感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例培訓(xùn)課件

1、病史介紹：1.患者，男，57歲；2.因“昏迷1小時(shí)”120送入院，測(cè)血糖2.7mmol/L 3.入院時(shí)神志已轉(zhuǎn)清，查體：GCS：15分，HR:58bpm SPO2：68%,BP：116/80mmHg，T：36.8，兩肺呼吸音低，未聞及干濕啰音，心律齊，雙下肢水腫；4.既往史：有慢阻肺、胸腔積液、心功能不全病史，否認(rèn)糖尿病及高血壓病史；5.輔檢：11月7日肺部CT檢查示：左肺上葉舌段及下葉前段慢性炎癥可能，兩肺肺氣腫，肺內(nèi)散在多發(fā)肺大泡，兩肺胸腔積液，右肺陳舊性炎癥，左腎萎縮改變。1感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022病史介紹：1.患者，男，57歲；1感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓11

2、月7日2感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/202211月7日2感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/2/2026.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC:31.73X109/L,N：92%，PCT：2.79ng/mlALT:557U/L AST:1296U/L 總膽：32.3 結(jié)膽14.2 白蛋白27.9g/L 肌酐：209umoL/L。糞OB：3+。D-D二聚體：6.16FEUmg/L，PT:24.2s APTT:40.9s FDP:26.1 INR:2.03血?dú)猓篜H:7.261 PCO2：55.5mmHg PO2：86.25 mmHg BE:-2.0 HCO3：21.8 心標(biāo)：TNT:0.10

3、8 MYO:350.9 BNP35000pg/mL入院后予以高糖靜推，血糖漸正常平穩(wěn)，有發(fā)熱。7.血培養(yǎng)（-）痰培養(yǎng)（-）尿培養(yǎng)（-）呼吸道九聯(lián).乙肝.丙肝.甲狀腺功能均正常3感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/20226.實(shí)驗(yàn)室檢查：3感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/2/診治經(jīng)過：11月8日心超示：右房室內(nèi)可見較多中等回聲團(tuán)塊附著，其中右房頂一枚約26mm25mm,右室側(cè)壁一枚約16mm18mm，右心尖一枚約20mm13mm，其內(nèi)部回聲不均勻。右房頂一枚隨血流有一定活動(dòng)性，右室兩枚團(tuán)塊較固定。4感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022診治經(jīng)過：4感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺

4、栓塞一例10/2/20211月8日心超：右房室明顯增大，室間隔塌陷，右房室內(nèi)可見較多中等回聲團(tuán)塊附著，其中右房頂一枚約26mm25mm,右室側(cè)壁一枚約16mm18mm，右心尖一枚約20mm13mm，其內(nèi)部回聲不均勻。右房頂一枚隨血流有一定活動(dòng)性，右室兩枚團(tuán)塊較固定。連續(xù)多普勒據(jù)輕微三尖瓣反流估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓為55mmHg。肺動(dòng)脈無(wú)明顯增寬。下腔靜脈增寬為22mm，隨呼吸運(yùn)動(dòng)內(nèi)徑變化減弱，下腔靜脈內(nèi)血流淤滯。5感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/202211月8日心超：右房室明顯增大，室間隔塌陷，右房室內(nèi)可見較多診斷考慮：膿毒血癥，感染性心內(nèi)膜炎，上血，AECOPD，MODS（心肝腎肺）予

5、以BIPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣感染科 心內(nèi)科 呼吸科會(huì)診美羅培南1.0 q12h+萬(wàn)古霉素0.5q12h抗感染 四周其他治療：禁食水、抑酸、止血、化痰、平喘、霧化、脫水、維持水電解質(zhì)平衡等治療6感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022診斷考慮：膿毒血癥，感染性心內(nèi)膜炎，上血，AECOPD，MO診治經(jīng)過11月17日晚21:30患者突發(fā)氣急，氧飽和度下降，左肺呼吸音低，予以急查胸部CTA提示：右下肺動(dòng)脈主干及分支內(nèi)可見充盈缺損，管腔狹窄，約50%，右下肺各基底段分支不同程度狹窄、閉塞，主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈主干未見明顯狹窄及擴(kuò)張。右心房?jī)?nèi)可見充盈缺損。急查血?dú)鈖H：7.455，PaCO2:

