降、AMH 可更早更準(zhǔn)確反映年齡相關(guān)卵巢儲備功能的下降Mitch抗苗勒氏管激素生理基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用-課件抗苗勒氏管激素生理基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用-課件AMH與卵巢儲備AMH水平在月經(jīng)周期內(nèi)保持穩(wěn)定正常月經(jīng)周期中FSH,Inhibin B和AMH波動水平比較La Marca et al、 Human Reprod, 12: 2006AMH與卵巢儲備AMH水平在月經(jīng)周期內(nèi)保持穩(wěn)定正常月經(jīng)周期中AMH與卵巢儲備 AMH水平在不同月經(jīng)周期間保持穩(wěn)定ICC = 組內(nèi)相關(guān)系數(shù) ICC 0、80 表示具有重復(fù)性Fanchin et al、, Hum Reprod, 2005AMH與卵巢儲備 AMH水平在不同

8、月經(jīng)周期間保持穩(wěn)定ICC AMH評估卵巢儲備功能的優(yōu)勢AMH水平與早期竇卵泡數(shù)目成正比;AMH可更早更準(zhǔn)確反映年齡相關(guān)卵巢儲備功能的下降;AMH水平月經(jīng)周期內(nèi)與周期之間變化不明顯;可在周期任何時間抽血檢查;不受激素避孕藥影響,便于臨床使用。AMH評估卵巢儲備功能的優(yōu)勢AMH水平與早期竇卵泡數(shù)目成正比主要臨床應(yīng)用領(lǐng)域 卵巢儲備 卵巢相關(guān)疾病 輔助生殖技術(shù)(ART) 性別發(fā)育主要臨床應(yīng)用領(lǐng)域 卵巢儲備AMH與卵巢相關(guān)疾病 卵巢功能早衰(POF)多囊卵巢綜合征(PCOS)卵巢顆粒細(xì)胞瘤AMH與卵巢相關(guān)疾病 卵巢功能早衰(POF)AMH與卵巢功能早衰(POF) 卵巢功能早衰(POF)是由多種因素所致的

9、卵巢功能過早地衰退,引起月經(jīng)失調(diào),生育功能降低,不孕,圍絕經(jīng)期綜合征等,一般人群發(fā)病率為1%-3%AMH與卵巢功能早衰(POF)AMH與卵巢功能早衰(POF)絕經(jīng)參考濃度(0、086ng/ml)AMH最低檢測濃度(0、023ng/ml)各年齡時期正常組和POF組的AMH水平比較Knauff et al、 J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94 (3):786 792年齡年齡AMH(ng/ml)AMH與卵巢功能早衰(POF)絕經(jīng)參考濃度AMH最低檢測濃度抗苗勒氏管激素生理基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用-課件AMH與卵巢相關(guān)疾病 卵巢功能早衰(POF)多囊卵巢綜合征(PCO

10、S)卵巢顆粒細(xì)胞瘤AMH與卵巢相關(guān)疾病 卵巢功能早衰(POF)AMH與多囊卵巢綜合征 (PCOS)多囊卵巢綜合征 (PCOS)是生育期婦女最常見的內(nèi)分泌疾病,表現(xiàn)為排卵障礙,高雄激素血癥,不孕,糖脂代謝異常等。PCOS患者血清 AMH水平高于正常者水平2-3倍曹澤毅 中華婦產(chǎn)科學(xué) 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1999: 21812185Pigny et al、 J Clin Endocrinol M etal,2005,9:941-945AMH與多囊卵巢綜合征 (PCOS)多囊卵巢綜合征 (PCOPCOS卵巢AMH過度分泌機制機制一:PCOS患者生長卵泡尤其是竇卵泡數(shù)量增加機制二:PCOS顆粒細(xì)

11、胞過度分泌AMH:體外培養(yǎng)PCOS顆粒細(xì)胞發(fā)現(xiàn)AMH分泌顯著高于對比組PCOS患者4-8mm竇卵泡的卵泡液也發(fā)現(xiàn)AMH的分泌水平顯著高于對比組Pellatt L, et、 al、 J Clin Endocrinol Metab,2007 Das M, et、 al、 Hum Reprod,2008PCOS卵巢AMH過度分泌機制機制一:PCOS患者生長卵泡尤AMH與多囊卵巢綜合征 (PCOS)PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn) (ES-HRE/ASRM:2003)(1) 偶發(fā)排卵和(或)無排卵(2) 高雄激素血癥 (排除其他估計病因, 如先天性腎上腺增生、分泌雄激素腫瘤、 Cushing綜合征等)。(3) 卵巢

12、多囊性改變(PCO)(1)超聲下竇卵泡計數(shù)困難,受主觀因素影響大。(2)關(guān)于卵巢多囊性改變診斷標(biāo)準(zhǔn)學(xué)術(shù)上仍存在爭議。(3)青春期女性無性生活史無法進行陰道B超檢查,且肛門B超分辨率低。Chang WY et al、 Fertil Steril 83:17171723AMH與多囊卵巢綜合征 (PCOS)PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn) (EAMH是診斷PCOS可靠且準(zhǔn)確的依據(jù)研究表明,PCOS患者AMH水平明顯高于正常人。由于AMH與竇囊泡計數(shù)具備特別高的一致性。現(xiàn)時期,AMH關(guān)于診斷PCOS是一個特別好的補充。以后,血清AMH水平估計取代B超下竇卵泡計數(shù)作為PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)(鹿特丹標(biāo)準(zhǔn))之一。PCOS患者

