二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則-臨床部分課件

1、二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則(2012年版) 臨床部分北京中醫(yī)醫(yī)院 金玫二0一二年六月二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分1二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則(2012年版) 臨床部分北京中二級甲等中醫(yī)醫(yī)院總分900分；第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；第二部分得分300分；核心指標(biāo)全部符合要求。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分2二級甲等中醫(yī)醫(yī)院總分900分；二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨項(xiàng)目分值條項(xiàng)目 85%一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施40412234二、隊(duì)伍建設(shè)100320185三、臨床科室建5四、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)100523285五、中藥藥事管理80722141.6六、中醫(yī)

2、護(hù)理60313151七、文化建設(shè)60411151八、”治未病”服務(wù)4041234八章6504014312526.1 第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分3項(xiàng)目分值條項(xiàng)目 85%一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施4041二級乙等中醫(yī)醫(yī)院總分750分；第二部分得分245分； 中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)10；綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)6。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分4二級乙等中醫(yī)醫(yī)院總分750分；二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨資料時間無時間(查閱相關(guān)資料)評審前3年（2009年、2010年、2011年）上年度（2011年）近1年（自評審時間向前推1年

3、）本年度（2012年）病歷運(yùn)行病歷歸檔病歷上年度近1年本年度二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分5資料時間無時間(查閱相關(guān)資料)病歷二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）第三章 臨床科室建設(shè)（170分）26.15%第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（100分）15.38%41.54%二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分6第一部分 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分6第三章 臨床科室建設(shè)（170分）抽取方法：2個科室，每項(xiàng)指標(biāo)取平均分國家局印發(fā)科室建設(shè)與管理指南的臨床科室內(nèi)科系統(tǒng)、其他科室各抽1個不含已抽取確定為檢查對象的重點(diǎn)?？?、“治未病”科、重癥醫(yī)學(xué)科檢查病歷時要由專家從病案信息庫中隨

4、機(jī)抽取，不得由醫(yī)院提供二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分7第三章 臨床科室建設(shè)（170分）抽取方法：2個科室，每項(xiàng)指標(biāo)第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-1評價指標(biāo)評價方法3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名符合。（21分） 3.1臨床科室5個（內(nèi)科、外科等），醫(yī)技科室3個(藥學(xué)部、檢驗(yàn)科、放射科）。查閱相關(guān)材料，實(shí)地考察。 3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名。 實(shí)地考察。 3.1.3醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號

5、。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分8第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-1評價指標(biāo)評價方法3.1按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄中醫(yī)專業(yè)命名：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、腫瘤科、骨傷科、肛腸科、老年病科、針灸科、推拿科、康復(fù)科、急診科、預(yù)防保健科中醫(yī)臟腑名稱命名：心病科、肝病科、脾胃病科、腎病科、腦病科以疾病、癥狀名稱命名：中風(fēng)病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、風(fēng)濕病科、燒傷科、瘡瘍科、創(chuàng)傷科、咳嗽科二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分9醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄中醫(yī)專業(yè)命名：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、注意“中心”、“國醫(yī)堂”：省級中醫(yī)藥管理部門核準(zhǔn)。科室名稱不得含：“中醫(yī)”、“中西醫(yī)結(jié)

6、合”、“西醫(yī)”字樣，不得使用含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”“祖?zhèn)鳌被蛘咄惡x文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分10注意“中心”、“國醫(yī)堂”：省級中醫(yī)藥管理部門核準(zhǔn)。二級中醫(yī)醫(yī)注意科室名稱不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）消化科（中心）風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）泌尿科（中心）外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分11注意科室名稱不得有二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分11國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函201249號-P16不得掛：“全國示范中醫(yī)醫(yī)院”、“放心藥房”、“全國中醫(yī)重點(diǎn)?？疲?/p>

7、專?。┽t(yī)療中心”標(biāo)牌 通過驗(yàn)收的可以掛牌，未進(jìn)行驗(yàn)收的可以掛建設(shè)項(xiàng)目、培育項(xiàng)目 重點(diǎn)專科（專?。⒅嗅t(yī)藥防治傳染病臨床基地、重點(diǎn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分12國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函201249號-P16不得掛：“全國示范第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-2評價指標(biāo)評價方法3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（27分）3.2.1門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。 實(shí)地考察。3.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。 查閱本年度人事檔案。 3.2.3按照相關(guān)要求開