6、55mmHg,paO2:70mmHg，BE:13.9 HCO3:36.7 D-D：7.74。診斷為：肺栓塞。因患者上血故治療僅以中性治療，予以克賽半支皮下注射。7感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022診治經(jīng)過11月17日晚21:30患者突發(fā)氣急，氧飽和度下降，8感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/20228感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/2/202211.13 右房室內(nèi)可見較多中等回聲團(tuán)塊附著，其中右房頂一枚約22mm21mm（較前減?。?右室側(cè)壁一枚約20mm16mm（與前相仿），右心尖一枚約14mm11mm（較前明顯減?。?11月20日心超示：右房室無(wú)明顯增大，右房

7、室內(nèi)可見較多中等回聲團(tuán)塊附著，其中右房頂一枚約17mm11mm（較前減?。?右室側(cè)壁一枚約14mm9mm（較前減?。?，右心尖未見明顯異常回聲，團(tuán)塊均無(wú)明顯活動(dòng)度。右房室多枚中等回聲團(tuán)塊附著，較前縮小左室整體收縮活動(dòng)減弱11月28日心超示：右房室無(wú)明顯增大，右房室內(nèi)中等回聲團(tuán)塊消失。肺動(dòng)脈血流圖未見異常。下腔靜脈不增寬，隨呼吸運(yùn)動(dòng)內(nèi)徑變化存在。 5.心包腔內(nèi)見無(wú)回聲區(qū)：左室后壁后方約3mm。 診斷結(jié)論： 左室整體收縮活動(dòng)減弱極少量心包積液右房室內(nèi)中等回聲團(tuán)塊消失（較前好轉(zhuǎn)）9感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/20229感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/2/202211.13 右房室內(nèi)

8、可見較多中等回聲團(tuán)塊附著，其中右房頂一枚約22mm21mm（較前減?。?右室側(cè)壁一枚約20mm16mm（與前相仿），右心尖一枚約14mm11mm（較前明顯減?。?0感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/202211.13 右房室內(nèi)可見較多中等回聲團(tuán)塊附著，其中右房頂一枚11.2811感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/202211.2811感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/2/20日期WBCNPCTAPTTD-DCRAST糞OB11月7日美羅培南31.37922.7940.96.1620912963+11月8日+萬(wàn)古霉素39.2889.48.1250.18.9822315533+

9、11月10日18.8485.11.8435.429.713348918日陰性克塞0.2ml 11月15日10.168.40.7843.121.13853512月5日7.5972.20.3131.64.2971日期TnTPro-BNPpHpO2pCO2BEHCO311月7日美羅培南0.108大于350007.26186.2555.5-2.021.8 11月8日 +萬(wàn)古霉素 0.115大于350007.27589.2565.783.325.911月10日0.097161867.41311460.9812.935.211月15日0.053270797.468125.561.4318.641.212月

10、5日0.03675867.39483.2555.738.431.3治愈出院12感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022日期WBCNPCTAPTTD-DCRAST糞OB11月7日3 右側(cè)心臟IE右側(cè)心臟IE多累及三尖瓣，少數(shù)累及肺動(dòng)脈瓣。多由靜脈注射麻醉藥或由起搏器感染所致，金葡菌常見。臨床表現(xiàn)常見為持續(xù)發(fā)熱、菌血癥及多發(fā)肺菌栓?？捎腥獍觋P(guān)閉不全的雜音，此收縮期雜音短促且輕，很柔和，易與呼吸性噪聲混淆或被誤認(rèn)為血流性雜音。胸部X線表現(xiàn)為兩肺多發(fā)性結(jié)節(jié)狀或片段狀浸潤(rùn)，可引起胸腔積液。肺膿腫或壞死性肺炎還可導(dǎo)致膿氣胸。超聲心動(dòng)圖檢查:可檢出瓣膜上和起搏器電極導(dǎo)線上的贅生物。死因主要為肺動(dòng)