13、血清AMH水平和2-5mm竇卵泡數(shù)量 (1ng/ml=7、14 pmol/L)AMH是診斷PCOS可靠且準(zhǔn)確的依據(jù)研究表明,PCOS患者AAMH與卵巢相關(guān)疾病 卵巢功能早衰(POF)多囊卵巢綜合征(PCOS)卵巢顆粒細(xì)胞瘤(GCT)AMH與卵巢相關(guān)疾病 卵巢功能早衰(POF)卵巢顆粒細(xì)胞瘤(GCT)AMH可作為卵巢顆粒細(xì)胞瘤的最具特異性標(biāo)志物、有研究發(fā)現(xiàn),正常絕經(jīng)前婦女以及卵巢顆粒細(xì)胞瘤以外的腫瘤,其AMH值極低;卵巢顆粒細(xì)胞瘤樣活躍增長,AMH水平將會成倍增長;而卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者手術(shù)切除后,AMH亦無法測出。卵巢顆粒細(xì)胞瘤是最常見的具有內(nèi)分泌(以雌激素為主)功能的卵巢腫瘤,可發(fā)生于任何年齡

14、,多數(shù)在絕經(jīng)期后。卵巢顆粒細(xì)胞瘤(GCT)卵巢顆粒細(xì)胞瘤是最常見的具有內(nèi)分泌(AMH與卵巢顆粒細(xì)胞瘤 (GCT)女性卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者AMH水平Rey et al、 Am J Obstet Gynecol 1996, 174:958AMH與卵巢顆粒細(xì)胞瘤 (GCT)女性卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者AMAMH與卵巢顆粒細(xì)胞瘤 (GCT)卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者治療的監(jiān)測Rey et al、 Am J Obstet Gynecol 1996, 174:958AMH與卵巢顆粒細(xì)胞瘤 (GCT)卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者治療的監(jiān)AMH與輔助生殖技術(shù) (ART)Fanchin et al、 Human Reprod, 2003

15、 ,18 : 323輔助生殖技術(shù)(ART)包括人工授精(AI)和體外受精胚胎移植(IVF-ET)及其衍生技術(shù):卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)、胚胎植入前遺傳學(xué)診斷(PGD)等AMH與輔助生殖技術(shù) (ART)Fanchin et al、AMH與輔助生殖技術(shù) (ART)預(yù)測卵巢儲備預(yù)測卵巢反應(yīng)不良預(yù)測卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生預(yù)測輔助生殖結(jié)局AMH與輔助生殖技術(shù) (ART)預(yù)測卵巢儲備AMH與卵巢反應(yīng)性IVF周期中獲卵數(shù)與AMH水平的相關(guān)性研究表明,卵巢反應(yīng)性較好患者的AMH明顯高于反應(yīng)性較差患者。AMH與卵巢反應(yīng)性IVF周期中獲卵數(shù)與AMH水平的相關(guān)性研究AMH與卵巢低反應(yīng)性各指標(biāo)

16、對卵巢低反應(yīng)的預(yù)測價值A(chǔ)MH AFC Age FSH/LH bFSHAMH與卵巢低反應(yīng)性各指標(biāo)對卵巢低反應(yīng)的預(yù)測價值A(chǔ)MH AAMH與輔助生殖技術(shù) (ART)預(yù)測卵巢儲備預(yù)測卵巢反應(yīng)性預(yù)測卵巢過度刺激綜合征(OHSS)預(yù)測輔助生殖結(jié)局AMH與輔助生殖技術(shù) (ART)預(yù)測卵巢儲備AMH與OHSS各指標(biāo)對卵巢過度刺激的預(yù)測價值A(chǔ)MH AFC FSH/LH bFSH bLHAMH與OHSS各指標(biāo)對卵巢過度刺激的預(yù)測價值A(chǔ)MH AFAMH與輔助生殖技術(shù) (ART)預(yù)測卵巢儲備卵巢反應(yīng)性預(yù)測卵巢過度刺激綜合征(OHSS)預(yù)測輔助生殖結(jié)局AMH與輔助生殖技術(shù) (ART)預(yù)測卵巢儲備AMH能否預(yù)測妊娠結(jié)局尚

17、存在爭議部分基礎(chǔ)AMH水平較高的患者多伴隨更高的活產(chǎn)率,主要依然因為獲卵數(shù)較多所致Nelson et al、 Human Reprod 2007AMH預(yù)測促排卵妊娠結(jié)局AMH能否預(yù)測妊娠結(jié)局尚存在爭議Nelson et al、 AMH與輔助生殖技術(shù) (ART)AMH預(yù)測卵巢反應(yīng)性(卵巢低反應(yīng)/卵巢過刺激)決定卵巢刺激方案和劑量個體化方案通過AMH在輔助生殖技術(shù)(ART)中的預(yù)測作用可對患者進行正確評估,制定理想的個體化治療方案,在一定程度上可提高妊娠率,降低并發(fā)癥危險因素。關(guān)于不孕患者進行生育能力評估及促排卵治療前方案選擇預(yù)測卵巢儲備功能AMH與輔助生殖技術(shù) (ART)AMH預(yù)測卵巢反應(yīng)性(卵巢低主要臨床應(yīng)用領(lǐng)域 卵巢儲備 卵巢相關(guān)疾病 輔助生殖技術(shù)(ART) 性別發(fā)育主要臨床應(yīng)用領(lǐng)域 卵巢儲備AMH是評估睪丸發(fā)育情況的必要指標(biāo)兒童期性別發(fā)育異常、隱/無睪癥 (此時期,AMH水平同睪丸功能發(fā)育情況成正比) 青春期性早熟與晚熟鑒定 (此時期,AMH下降可提示性早熟,持續(xù)AMH不降提示發(fā)育延遲) AMH可做為檢測睪丸功能敏感特