8、展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考察。 （2011年度報(bào)表） 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分13第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-2評價指標(biāo)評價方法3.2.臨床科室建設(shè)與管理指南(26個)總則：二級以上中醫(yī)醫(yī)院按照執(zhí)行基本條件 有條件的二級中醫(yī)醫(yī)院病房、設(shè)備人員隊(duì)伍 科主任 10年、中級以上職稱 護(hù)士長護(hù)師以上服務(wù)技術(shù)：診療能力二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分14臨床科室建設(shè)與管理指南(26個)總則：二級以上中醫(yī)醫(yī)院按照執(zhí)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（26）（第十一條或十二條）90%（1）：針灸科 80%（1）：推拿科 70%（19）：婦科、兒科 、皮膚科 、耳鼻咽喉科 、腫瘤科 、肛腸科

9、、脾胃病科 、腦病科 、血液病科 、腎病科 、內(nèi)分泌病科 、風(fēng)濕病科 、老年病科 、肝病科 、外科 、感染性疾病科 、重癥醫(yī)學(xué)科 、康復(fù)科、預(yù)防保健科 60%（5）：骨傷科 、肺病科 、心血管病科 、神志病科 、急診科 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分15中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（26）（第十一條或十二條）90%（1）：針中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目（第二十五、或第二十六、或第二十七）4項(xiàng)：血液病科5項(xiàng)：急診科、心血管病科、風(fēng)濕病科、肝病科6項(xiàng)：腫瘤科、骨傷科、腎病科7項(xiàng)：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科8項(xiàng)：皮膚科、肺病科、內(nèi)分泌病科、腦病科、 老年病科、神志病科9項(xiàng)：兒科、針灸科10項(xiàng)：婦科、肛腸科15項(xiàng)：眼

10、科17項(xiàng)：耳鼻咽喉科18項(xiàng)：外科二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分16中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目（第二十五、或第二十六、或第二十七）4項(xiàng)：血第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-3評價指標(biāo)評價方法3.2.4上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。抽查本年度歸檔病歷5份。3.2.5及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查5份討論病例。 （中醫(yī)內(nèi)容、討論記錄，疑難討論本、病歷）3.2.6三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。查閱資料,并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分17第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-3評價指標(biāo)評價方法3.2.3.2.

11、4上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作檢查病歷5份上級醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄糾正下級醫(yī)師診療缺陷二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分183.2.4上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作檢查病歷第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-4評價指標(biāo)評價方法3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施。（21分）3.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療

12、方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。 查閱3個病種診療方案及其他相關(guān)資料。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分19第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-4評價指標(biāo)評價方法3.3在第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-5評價指標(biāo)評價方法3.3.2醫(yī)師掌握本?？圃\療方案?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。3.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分20第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-5評價指標(biāo)評價方法3.3.3.3.1診療方案抽查到的科室為國家局印發(fā)的診療方

13、案未覆蓋到的科室，可以按照醫(yī)院自己制定的診療方案，但必須符合國家局對診療方案制定的要求和思路。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分213.3.1診療方案抽查到的科室為國家局印發(fā)的診療方案未覆蓋到3.3.1診療方案基本要素中西醫(yī)病名：中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）診斷：中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確治療：理法方藥完整；中醫(yī)特色療法、中醫(yī)綜合治療方法運(yùn)用、老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；中醫(yī)診療設(shè)備、適宜技術(shù)、醫(yī)院制劑、中成藥、現(xiàn)代技術(shù)、科研成果難點(diǎn)分析：難點(diǎn)是指西醫(yī)目前尚無解決方法、中醫(yī)有治療優(yōu)勢和解決可能 療效評價：主要癥狀、體征、理化指標(biāo)改善 體現(xiàn)中醫(yī)臨床思維且規(guī)范、可行二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分223.3.1診療方案基本要

