慢性腎小球腎炎修改版課件

1、慢性腎小球腎炎1慢性腎小球腎炎1定 義慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis） 蛋白尿、血尿、高血壓、水腫伴腎功能 減退 起病方式各異，病情遷延，進(jìn)展緩慢 終至慢性腎衰竭的一組腎小球病2定 義慢性腎小球腎炎（chronic glom病因和發(fā)病機(jī)制僅有少數(shù)慢性腎炎是由急性腎炎發(fā)展所致。慢性腎炎的病因、發(fā)病機(jī)制和病理類型不盡相同，但起始因素多為免疫介導(dǎo)炎癥非免疫非炎癥因素在病程慢性化過程中占有重要作用3病因和發(fā)病機(jī)制僅有少數(shù)慢性腎炎是由急性腎炎發(fā)展所致。慢性腎炎免疫介導(dǎo)機(jī)制體液免疫 循環(huán)免疫復(fù)合物沉積：腎小球系膜區(qū)和（或）內(nèi)皮下IC 原位免疫復(fù)合物形成:腎小球基底膜上

2、皮細(xì)胞側(cè)IC 自身抗體 ：如ANCA 與中性粒細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞以及補(bǔ)體活化的 互相作用致腎小球免疫炎癥反應(yīng) 細(xì)胞免疫 微小病變型腎病腎小球內(nèi)無免疫復(fù)合物證據(jù)，研究顯示患者淋巴細(xì)胞在體外培養(yǎng)可釋放血管通透性因子，但細(xì)胞免疫可否直接誘發(fā)腎炎,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)輸注致病性的T細(xì)胞可誘發(fā)腎小球腎炎。 4免疫介導(dǎo)機(jī)制體液免疫4健存腎單位代償腎小管高代謝腎小球內(nèi)高壓蛋白尿高血脂高血壓腎小球硬化局灶性節(jié)斷性進(jìn)行性GFR減退5健存腎單位代償腎小管高代謝蛋白尿高血壓進(jìn)行性GFR減退5蛋白尿?qū)δI單位的損傷作用 蛋白尿小管梗阻 C3激活C5b-9小管內(nèi)Fe+氨生成增多 AII活性增強(qiáng)核因子kB激活腎單位損害細(xì)胞因子生長

3、因子腎臟病變腎小球損傷系膜細(xì)胞增殖、凋亡細(xì)胞外基質(zhì)6蛋白尿?qū)δI單位的損傷作用蛋小管梗阻 C3激活小管內(nèi)Fe+腎小球高濾過學(xué)說腎小球硬化殘余腎單位喪失系膜細(xì)胞增殖 細(xì)胞外基質(zhì)增加 微動(dòng)脈瘤的形成內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板集聚增加炎性細(xì)胞浸潤球內(nèi)高壓(P) 高灌注(Q) 高濾過(SNGFR)健存腎單位 腎小球高血糖，高血壓慢性腎衰7腎小球高濾過學(xué)說腎小球硬化系膜細(xì)胞增殖球內(nèi)高壓(P)腎小管高代謝學(xué)說 腎小管萎縮 間質(zhì)纖維化 腎單位進(jìn)行性損壞間質(zhì)淋巴-單核細(xì)胞浸潤 釋放某些細(xì)胞因子 和生長因子 刺激間質(zhì)成纖維細(xì)胞 氧自由基增多 ATP合成增加 補(bǔ)體旁路 (C3途經(jīng)) 激活膜攻擊復(fù)合物(C5b-9)形成 小管

4、內(nèi)液 Fe+的生成腎小管氧耗增加8腎小管高代謝學(xué)說 間質(zhì)淋巴-單核細(xì)胞浸潤 氧自由基增病 理常見病理類型: 系膜增生性（免疫熒光分為IgA和非IgA） 系膜毛細(xì)血管性（又稱膜增生性 ） 膜性腎病 局灶性節(jié)段性腎小球硬化9病 理常見病理類型:9系膜增生性腎小球腎炎光鏡下可見系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)不同程度的增生；免疫病理檢查可見一種或數(shù)種免球蛋白或補(bǔ)體在系膜區(qū)團(tuán)塊狀沉積；電鏡下可見系膜區(qū)電子致密物沉積。10系膜增生性腎小球腎炎光鏡下可見系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)不同程度的增系膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎（PAS染色）系膜細(xì)胞增生（紅色箭頭所示）和系膜基質(zhì)增生11系膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎

5、炎（PAS染色）11膜性腎病光鏡下可見腎小球毛細(xì)血管袢上有免疫復(fù)合物的沉積及腎小球基底膜的變化;典型病例在PAM染色切片上可見腎小球基底膜上有“釘突”形成及上皮下免疫復(fù)合物的沉積；免疫病理檢查可見IgG和C3沿基底膜細(xì)顆粒狀沉積；電鏡下可見電子致密物在基底膜的不同部位沉積。12膜性腎病12膜性腎病免疫病理13膜性腎病免疫病理13膜性腎病基底膜增厚,“釘突”形成可見較多中等大小的上皮下電子致密物沉積14膜性腎病14膜性增生性腎小球腎炎基本病變是腎小球基底膜的增厚和系膜的增殖。光鏡下腎小球系膜和基質(zhì)彌漫重度增生，沿內(nèi)皮下向毛細(xì)血管壁廣泛插入，使毛細(xì)血管袢呈“雙軌征”，導(dǎo)致毛細(xì)血管壁彌漫增厚，管腔狹

6、窄。免疫病理：IgG和C3在系膜區(qū)團(tuán)塊狀和沿毛細(xì)血管壁或毛細(xì)血管基底膜內(nèi)側(cè)顆粒狀沉積。電鏡：系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，插入，系膜區(qū)、內(nèi)皮下和/或上皮下電子致密物沉積。15膜性增生性腎小球腎炎基本病變是腎小球基底膜的增厚和系膜的增殖膜性增生性腎小球腎炎膜性增生性腎小球腎炎（PAS染色）系膜細(xì)胞增生系膜基質(zhì)增多并插入內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜之間（綠色箭頭所示，黑色細(xì)線狀為基底膜，深棕紅色為增生的系膜基質(zhì)），稱為“雙軌征”16膜性增生性腎小球腎炎膜性增生性腎小球腎炎（PAS染色）16局灶節(jié)段性腎小球硬化光鏡下特征性病變?yōu)槟I小球局灶性節(jié)段性損害，表現(xiàn)為無細(xì)胞結(jié)構(gòu)的基質(zhì)樣物質(zhì)的透明樣硬化病變僅累及少數(shù)腎小球和腎小球部

7、分節(jié)段，未受累的腎小球基本正?；虺霈F(xiàn)系膜基質(zhì)增加。免疫病理：局灶硬化處有IgM.C1q .C3呈不規(guī)則、顆粒狀、團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)狀分布。電鏡：腎小球顯示彌漫性或節(jié)段性足突改變。17局灶節(jié)段性腎小球硬化光鏡下特征性病變?yōu)槟I小球局灶性節(jié)段性損害局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（PAS400）18局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（PAS400）18IgA 腎 病IgA腎病的特征性病理改變是免疫病理的改變，系膜區(qū)以IgA為主的免疫復(fù)合物呈顆粒樣、團(tuán)塊狀沉積。在光鏡下IgA腎病以腎小球系膜細(xì)胞增殖及基質(zhì)的擴(kuò)張為主要表現(xiàn)。在電鏡下為不同程度的系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)的增多，在系膜區(qū)有較多的電子致密物沉積。19IgA 腎 病IgA腎

8、病的特征性病理改變是免疫病理的改變20202121病 理病變進(jìn)展至后期，各型腎炎本身的病理特點(diǎn)可部分消失，代之程度不等的腎小球硬化、玻璃樣變、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化22病 理病變進(jìn)展至后期，各型腎炎本身的病理特點(diǎn)可部慢性腎小球腎炎晚期病變慢性腎小球腎炎晚期病變（PAS染色）腎小球硬化（綠色箭頭所示），玻璃樣變，腎小管萎縮，間質(zhì)纖維組織增生23慢性腎小球腎炎晚期病變慢性腎小球腎炎晚期病變（PAS染色）2臨床表現(xiàn)任何年齡，青中年為主，男性多見蛋白尿、血尿、高血壓、水腫、伴或不伴腎功能損害（稱為腎炎綜合征）起病方式各異：隱匿起病，慢性起病， 急性起病24臨床表現(xiàn)任何年齡，青中年為主，男性多見24臨

9、床表現(xiàn)隱匿起病 持續(xù)性蛋白尿或（和）腎小球源性血尿，可伴輕度水腫和高血壓25臨床表現(xiàn)隱匿起病25臨床表現(xiàn)慢性起病 水腫為主（眼瞼、下肢凹陷性水腫），部分病人表現(xiàn)為腎病綜合征 高血壓表現(xiàn)突出，伴腎小球?yàn)V過率中等程度下降（血肌酐可能正常），此類易誤診為原發(fā)性高血壓26臨床表現(xiàn)26臨床表現(xiàn)急性起病 慢性進(jìn)展過程，感染、勞累、血壓增高、水與電解質(zhì)代謝紊亂、腎毒性藥物等誘因至腎功能急劇惡化（及時(shí)去除誘因，腎功能可在一定程度恢復(fù)） 此類易誤診為急性腎炎27臨床表現(xiàn)27臨床表現(xiàn)臨床上，多數(shù)慢性腎炎患者腎功能呈慢性漸進(jìn)性損害，病理類型為決定腎功能進(jìn)展快慢的主要因素，但也與是否合理治療和認(rèn)真保養(yǎng)有關(guān)。28臨床表