11、脈瓣關(guān)閉不全和由反復(fù)發(fā)作的感染性肺動(dòng)脈栓塞引起的呼吸窘迫綜合癥、不能控制的血流感染、嚴(yán)重右心衰竭和左側(cè)瓣膜同時(shí)受累。單純右側(cè)心臟IE若及早診斷，早期應(yīng)用抗生素或手術(shù)治療，及時(shí)處理并發(fā)癥，則預(yù)后良好。13感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022 右側(cè)心臟IE右側(cè)心臟IE多累及三尖瓣，少感染性心內(nèi)膜炎的管理2015 ESC IE管理指南14感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022感染性心內(nèi)膜炎的管理14感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10感染性心內(nèi)膜炎(IE) IE 定義 是病原微生物經(jīng)血行途徑直接侵襲心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜而引起的炎癥性疾病，常伴贅生物形成形成過程受損

12、的心瓣膜內(nèi)膜上可形成非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎瓣膜內(nèi)皮損傷處聚集的血小板形成贅生物菌血癥時(shí)血液中的細(xì)菌黏附于贅生物并在其中繁殖病原菌與瓣膜基質(zhì)分子蛋白及血小板相互作用15感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022感染性心內(nèi)膜炎(IE)IE 定義 是病原微生物經(jīng)血行途徑IE流行病學(xué)男女比例2:1女性患者預(yù)后差接受瓣膜置換術(shù)的概率相對(duì)小死亡率居高不下，仍高達(dá)16-25%合并心力衰竭、膿腫形成、栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂早期病死率40-75%，晚期為20-25%年發(fā)病率約3-10/10萬(wàn)人風(fēng)濕性瓣膜病比例下降人工瓣膜、老年退形性變、經(jīng)靜脈吸毒、無(wú)器質(zhì)性心臟病患者上升醫(yī)源性獲得性IE更為常見因腦梗塞、

13、急性左心衰死亡者增加16感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022IE流行病學(xué)男女比例2:1女性患者預(yù)后差接受瓣膜置換術(shù)的概感染性心內(nèi)膜炎的微生物分布 ： G+ 占80%以上ICE=International Collaboration on Endocarditis; CoNS=coagulase-negative staphylococci.Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA. 2005;29

14、3:3012-3021. 31%11%18%6%5%11%10%8%金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌草綠色鏈球菌牛鏈球菌其他鏈球菌腸球菌其他培養(yǎng)陰性病原菌學(xué)變化葡萄球菌位居首位,鏈球菌已退至第二位,其次為腸球菌IE流行病學(xué)17感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022感染性心內(nèi)膜炎的微生物分布 ： G+ 占80%以上ICE=1.強(qiáng)調(diào)了多模態(tài)成像技術(shù)在診斷心內(nèi)膜炎中的重要作用。2.首次推薦建設(shè)包含多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（心內(nèi)科醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生、感染科醫(yī)生等）的轉(zhuǎn)診中心用于IE的管理。 3.對(duì)特定情況下 IE 管理的更新，包括 ICU 中、IE 合并癌癥及消耗性（非細(xì)菌性）IE患者的診療建議等情況的

15、管理。4.強(qiáng)調(diào)早診斷、早期應(yīng)用抗菌藥物及早期手術(shù)相結(jié)合,仍強(qiáng)調(diào)只對(duì)高危人群進(jìn)行抗生素預(yù)防。5.對(duì)葡萄球菌性心內(nèi)膜炎給出新的抗菌藥物治療方案。2015 ESC IE管理指南highlight18感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/20221.強(qiáng)調(diào)了多模態(tài)成像技術(shù)在診斷心內(nèi)膜炎中的重要作用。20152015 ESC IE診斷1. 臨床特點(diǎn)臨床癥狀千差萬(wàn)別，復(fù)雜多樣90 的發(fā)熱病人伴寒戰(zhàn)、食欲不振、體重減輕的全身性癥狀85 的患者存在心臟雜音 25 的患者診斷時(shí)合并有栓塞存在發(fā)熱和栓塞的任何患者均應(yīng)考慮 IE 的可能老年人或免疫功能低下患者其癥狀常不典型，這部分患者和其他高危人群（冠心病或人工