14、素中西醫(yī)病名：中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）二3.3.2訪談3人人：科室負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師內(nèi)容：抽查一個診療方案掌握?？评^續(xù)教育情況二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分233.3.2訪談3人人：科室負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師二級中醫(yī)第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-6評價指標(biāo)評價方法3.3.4每年對診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。查閱評審前3年相關(guān)資料。優(yōu)化診療方案：對診療方案進(jìn)行更新和修訂。3.3.5手術(shù)科室制定至少3個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。 查閱相關(guān)資料，抽查10份手術(shù)病歷（應(yīng)包含3個常見病種）。3.3.5由

15、專家在全院手術(shù)病歷中隨機(jī)抽查。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分24第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-6評價指標(biāo)評價方法3.3.3.3.5圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案未抽查到手術(shù)科室，從醫(yī)院手術(shù)科室中檢查2個手術(shù)科室圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案及各5份手術(shù)病歷病名/手術(shù)名稱是否采用圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分253.3.5圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案未抽查到手術(shù)科室，從醫(yī)院手術(shù)科第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-7評價指標(biāo)評價方法3.4實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。（14分）3.4.1每個臨床科室實(shí)施至少1個常

16、見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實(shí)施方案。查閱相關(guān)資料（每個科室 1個病種）。3.4.2醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴∨R床路徑。現(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名） 。3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。 抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷。（路徑表單） 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分26第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-7評價指標(biāo)評價方法3.4實(shí)第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-8評價指標(biāo)評價方法3.5嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范,中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（25分）3.5.1入院記錄四診資料完整。 抽查近1年度歸檔病歷10份。3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。 3.

17、5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。 3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。3.5.5中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。 檢查近1年20張門診處方飲片。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分27第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-8評價指標(biāo)評價方法3.5嚴(yán)第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-9評價指標(biāo)評價方法3.6嚴(yán)格執(zhí)行中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。（12分）3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。 抽查近1年10份歸檔病歷。 3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。 抽查近1年20張中成藥處方（格式、書寫，用藥配伍、聯(lián)合用藥、藥物用法用量）3.6.3中成藥

18、使用劑量、用法正確。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分28第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-9評價指標(biāo)評價方法3.6嚴(yán)第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-10評價指標(biāo)評價方法3.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（10分） 診斷、鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)操作情況（本科常用或中醫(yī)基本技能），抽查一項(xiàng)本科常用方劑掌握情況（26個指南附錄中抽?。┢渌剖铱蓮哪夸浿谐槿∮蓪＜掖_定現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分29第三章 臨

19、床科室建設(shè)（170分）-10評價指標(biāo)評價方法3.7第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-11評價指標(biāo)評價方法3.8按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（10分）（達(dá)到8類20種）（參考中醫(yī)醫(yī)院診療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)（試行）國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)（2012）4號，與目錄中的設(shè)備功能相同即可。查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。 中醫(yī)診療設(shè)備（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活動中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分30第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-11評價指標(biāo)評價方法3.8中醫(yī)診療設(shè)備種類P211診斷

20、類針療類灸療類中藥外治類推拿類牽引類中醫(yī)光療類中醫(yī)電療類中醫(yī)超聲治療類中醫(yī)磁療類中醫(yī)熱療類中醫(yī)其他類 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分31中醫(yī)診療設(shè)備種類P211診斷類中醫(yī)光療類二級中醫(yī)醫(yī)院等級評第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-12評價指標(biāo)評價方法3.9開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。（15分）3.9.1開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目40種。（不按照服務(wù)價格收費(fèi)項(xiàng)目計(jì)算 ）查閱本年度中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目清單。3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分32第三章 臨

21、床科室建設(shè)（170分）-12評價指標(biāo)評價方法3.9中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄（十類96種）-P268一、針刺療法技術(shù)（27種）二、灸類療法技術(shù)（7種）三、刮痧療法技術(shù)（3種）四、拔罐療法技術(shù)（7種）五、中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)（8種）六、推拿類療法技術(shù)（9種）七、敷熨熏浴類療法技術(shù)（8種）八、骨傷類療法技術(shù)（8種）九、肛腸類技術(shù)（5種）十、其他類技術(shù)（14種）二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分33中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄（十類96種）-P268一、針刺療法技術(shù)（第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-13評價指標(biāo)評價方法3.9.3設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。實(shí)地考查，

