二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)內(nèi)容提要：123二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)及核心指標(biāo)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則工作要求4二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)介紹2二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)內(nèi)容提要：123二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)及核第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）評(píng)審細(xì)則指標(biāo)體例： 第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施 第二章 隊(duì)伍建設(shè) 第三章 臨床科室建設(shè) 第四章 重點(diǎn)專科建設(shè) 第五章 中藥藥事管理 第六章 中醫(yī)護(hù)理 第七章 文化建設(shè) 第八章 治未病服務(wù)3二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）評(píng)審細(xì)則指標(biāo)體例：第二部分 綜合服務(wù)能力（350分） 第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù) 第

2、二章 患者安全 第三章 醫(yī)療質(zhì)量 第四章 藥事管理 第五章 護(hù)理質(zhì)量管理 第六章 醫(yī)院管理 第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)審細(xì)則指標(biāo)體例：4二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)第二部分 綜合服務(wù)能力（350分） 第一章 基本二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)：不合格二級(jí)乙等二級(jí)甲等總分900分；第一部分每章得分不低于該章總分的85%；第二部分得分300分，核心指標(biāo)全部符合要求?？偡?50分；第二部分得分245分，中醫(yī)藥服務(wù)功能核心指標(biāo)符合數(shù)8個(gè)；綜合服務(wù)功能核心指標(biāo)符合數(shù)7個(gè) ?？偡?50分；第二部分得分 245分，中醫(yī)藥服務(wù)功能核心指標(biāo)符合數(shù) 8個(gè)；綜合服務(wù)功能核心指標(biāo)符合數(shù) 7個(gè) 。5二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院分等

3、標(biāo)準(zhǔn)：不合格二級(jí)乙等二級(jí)甲等總分900分； 標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則中對(duì)那些最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢(shì)必影響特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心標(biāo)準(zhǔn)”，具備否決作用。核心標(biāo)準(zhǔn)核心指標(biāo)定義：6二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn) 標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則中對(duì)那些最基本、最重要，若未達(dá)到第二部分綜合服務(wù)功能第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能12項(xiàng)核心標(biāo)準(zhǔn)7項(xiàng)核心標(biāo)準(zhǔn)核心指標(biāo)分布：7二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)第二部分第一部分12項(xiàng)核心標(biāo)準(zhǔn)7項(xiàng)核心標(biāo)準(zhǔn)核心指標(biāo)分布：7二二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號(hào)指 標(biāo) 內(nèi) 容11.3.2科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。21.4.3 能發(fā)揮基

4、層中醫(yī)藥工作龍頭作用，所在區(qū)縣基層中醫(yī)藥工作達(dá)到“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案（國(guó)發(fā)201211號(hào)）明確提出的4項(xiàng)中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求。32.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達(dá)到60%，但比上年度增長(zhǎng)超過(guò)了5.0個(gè)百分點(diǎn)。43.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名。8二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號(hào)指 標(biāo) 中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號(hào)指 標(biāo) 內(nèi) 容5

5、3.3.1在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少3個(gè)以上常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個(gè)臨床科室的6個(gè)病種中,符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量4個(gè)。63.9.2非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)的比例10%。9二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號(hào)指 標(biāo) 內(nèi) 容53.3.1在中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號(hào)指 標(biāo) 內(nèi) 容73.10.2中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的平均比例60%。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例30%；或比例10%，但較上年度增長(zhǎng)超過(guò)了7個(gè)百分點(diǎn)；或比

6、例在10%-20%，但較上年度增長(zhǎng)超過(guò)了5個(gè)百分點(diǎn)；或比例在20%-30%，但較上年度增長(zhǎng)了3個(gè)百分點(diǎn)。84.3.1在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上重點(diǎn)?？蒲芯恐贫ū緦？苾?yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。所抽查的1個(gè)重點(diǎn)?？?個(gè)病種中，符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量2個(gè)。10二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號(hào)指 標(biāo) 內(nèi) 容73.10.2中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號(hào)指 標(biāo) 內(nèi) 容94.3.3重點(diǎn)?？圃\療方案在臨床中得到應(yīng)用。所抽查的1個(gè)重點(diǎn)?？频?份運(yùn)行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)2份。