16、瓣膜）應(yīng)高度懷疑，以排除 IE 或避免延誤診斷19感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/20222015 ESC IE診斷1. 臨床特點(diǎn)19感染性心內(nèi)膜炎并診斷2. 實(shí)驗(yàn)室檢查可反映敗血癥的嚴(yán)重程度但并不能診斷 IE某些實(shí)驗(yàn)室檢查可用于IE患者手術(shù)評(píng)分系統(tǒng)的相關(guān)的危險(xiǎn)分層包括膽紅素，肌酐，血小板計(jì)數(shù)等 20感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022診斷2. 實(shí)驗(yàn)室檢查20感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10診斷3. 影像學(xué)檢查TTE在 IE 的診斷、治療中均起著關(guān)鍵作用TOE在術(shù)前和術(shù)中均起重要作用IE檢查還應(yīng)包括諸如多層螺旋CT，MRI， 18F- 氟脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)

17、射斷層掃描（PET/計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或其他成像技術(shù)Bruun NE, Habib G, Thuny F, Sogaard P. Cardiac imaging in infectious endocarditis.Eur Heart J 2014;35:624632.18F-FDGPET/CT 在 IE 診斷中有前景，可以用于監(jiān)測(cè)抗微生物治療的反應(yīng)21感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022診斷3. 影像學(xué)檢查Bruun NE, Habib G, T診斷4. 微生物診斷血培養(yǎng)陽(yáng)性IE血培養(yǎng)陰性IE5. IE組織學(xué)診斷病理檢查切除的瓣膜組織或栓塞碎片仍然是 IE 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)

18、切除的心臟瓣膜樣本必須收集在無(wú)菌容器中，不添加固定劑或培養(yǎng)基。整個(gè)樣本應(yīng)在微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行最佳恢復(fù)并鑒定微生物種類22感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022診斷4. 微生物診斷22感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10診斷 確診符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和3條次要標(biāo)準(zhǔn)符合5條次要標(biāo)準(zhǔn) 疑似診斷符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和1條次要標(biāo)準(zhǔn)符合3條次要標(biāo)準(zhǔn)23感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022診斷 確診23感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/2/20IE預(yù)防24感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022IE預(yù)防24感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/2/202IE預(yù)

19、防1、口腔操作過程中預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物主要針對(duì)口腔內(nèi)的鏈球菌屬推薦術(shù)前 30-60 分鐘應(yīng)用阿莫西林或氨芐西林，成人 2 g / 兒童 50 mg/kg 口服或靜滴頭孢唑啉或頭孢曲松，成人 1 g / 兒童 50 mg/kg 靜滴頭孢氨芐，成人 2 g/ 兒童 50 mg/kgi.v過敏者選用克林霉素，成人 600 mg/ 兒童 20 mg/kg 口服或靜滴不推薦應(yīng)用喹諾酮類抗菌藥物和氨基糖苷類抗菌藥物抗菌藥物的選擇25感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022IE預(yù)防1、口腔操作過程中預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物主要針對(duì)口腔內(nèi)的IE預(yù)防2. 非口腔的侵入操作僅在感染區(qū)域進(jìn)行時(shí)需應(yīng)用抗菌藥物治療

20、3. 心臟或血管手術(shù)：早期(1年）人工瓣膜感染最常見病原微生物為凝固酶陰性葡萄球菌和金葡菌。預(yù)防性治療應(yīng)該在術(shù)前立即開始，如果術(shù)程延長(zhǎng)，應(yīng)重復(fù)應(yīng)用至術(shù)后 48 小時(shí)停止4. 不建議高?；颊呒疤烊话昴ぜ膊』颊哌M(jìn)行紋身或穿刺。即使進(jìn)行這些操作，也應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌條件下實(shí)施，但不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物5. 醫(yī)源性感染性心內(nèi)膜炎約占所有 IE 病例的 30%，盡管不推薦在侵入操作前常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，但操作過程中的無(wú)菌原則還是有助于降低醫(yī)源性IE抗菌藥物的選擇26感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022IE預(yù)防2. 非口腔的侵入操作僅在感染區(qū)域進(jìn)行時(shí)需應(yīng)用抗菌藥心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)1. 需要心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)處