22、并抽查2個病區(qū)。 中醫(yī)綜合治療室：開展中醫(yī)非藥物療法，配備中醫(yī)診療設(shè)備等。如科室門診和病房共用一個中醫(yī)綜合治療室，也可算設(shè)立。中醫(yī)綜合治療區(qū)：在獨(dú)立區(qū)域中為患者提供多種中醫(yī)診療技術(shù)服務(wù)。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分34第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-13評價指標(biāo)評價方法3.93.9.1進(jìn)行檢查評估醫(yī)院提供開設(shè)病房的臨床科室名單設(shè)立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室名單相關(guān)證明材料隨機(jī)抽取3個科室實(shí)地考查(設(shè)立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室中)二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分353.9.1進(jìn)行檢查評估醫(yī)院提供開設(shè)病房的臨床科室名單二級中醫(yī)第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-14評價指標(biāo)評價方法3.10研

23、制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。（15分） 3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑10種。查閱上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊許可證。 3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30%。 查閱上年度的統(tǒng)計(jì)資料，并抽查核實(shí)。（2010年、2011年門診處方總數(shù)、中藥處方數(shù)、飲片處方數(shù)和2011年門診人次 ）3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例50%。 （1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑。（2）中成藥

24、和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接?jì)算，計(jì)算時應(yīng)分別計(jì)入中藥處方數(shù)和處方總數(shù)。（3）抽查當(dāng)年某月報(bào)表，并抽查其中一天處方。如該月處方比，再抽查另一天處方進(jìn)行核實(shí)。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分36第三章 臨床科室建設(shè)（170分）-14評價指標(biāo)評價方法3.1 3.10.2中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例10%，但較上年度增長超過了7個百分點(diǎn)10%-20%，但較上年度增長超過了5個百分點(diǎn)20%-30%，但較上年度增長了3個百分點(diǎn)二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分37 3.10.2中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例10%，四、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（100分）1個重點(diǎn)?？疲▽２。┻x擇順序：國家局、省級、地市

25、級、醫(yī)院的重點(diǎn)?？疲▽２。┒壷嗅t(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分38四、重點(diǎn)專科建設(shè)（100分）1個重點(diǎn)?？疲▽２。┒壷嗅t(yī)醫(yī)院第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（100分）-1評價指標(biāo)評價方法4.1地市以上中醫(yī)重點(diǎn)專科（專病）達(dá)到一定數(shù)量，?？拼参?、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。（32分） 4.1.1地市以上中醫(yī)重點(diǎn)?？疲▽２。?個。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。4.1.2?？拼参粩?shù)（不含加床）20張。（專科床位、醫(yī)院床位） 4.1.3按照中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。（科室設(shè)備清單）二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分39第四章 重點(diǎn)專科建設(shè)（100分）-1評價指標(biāo)

26、評價方法4.1地二級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)-P211（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)20124號）臨床科室中醫(yī)診療設(shè)備分類目錄：14類病房基本設(shè)備：必配14種，選配8種各科設(shè)備醫(yī)技科室中藥房二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分40二級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)-P211（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)20臨床各科室設(shè)備科 室必配（種）選配（種）科 室必配（種）選配（種）內(nèi)科94骨傷科157外科94肛腸科82婦產(chǎn)科712針灸科67兒科813推拿科67皮膚科83康復(fù)科511眼科115急診科203耳鼻喉99預(yù)防保健71口腔科81麻醉（含手術(shù)室）2029二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分41臨床各科室設(shè)備科 室必配（種）選配（種）科