10、現(xiàn)臨床上，多數(shù)慢性腎炎患者腎功能呈慢性漸進(jìn)性損害，病理實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查多為輕度尿異常，尿蛋白常在1-3g/d，尿沉渣鏡檢RBC可增多，可見管型B超早期無明顯改變，晚期可見雙腎彌漫性實(shí)質(zhì)病變，雙腎體積縮小腎活檢明確病理類型 29實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查多為輕度尿異常，尿蛋白常在1-3g/d，診 斷蛋白尿、血尿、水腫及高血壓病史達(dá)一年以上，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮此病須排除繼發(fā)性腎小球疾病及遺傳性腎小球腎炎后30診 斷蛋白尿、血尿、水腫及高血壓病史達(dá)一年以上鑒別診斷繼發(fā)性腎小球疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎 過敏性紫癜腎炎 痛風(fēng)性腎病 糖尿病腎病 惡性腫瘤相關(guān)性腎病 腎淀粉樣變 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎

11、小球腎炎31鑒別診斷繼發(fā)性腎小球疾病 31鑒別診斷原發(fā)性高血壓腎損害慢性腎盂腎炎遺傳性腎?。篈lport綜合征(眼：球型晶狀體，耳：神經(jīng)性耳聾，腎：輕中度蛋白尿及腎功能損害）薄基底膜腎?。ㄕBM厚約270-350nm)其他原發(fā)性腎小球?。弘[匿性腎小球腎炎；感染后急性腎炎，急進(jìn)性腎小球腎炎32鑒別診斷原發(fā)性高血壓腎損害32治 療治療原則：早期針對病理類型予以相應(yīng)治療，終止免疫介導(dǎo)炎癥隨后防止或延緩腎功能進(jìn)行性減退、改善或緩解臨床癥狀及防止嚴(yán)重合并癥不以消除蛋白尿及血尿?yàn)槟繕?biāo)33治 療33治 療飲食：腎功能不全患者應(yīng)限制食物中蛋白及磷的入量，采用優(yōu)質(zhì)低蛋白（動(dòng)物蛋白）飲食（0.60.8g/Kg

12、）或加用必需氨基酸或-酮酸34治 療飲食：34治 療積極控制高血壓和減少尿蛋白：高血壓治療目標(biāo)： 尿蛋白1g/d，血壓130/80mmHg以下 尿蛋白1g/d，血壓125/75mmHg以下；選擇能延緩腎功能惡化、有腎保護(hù)作用的降壓藥物（如ACEI和ARB）。 ACEI和ARB還有降尿蛋白作用。減少尿蛋白：爭取尿蛋白1g/d。 ACEI和ARB運(yùn)用。 ACEI和ARB通過對腎小球血流動(dòng)力學(xué)的特殊調(diào)節(jié)作用及非血流動(dòng)力學(xué)作用（抑制細(xì)胞因子.減少尿蛋白和細(xì)胞外基質(zhì)的蓄積）可降尿蛋白，糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物通過抑制免疫與炎癥反應(yīng)作用降尿蛋白。 Scr 264umol/L慎用。35治 療積極控制高血壓和減

13、少尿蛋白：高血壓治療目標(biāo)：治 療應(yīng)用抗血小板解聚藥：小劑量阿司匹林（40300mg/d）和大劑量雙密達(dá)莫（ 300400mg/d）等抗血小板聚集的藥物對系膜毛細(xì)血管性腎炎有一定降尿蛋白的作用36治 療應(yīng)用抗血小板解聚藥：36治 療糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用：根據(jù)患者病理類型及臨床表現(xiàn)來考慮是否使用糖皮質(zhì)激素和/或細(xì)胞毒藥物目前一些新型免疫抑制劑（如環(huán)孢素A、霉酚酸酯等）的使用為慢性腎炎的治療提供了新途徑37治 療糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用：37激素的作用抗炎作用 1. 降低血管通透性 2.抑制中性粒細(xì)胞致炎作用 3.抑制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)作用 4.抑制成纖維細(xì)胞增生，膠原沉積和肉芽組織形成免疫抑制作用 激活的糖皮質(zhì)激素受體可與免疫系統(tǒng)多種基因的轉(zhuǎn)錄因子相合。而且在轉(zhuǎn)錄后部位還能干擾mRNA的穩(wěn)定性，抑制免疫活性物質(zhì)（如IL-1)的釋放。 38激素的作用抗炎作用38免疫抑制劑治療作用免疫反應(yīng)是從抗原識別開始的，抗原識別后引起細(xì)胞增殖、分化，刺激T 、 B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，抗原與抗體相互反應(yīng)，在補(bǔ)體的作用下使組織引起損傷，免疫抑制在免疫反應(yīng)地各個(gè)環(huán)節(jié)均有作用，從而減輕腎臟的損傷。39免