7、 105.3.1建立中藥飲片采購(gòu)制度，進(jìn)貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。116.1.5科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目數(shù)符合要求，所抽查的2個(gè)科室每個(gè)科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)數(shù)2項(xiàng)。11二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號(hào)指 標(biāo) 內(nèi) 容94.3.3重中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號(hào)指 標(biāo) 內(nèi) 容127.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。評(píng)審該項(xiàng)指標(biāo)得分17分。12二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號(hào)指 標(biāo) 內(nèi) 容127.4.2綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序

8、號(hào)指 標(biāo) 內(nèi) 容11.1.2醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本（設(shè)置）標(biāo)準(zhǔn)。22.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。32.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。13二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號(hào)指 標(biāo) 內(nèi) 容11.1.2醫(yī)院綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號(hào)指 標(biāo) 內(nèi) 容44.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。55.4.1醫(yī)院有優(yōu)

9、質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。 66.1.3由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。76.4.4急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。14二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號(hào)指 標(biāo) 內(nèi) 容44.3.1藥事評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分） 第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施 （40分）（略） 第二章 隊(duì)伍建設(shè)（100分）（略） 第三章 臨床科室建設(shè)（170分）15二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解1、第三章 臨床科室建設(shè)（170

10、分）（不含重點(diǎn)專科和治未病中心）16二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解1、第三章 臨床科室建設(shè)（1評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解指標(biāo)編號(hào)內(nèi) 容3.2.4上級(jí)醫(yī)師辯證分析；用藥要點(diǎn)講解，糾正缺陷。3.2.5病例討論中有中醫(yī)內(nèi)容。3.2.6新增。訪談三級(jí)醫(yī)師（中醫(yī)相關(guān)繼續(xù)教育內(nèi)容）。3.3.1*核心指標(biāo)。國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的200個(gè)診療方案。診療方案體現(xiàn)中醫(yī)思維，注意可操作性。西醫(yī)較難解決，中醫(yī)有特色的療法。每年有總結(jié)、分析、優(yōu)化。3.3.2訪談。3.3.33份執(zhí)行本科診療方案的運(yùn)行病歷。3.3.5新增。每個(gè)手術(shù)科室制定一個(gè)（病史中體現(xiàn)）。17二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解指標(biāo)編號(hào)內(nèi) 容3.2.評(píng)審細(xì)

11、則要點(diǎn)講解指標(biāo)編號(hào)內(nèi) 容3.4.1中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案（每個(gè)科室一個(gè)病種）。（國(guó)家中醫(yī)藥管理局公布的200個(gè)病種。）3.4.2現(xiàn)場(chǎng)訪談。3.4.3表單。病歷中體現(xiàn)臨床路徑。3.5中醫(yī)病歷、中藥處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范。3.6新增。辯證使用中成藥。3.7現(xiàn)場(chǎng)考核。各科方劑。3.8調(diào)整指標(biāo)。重新梳理中醫(yī)診療設(shè)備（八類20種）。有清單（注明使用科室）。臨床科室人員了解本科室的中醫(yī)診療設(shè)備。18二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解指標(biāo)編號(hào)內(nèi) 容3.4.評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解指標(biāo)編號(hào)內(nèi) 容3.9.1國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的10類96種。本院開(kāi)展的項(xiàng)目清單。3.9.2*核心指標(biāo)。3.9.3新增。病房清單，設(shè)有中醫(yī)綜合治療室病

12、房名錄。3.10.2*核心指標(biāo)。中醫(yī)類別醫(yī)師需增加中藥使用率。3.10.3新增。19二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解指標(biāo)編號(hào)內(nèi) 容3.9.評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解2、第四章 重點(diǎn)專科建設(shè)（100分）（抽查一個(gè)）二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)指標(biāo)編號(hào)內(nèi) 容4.1.1重點(diǎn)?？泼麊?。批準(zhǔn)文件。4.1.2床位數(shù)。4.1.3設(shè)備清單。（必配和選配,各科不同）4.1.5辯證論治，查首次病程錄和至少二次病程記錄。4.1.7三年門診量和出院人數(shù)。4.2.1?？迫暌陨习l(fā)展規(guī)劃。4.2.2年度計(jì)劃。4.2.3計(jì)劃開(kāi)展項(xiàng)目，年底總結(jié)。20評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解2、第四章 重點(diǎn)專科建設(shè)（100評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)指標(biāo)編