27、室必配（種）醫(yī)技科室、中藥房科 室必配（種）選配（種）檢驗(yàn)科2921放射科38功能檢查科816血液凈化室52中藥房77煎藥室51二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分42醫(yī)技科室、中藥房科 室必配（種）選配（種）檢驗(yàn)科2921放第四章 重點(diǎn)專科建設(shè)（100分）-2評價指標(biāo)評價方法4.1.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例70%；?？茖W(xué)術(shù)帶頭人在省級以上學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。查閱相關(guān)資料。（查相關(guān)復(fù)印件）4.1.5?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%。查閱10份病房運(yùn)行病歷或10份門診病歷。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分43第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（100分）-2評價指標(biāo)評價方法4

28、.1.辨證論治準(zhǔn)確性按照首次病程記錄及至少2次以上病程記錄中理法方藥一致性來進(jìn)行評價，只要存在一次理法方藥不一致，此份病歷為不合格二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分44辨證論治準(zhǔn)確性按照首次病程記錄及至少2次以上病程記錄中理法方第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（100分）-3評價指標(biāo)評價方法4.1.6中醫(yī)治療率60%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率70%。查閱上年度統(tǒng)計(jì)資料。 4.1.7?？品?wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。 查閱評審前3年相關(guān)資料。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分45第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（100分）-3評價指標(biāo)評價方法4.1.第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（100分）-4評價指

29、標(biāo)評價方法4.2制定并實(shí)施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（17分）4.2.1按照要求制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。（發(fā)展規(guī)劃、內(nèi)容完整性）查閱相關(guān)資料。4.2.2制定年度重點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃，內(nèi)容應(yīng)包括實(shí)施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。（制定、完整、與發(fā)展規(guī)劃符合性）查閱評審前3年相關(guān)資料。 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分46第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（100分）-4評價指標(biāo)評價方法4.2制第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（100分）-5評價指標(biāo)評價方法4.2.3制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年

30、度工作計(jì)劃中）。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況4.2.4確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。（優(yōu)勢是否明顯、居收治病種第幾位）查閱相關(guān)資料。 （具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢是指以中醫(yī)藥為主或在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證論治）二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分47第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（100分）-5評價指標(biāo)評價方法4.2.第四章 重點(diǎn)專科建設(shè)（100分）-6評價指標(biāo)評價方法4.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評價。（28分）4.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)

31、的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。查閱3個病種診療方案及其它相關(guān)資料。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分48第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（100分）-6評價指標(biāo)評價方法4.3在中醫(yī)診療方案評價反映本?？铺厣\療方案基本要素中西醫(yī)病名診斷中醫(yī)綜合治療難點(diǎn)分析療效評價如果抽查到的科室為國家局印發(fā)的診療方案未覆蓋到的科室，檢查診療方案時可以按照醫(yī)院自己制定的診療方案和臨床路徑進(jìn)行檢查，但必須符合國家局的要求和診思路二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分49中醫(yī)診療方案評價反映本?？铺厣壷嗅t(yī)醫(yī)院等級評審

32、細(xì)則 臨床第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（100分）-7評價指標(biāo)評價方法4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。 抽查3份運(yùn)行病歷（原則上每個病種1份）。4.3.4定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學(xué)。查閱評審前3年相關(guān)資料。 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分50第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（100分）-7評價指標(biāo)評價方法4.3.第四章 重點(diǎn)專科建設(shè)(100分)-8評價指標(biāo)評價方法4.4開展本?？婆R床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中

33、醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。（12分） 4.4.1有本專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人。4.4.2?？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。（跟師記錄、論文等工作材料）4.4 3名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在?？婆R床中得到應(yīng)用。 查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。 4.4.4開展本?？祁I(lǐng)域文獻(xiàn)記載的中醫(yī)診療方法挖掘、整理與應(yīng)用。查閱相關(guān)資料。（是否開展） 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分51第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)(100分)-8評價指標(biāo)評價方法4.4開第四章 重點(diǎn)專科建設(shè)(90分)-9評價指標(biāo)評價方法4.5開展?？圃\

34、療技術(shù)及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。（11分） 4.5.1至少有3項(xiàng)?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師。4.5.2醫(yī)師熟練掌握本專科技術(shù)及特色療法。 4.5.3臨床應(yīng)用的?？浦兴幹苿┢贩N2種。查閱相關(guān)資料。 4.5.4制定專科中藥制劑研究計(jì)劃并實(shí)施。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分52第四章 重點(diǎn)專科建設(shè)(90分)-9評價指標(biāo)評價方法4.5開展第二部分綜合服務(wù)能力(350分)二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分53第二部分綜合服務(wù)能力(350分)二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則第三章 醫(yī)療質(zhì)量（170分）48.57%一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）