21、理的患者類型復(fù)雜性 IE 患者，如心內(nèi)膜炎伴有心力衰竭、膿腫、栓塞、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或先天性心臟病非復(fù)雜性 IE 患者雖未在治療中心進(jìn)行初始治療，但其與治療中心有定期溝通并經(jīng)心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)會(huì)診，如有需要可轉(zhuǎn)入治療中心 ESC 專家組強(qiáng)烈建議組建專業(yè)化團(tuán)隊(duì)在治療中心對(duì) IE 患者進(jìn)行治療 27感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)1. 需要心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)處理的患者類型ESC 專家心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)2. 治療中心的要求可為患者隨時(shí)進(jìn)行檢查，TTE、TOE、CT、MRI、核素顯像可在患者的疾病早期隨時(shí)進(jìn)行心臟外科手術(shù)，尤其是復(fù)雜性 IE 患者治療中心擁有多學(xué)科的專家，至少包括心內(nèi)、心外、

22、麻醉、感染及微生物領(lǐng)域?qū)＜?，如有可能，還應(yīng)包括瓣膜疾病、先天性心臟病、起搏器、超聲心動(dòng)圖、神經(jīng)科專家以及神經(jīng)外科手術(shù)及介入設(shè)備 28感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)2. 治療中心的要求28感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)3. 心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)的任務(wù)應(yīng)定期進(jìn)行病例討論、術(shù)前討論，并制定相應(yīng)隨訪計(jì)劃根據(jù)當(dāng)前指南和標(biāo)準(zhǔn)的治療流程，選擇抗菌藥物治療的類型、療程及隨訪方式參加國(guó)際國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)交流，公布中心的發(fā)病情況及死亡情況，并參與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)及患者教育定期進(jìn)行門診隨訪29感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)3. 心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)的任務(wù)29感染性心內(nèi)膜炎并

23、發(fā)心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)30感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)30感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/2/22015 ESC IE抗生素治療原則關(guān)鍵在于清除贅生物中病原微生物，IE的致病微生物以G+菌為主，隨著耐藥率的增加，治療時(shí)需關(guān)注耐藥G+菌。1.應(yīng)選擇殺菌型，并對(duì)生物被膜具有較大穿透性的抗生素。2.聯(lián)合應(yīng)用兩種具有協(xié)同作用的抗菌藥物。3.大劑量，使感染部位達(dá)到有效濃度。4.靜脈給藥。5.長(zhǎng)療程：一般為4-6周，人工瓣6-8周或更長(zhǎng)?？咕委煟簹⒕⒃缙?、大量、長(zhǎng)程31感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/20222015 ESC IE抗生素治療原則關(guān)鍵在于清除贅生

24、物中病原抗菌治療口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療 32感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022抗菌治療口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療 32感染性心抗菌治療口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療33感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022抗菌治療口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療33感染性心內(nèi)膜抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療34感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療34感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療35感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療35感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急

25、性肺栓塞抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療36感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療36感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞抗菌治療血培養(yǎng)陰性IE抗菌治療 37感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022抗菌治療血培養(yǎng)陰性IE抗菌治療 37感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺抗菌治療急性重癥IE初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 38感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022抗菌治療急性重癥IE初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 38感染性心內(nèi)膜抗菌治療環(huán)脂肽類抗生素，萬(wàn)古霉素之后第二代糖肽類抗生素作用機(jī)制：通過擾亂細(xì)胞膜對(duì)氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)，從而阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖的生物合成，改變細(xì)胞質(zhì)膜的性質(zhì)通過破