13、號(hào)內(nèi) 容4.2.4收治病種排序。4.3.1*核心指標(biāo)。4.3.2訪談醫(yī)師。4.3.3*抽查運(yùn)行病歷。4.3.4總結(jié)、分析、優(yōu)化。4.4工作計(jì)劃和措施。學(xué)術(shù)繼承人跟師記錄、論文、挖掘整理資料、臨床運(yùn)用（病歷）等。4.5.1?？萍夹g(shù)及特色療法名單?，F(xiàn)場(chǎng)訪談、考核。4.5.3專科中藥制劑清單。21評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)指標(biāo)編號(hào)內(nèi) 容評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解第五章 中藥藥事管理（80分）（略）第六章 中醫(yī)護(hù)理（60分）（略）第七章 文化建設(shè)（60分）第八章 “治未病”服務(wù)（40分）（略）指標(biāo)編號(hào)內(nèi) 容評(píng)價(jià)方法7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)考核3名中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師7.3.2員工言語(yǔ)儀表規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)考核3

14、名員工7.3.3體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀唱院歌、師承教育、拜師儀式、新員工培訓(xùn)、入職宣誓7.3.4中醫(yī)特點(diǎn)規(guī)章制度、員工手冊(cè)培訓(xùn)7.4環(huán)境形象、中醫(yī)藥知識(shí)宣傳中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)22二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解第五章 中藥藥事管理（80分）（略）二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)培訓(xùn)課件評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解三、應(yīng)急管理（9分）四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（7分）指 標(biāo)內(nèi) 容1.3.2.2科主任在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)1.3.3.3應(yīng)急小組職責(zé)1.3.5.1安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)考核1.3.5.2開(kāi)展突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練24二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解三、應(yīng)急管理（9分）指 標(biāo)內(nèi) 容評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解第

15、二章 患者安全（30分）指標(biāo)編號(hào)內(nèi) 容評(píng)價(jià)方法和注意點(diǎn)2.1.2*查對(duì)制度2.1.3轉(zhuǎn)科交接制度記錄（雙方簽名）2.2.1*手術(shù)安全核查制度、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程病歷2.2.2手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度訪談。標(biāo)記要統(tǒng)一顏色。2.3.1危急值項(xiàng)目。訪談。2.3.2危急值處理記錄。病歷。2.3.3醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度及流程。訪談。2.4.1意外事件報(bào)告制度及流程。2.4.2壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告制度。訪談。25二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解第二章 患者安全（30分）指標(biāo)編號(hào)內(nèi) 評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解1、第三章 醫(yī)療質(zhì)量（170分）二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)指標(biāo)編號(hào)內(nèi) 容3.1.1科室質(zhì)量管理小組名單、工作職責(zé)

16、及工作記錄。3.2.3.2新技術(shù)、新項(xiàng)目追溯三年資料，重點(diǎn)是病人安全。3.3.1.1.2臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目清單。委托協(xié)議。3.3.1.1.3急診檢驗(yàn)項(xiàng)目清單。抽查時(shí)效性。3.3.1.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)清單，檢驗(yàn)設(shè)備、試劑效期、三證。3.3.1.2.1有制度和流程。重點(diǎn)是培訓(xùn)情況（有計(jì)劃、課件、原始簽到、考試卷子等）。26 評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解1、第三章 醫(yī)療質(zhì)量（17評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)指標(biāo)編號(hào)內(nèi) 容3.3.1.2.3各種傳染病職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案、登記、隨訪記錄（至少半年）。3.3.1.2.4消毒制度及記錄、定期監(jiān)控消毒用品有效性的記錄。3.3.1.2.5統(tǒng)一處置有交接情況登記。3.3.1