35、二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分） （一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分） （二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）四、其他科室管理（85分） （一）手術(shù)治療管理（20分） （二）麻醉治療管理（15分） （三）感染性疾病管理（10分） （四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分） （五）醫(yī)院感染管理（25分）五、病歷（案）質(zhì)量管理（15分）二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分54第三章 醫(yī)療質(zhì)量（170分）48.57%一、醫(yī)療質(zhì)量管理組一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）-1 評價指標(biāo)評價方法3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管

36、理工作。（3分） 醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人科室室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄查閱評審前3年相關(guān)資料。 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分55一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）-1 評價指標(biāo)評價方法3一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）-2 評價指標(biāo)評價方法3.1.2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分） 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會藥事管理與藥物治療學(xué)委員會醫(yī)院感染管理委員會病案管理委員會輸血管理委員會護(hù)理質(zhì)量管理委員會查閱評審前3年

37、相關(guān)資料。 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分56一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）-2 評價指標(biāo)評價方法3一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）-3 評價指標(biāo)評價方法3.1.3醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）實(shí)施方案考核標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)、辦法考核評價記錄查閱評審前3年相關(guān)資料。 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分57一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）-3 評價指標(biāo)評價方法3二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）-1 評價指標(biāo)評價方法3.2.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有

38、統(tǒng)一的審批、管理流程。（7分）指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理建立醫(yī)療技術(shù)管理資料 無違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù) 查閱評審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分58二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）-1 評價指標(biāo)評價方法3.2.1依二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）-2評價指標(biāo)評價方法3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。（3分）查閱相關(guān)資料。醫(yī)療技術(shù)管理制度落實(shí)一、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級分類管理一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二類醫(yī)療技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相應(yīng)技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相應(yīng)衛(wèi)生行政部門

39、批準(zhǔn)開展三類技術(shù)換高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)具有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分59二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）-2評價指標(biāo)評價方法3.2.2醫(yī)療醫(yī)療技術(shù)分為三類（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)目錄由省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布，報(bào)衛(wèi)生部備案。第三類醫(yī)療技術(shù)涉及重大倫理問

40、題、高風(fēng)險(xiǎn)、安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證、需要使用稀缺資源、衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)目錄由衛(wèi)生部制定公布，技術(shù)應(yīng)用由衛(wèi)生部管理。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分60醫(yī)療技術(shù)分為三類（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）第一類醫(yī)療技術(shù)二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）-3評價指標(biāo)評價方法3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（5分） 3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障

41、患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定查閱相關(guān)資料。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分61二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）-3評價指標(biāo)評價方法3.2.3制定二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）-4評價指標(biāo)評價方法3.2.3.2制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價。 準(zhǔn)入管理：立項(xiàng)、論證、審批等管理程序申請?jiān)\療技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案對新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價查閱相關(guān)資料

42、。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分62二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）-4評價指標(biāo)評價方法3.2.3.2三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-1評價指標(biāo)評價方法3.3.1.1臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。（5分）3.3.1.1.1符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。 查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項(xiàng)目。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分63三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)

43、量管理（20分）-2評價指標(biāo)評價方法3.3.1.1.2臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他機(jī)構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。檢驗(yàn)項(xiàng)目服務(wù)清單檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種新項(xiàng)目開展記錄定期細(xì)菌分布趨勢及耐藥報(bào)告委托檢驗(yàn)服務(wù)協(xié)議，必須有室內(nèi)與室間質(zhì)量控制及結(jié)果回報(bào)時限等保證條款二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分64（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-2評價指標(biāo)評價方法3.3.（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-3評價指標(biāo)評價方法3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗(yàn)服