26、壞細(xì)菌的細(xì)胞膜，使其內(nèi)容物外泄而達(dá)到殺菌的目的細(xì)菌對(duì)達(dá)托霉素產(chǎn)生耐藥性可能會(huì)比較困難達(dá)托霉素39感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022抗菌治療環(huán)脂肽類抗生素，萬(wàn)古霉素之后第二代糖肽類抗生素達(dá)托霉達(dá)托霉素萬(wàn)古霉素抗菌譜對(duì)常見G+無(wú)論是敏感菌還是耐藥菌都有強(qiáng)效對(duì)MRSA/MRSE等效果差殺菌作用快（4小時(shí)）慢（24小時(shí)）臨床起效快慢對(duì)靜止期細(xì)菌殺菌性強(qiáng)-對(duì)生物被膜穿透性強(qiáng)弱不良反應(yīng)CPK腎毒性妊娠分級(jí)B（妊娠分級(jí)）C（妊娠分級(jí)）血藥濃度監(jiān)測(cè)不需要需要抗菌治療：達(dá)托vs萬(wàn)古40感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022達(dá)托霉素萬(wàn)古霉素抗菌譜對(duì)常見G+無(wú)論是敏感菌還是耐藥菌都有強(qiáng)權(quán)

27、威指南推薦內(nèi)容2011年美國(guó)IDSA美國(guó)感染疾病協(xié)會(huì)成人和兒童MRSA 感染治療指南1達(dá)托霉素作為MRSA血流感染和自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的治療方案(A),優(yōu)于萬(wàn)古霉素(A) 2011年英國(guó)BSAC英國(guó)抗菌化療協(xié)會(huì)成人心內(nèi)膜炎的診斷和治療指南2推薦達(dá)托霉素經(jīng)驗(yàn)性治療心內(nèi)膜炎推薦達(dá)托霉素聯(lián)合利福平或者慶大霉素治療葡萄球菌性心內(nèi)膜炎 （包括NVE和PVE）2015英國(guó)ICED診治指南指南B級(jí)推薦達(dá)托霉素是經(jīng)驗(yàn)性治療ICED感染推薦達(dá)托霉素一線治療MRSA/MRSE/VRE的非復(fù)雜性ICED感染1.Liu C,et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):e18-

28、55.2.Gould FK,et al. J Antimicrob Chemother. 2012 Feb;67(2):269-89.3. Jonathan A. T. Sandoe1* et al,J Antimicrob Chemother 2015; 70: 32535941感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022權(quán)威指南推薦內(nèi)容2011年美國(guó)IDSA美國(guó)感染疾病協(xié)會(huì)達(dá)托霉手術(shù)治療手術(shù)時(shí)限推薦等級(jí)證據(jù)水平1、心衰主動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨嚴(yán)重急性返流、阻塞或動(dòng)脈瘺導(dǎo)致難治性肺水腫或心源性休克急IB主動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨嚴(yán)重急性返流

29、、阻塞或動(dòng)脈瘺導(dǎo)致心衰癥狀或超聲證實(shí)的血流動(dòng)力學(xué)紊亂亞急IB2、未控制感染局部感染未控制（膿腫. 假動(dòng)脈瘤. 瘺管. 贅生物增大等）亞急IB真菌或耐藥菌引起的感染亞/擇IC積極抗感染治療及控制敗血性轉(zhuǎn)移病灶后仍存在持續(xù)性的血培養(yǎng)陽(yáng)性亞急IIaB葡萄球菌或革蘭染色陰性菌感染 (非 HACEK) 的人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎亞/擇IIaC3、預(yù)防栓塞主動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨積極抗感染治療后仍存在永久贅生物 10 mm亞急IB主動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈性自體心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨贅生物 10 mm 而引起狹窄和返流且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低亞急IIaB主動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨巨大孤立性贅生物（30 mm）亞急IIaB主動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈性自體心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨贅生物 15 mm 且沒有其他手術(shù)指征 亞急IIbC合并癥處理：IE手術(shù)時(shí)限和指征 42感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性肺栓塞一例10/4/2022手術(shù)治療手術(shù)時(shí)限推薦等級(jí)證據(jù)水平1、心衰主動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈性自合并癥處理：NS并發(fā)癥管理如存在心臟