17、.3證書(shū)復(fù)印件。3.3.1.4室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)控記錄。報(bào)告時(shí)間、雙簽字（急診除外）。3.3.1.5質(zhì)量與安全小組名單。質(zhì)控計(jì)劃等。27評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)指標(biāo)編號(hào)內(nèi) 容評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)指標(biāo)編號(hào)內(nèi) 容3.3.2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目許可證、放射診療許可證復(fù)印件。24小時(shí)提供服務(wù)記錄（急診、床邊檢查）。3.3.2.1.2人員資質(zhì)證書(shū)（人事科提供）。3.3.2.1.3緊急意外搶救預(yù)案、流程，呼救機(jī)制。搶救藥品器械清單。（臨床配合）3.3.2.2.1各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。訪談。3.3.2.2.2定期校正和維護(hù)記錄。3.3.2.2.3圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)記錄。28評(píng)審

18、細(xì)則要點(diǎn)講解二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)指標(biāo)編號(hào)內(nèi) 容評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)指標(biāo)編號(hào)內(nèi) 容3.3.2.3.1抽查報(bào)告。醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、流程、審核。3.3.2.3.2重點(diǎn)病例隨訪制度及記錄。疑難病例分析與讀片會(huì)記錄。3.3.2.4.1設(shè)備定期檢查制度及記錄。廢棄物環(huán)境評(píng)估報(bào)告。放射安全相關(guān)制度。3.3.2.4.2病人和工作人員防護(hù)措施。每年體檢報(bào)告。3.3.2.4.3放射安全事件應(yīng)急預(yù)案，工作人員要熟悉。演練記錄。29評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)指標(biāo)編號(hào)內(nèi) 容評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)指標(biāo)編號(hào)內(nèi) 容3.4.1.1各科手術(shù)目錄。分級(jí)授權(quán)制度及目錄。手術(shù)醫(yī)生能力評(píng)估制度、

19、再授權(quán)制度及記錄。培訓(xùn)相關(guān)醫(yī)師，訪談醫(yī)師。3.4.1.2患者病情評(píng)估和術(shù)前討論制度（有重點(diǎn)）。3.4.1.2.2手術(shù)計(jì)劃或方案。3.4.1.2.3各類知情同意制度（談話對(duì)象、內(nèi)容、方式、時(shí)限等）。訪談醫(yī)師。3.4.1.3.1重大手術(shù)目錄。報(bào)告審批制度及記錄。3.4.1.3.2急診手術(shù)相關(guān)制度與流程。3.4.1.4預(yù)防性抗菌藥物使用相關(guān)制度。3.4.1.5.2標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)定與流程。（抽查的3份病歷中有1份為腫瘤病例）。30評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)指標(biāo)編號(hào)內(nèi) 容二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)指標(biāo)編號(hào)內(nèi) 容3.4.2.1麻醉醫(yī)師分級(jí)授權(quán)制度及目錄。能力評(píng)估制度、再授權(quán)制度及記錄。培訓(xùn)相關(guān)麻醉醫(yī)

20、師，訪談醫(yī)師。3.4.2.1.2人事科提供資料。3.4.2.2.1麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度，并在病歷中有記錄。3.4.2.2.2麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單。3.4.2.3知情同意制度及記錄。3.4.2.4.1麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。3.4.2.4.2手術(shù)安全核查表。麻醉記錄單記錄規(guī)范。3.4.2.4.3麻醉效果評(píng)定規(guī)范與流程，并有記錄 。評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解31二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)指標(biāo)編號(hào)內(nèi) 容3.4.2.1麻醉評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解指標(biāo)編號(hào)內(nèi) 容3.4.4.1供血協(xié)議。應(yīng)急用血制度。3.4.4.2.1臨床醫(yī)師輸血知識(shí)培訓(xùn)。3.4.4.2.2輸血前相關(guān)檢查規(guī)定。知情同意書(shū)。3.4.4.2.3掌握輸血適應(yīng)癥。抽查醫(yī)務(wù)人員。3.4.4.3.1血液貯存質(zhì)量規(guī)范。32二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解指標(biāo)編號(hào)內(nèi) 容3.4.4.1供血評(píng)審細(xì)則要點(diǎn)講解指標(biāo)編號(hào)內(nèi) 容3.4.4.