44、務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時間，臨檢項(xiàng)目30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目2小時出報(bào)告。急診檢驗(yàn)項(xiàng)目清單急診項(xiàng)目設(shè)置充分征求臨床科室意見，使檢驗(yàn)項(xiàng)目既能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不浪費(fèi)急診資源明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時間實(shí)地考查，并抽查3個檢驗(yàn)項(xiàng)目（臨檢、生化、免疫各1項(xiàng)）。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分65（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-3評價指標(biāo)評價方法3.3.（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-4評價指標(biāo)評價方法3.3.1.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍檢驗(yàn)儀器、試劑三證齊全，符合國家有關(guān)

45、部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍校準(zhǔn)品、有效期檢驗(yàn)收費(fèi)經(jīng)過國家物價部門核準(zhǔn)能開展分子診斷項(xiàng)目，應(yīng)具有一定的針對突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測能力和技術(shù)儲備二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分66（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-4評價指標(biāo)評價方法3.3.（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-5評價指標(biāo)評價方法3.3.1.2有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。（7分）3.3.1.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。管理制度和流程，嚴(yán)格規(guī)定各個場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則安全記錄開展安全制度與流程管理培訓(xùn)查閱相關(guān)資料。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分67（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管

46、理（20分）-5評價指標(biāo)評價方法3.3.（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-6評價指標(biāo)評價方法3.3.1.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。分區(qū)合理明確實(shí)驗(yàn)室生物安全等記標(biāo)志合理設(shè)計(jì)工作流程，以避免交叉污染查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分68（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-6評價指標(biāo)評價方法3.3.（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-7評價指標(biāo)評價方法3.3.1.2.3實(shí)驗(yàn)室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的個人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、個人防護(hù)及

47、應(yīng)急預(yù)案警示標(biāo)識應(yīng)急預(yù)案職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分69（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-7評價指標(biāo)評價方法3.3.（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-8評價指標(biāo)評價方法3.3.1.2.4實(shí)驗(yàn)室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。查閱相關(guān)資料。消毒記錄定期監(jiān)控各種消毒用品有效性3.3.1.2.5實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查?；瘜W(xué)危險(xiǎn)品管理制度實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程、登記記錄各類記錄二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分70（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-8評價指標(biāo)評價方法3.

48、3.（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-10評價指標(biāo)評價方法3.3.1.3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動。（1分）大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核（衛(wèi)生部核發(fā)）后，持證上崗。醫(yī)院若設(shè)有分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室，其檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后，持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證上崗。查閱相關(guān)資料。資質(zhì)證書二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分71（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-10評價指標(biāo)評價方法3.3（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-11評價指標(biāo)評價方法3.3.1.4檢驗(yàn)報(bào)告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分） 采用準(zhǔn)確量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證或室間質(zhì)評，實(shí)驗(yàn)室間的比對等方式

49、充分保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目1個工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目4個工作日）報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度；報(bào)告單提供中文或中英文對照的檢測項(xiàng)目名稱；檢驗(yàn)報(bào)告采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍；檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息、標(biāo)本類型、樣本采集時間、結(jié)果報(bào)告時間；雙簽字。檢驗(yàn)報(bào)告單經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查并抽查10份檢驗(yàn)報(bào)告單。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分72（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-11評價指標(biāo)評價方法3.33.3.1.4準(zhǔn)確量值溯源：配套系統(tǒng)可向廠家索要證明材料，非配套系統(tǒng)可采用

50、方法對比記錄校準(zhǔn)驗(yàn)證；參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的酶類、脂類和小分子的校準(zhǔn)驗(yàn)證計(jì)劃記錄能力驗(yàn)證：參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心開展經(jīng)CNAS能力驗(yàn)證記錄室間質(zhì)評：參加衛(wèi)生部、省市級臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評記錄室內(nèi)質(zhì)控記錄二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分733.3.1.4準(zhǔn)確量值溯源：配套系統(tǒng)可向廠家索要證明材料，非（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-12評價指標(biāo)評價方法3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評。（2分） 管理小組制定管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)覆蓋檢驗(yàn)關(guān)鍵流程的質(zhì)量安全監(jiān)控指標(biāo)POC

51、T項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄、不合格、失控記錄對超出允許范圍的項(xiàng)目及時進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正 POCT項(xiàng)目開展室內(nèi)比對查閱評審前3年相關(guān)資料。 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分74（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）-12評價指標(biāo)評價方法3.3（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-1評價指標(biāo)評價方法3.3.2.1醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、超聲等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。(6分)3.3.2.1.1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務(wù)。查閱相關(guān)資料

52、，并實(shí)地考查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記放射診療許可證X線影像、超聲檢查提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務(wù) CT提供24小時急診二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分75（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-1評價指標(biāo)評價方法3.3.（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-2評價指標(biāo)評價方法3.3.2.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要科主任具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格各級各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格 查閱本年度人事檔案。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分76（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-2評價指標(biāo)評價方法3.3.

53、（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-3評價指標(biāo)評價方法3.3.2.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。緊急意外搶救預(yù)案必要的緊急意外搶救藥品器材與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分77（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-3評價指標(biāo)評價方法3.3.（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-4評價指標(biāo)評價方法3.3.2.2建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。（5分）3.3.2.2.1建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展

54、質(zhì)量控制。規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范各級各類人員崗位職責(zé)、熟悉質(zhì)量控制指標(biāo)、記錄查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分78（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-4評價指標(biāo)評價方法3.3.（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-5評價指標(biāo)評價方法3.3.2.2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。定期對放射診療設(shè)備及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行對校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求，并有記錄查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。圖像質(zhì)量評價小組，對圖像質(zhì)量進(jìn)行評價查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。二級

55、中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分79（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-5評價指標(biāo)評價方法3.3.（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-6評價指標(biāo)評價方法3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。（5分）3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)報(bào)告時間報(bào)告流程審核制度抽查近1年X線影像、超聲檢查、各5份報(bào)告。3.3.2.3.2定期召開疑難病例分析與讀片會。查閱評審前3年相關(guān)記錄。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分80（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-6評價指標(biāo)評價方法3.3.（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（2

56、0分）-7評價指標(biāo)評價方法3.3.2.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（4分）3.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施醫(yī)學(xué)影像設(shè)備，場所定期檢測制度與落實(shí)措施放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按照規(guī)定執(zhí)行在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)評查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分81（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-7評價指標(biāo)評價方法3.3.（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-8評價指標(biāo)評價方法3.3.2.4.2有受

57、檢者和工作人員防護(hù)措施。完整的放射防護(hù)器材與個人防護(hù)用品受檢者防護(hù)措施，對受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)影像科人員按照規(guī)定佩戴個人放射計(jì)量計(jì)影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查實(shí)地考查。3.3.2.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。放射安全事件應(yīng)急預(yù)案輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范各相關(guān)科室及人員熟悉應(yīng)急預(yù)案查閱相關(guān)資料。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分82（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-8評價指標(biāo)評價方法3.3.四、其他科室管理（85分）（一）手術(shù)治療管理（20分）-1評價指標(biāo)評價方法3.4.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理，手術(shù)醫(yī)師

58、對授權(quán)知曉率100%。（1分）手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序：（1）手術(shù)分級授權(quán)管理落實(shí)到每位手術(shù)醫(yī)師（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%醫(yī)院重點(diǎn)開展的二、三類手術(shù)有明確目錄二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分83四、其他科室管理（85分）（一）手術(shù)治療管理（20分）-1（一）手術(shù)治療管理（20分）-2評價指標(biāo)評價方法3.4.1.2實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。（4分） 3.4.1.2.1制定患者病情評估和術(shù)前討論制度。術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍

59、（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估（3）術(shù)前準(zhǔn)備（4）臨床診斷、擬施行手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分84（一）手術(shù)治療管理（20分）-2評價指標(biāo)評價方法3.4.1.（一）手術(shù)治療管理（20分）-3評價指標(biāo)評價方法3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前

60、的各項(xiàng)準(zhǔn)備查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 臨床部分85（一）手術(shù)治療管理（20分）-3評價指標(biāo)評價方法3.4.1.（一）手術(shù)治療管理（20分）-4評價指標(biāo)評價方法3.4.1.2.3落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指證、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方案等，并簽署知情同意書腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)，根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并