二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓培訓課件

1、二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓內容提要：123二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準及核心指標二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則工作要求4二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準介紹2二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓內容提要：123二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準及核第一部分 中醫(yī)藥服務功能（650分）評審細則指標體例： 第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施 第二章 隊伍建設 第三章 臨床科室建設 第四章 重點?？平ㄔO 第五章 中藥藥事管理 第六章 中醫(yī)護理 第七章 文化建設 第八章 治未病服務3二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓第一部分 中醫(yī)藥服務功能（650分）評審細則指標體例：第二部分 綜合服務能力（350分） 第一章 基本要求和醫(yī)院服務 第

2、二章 患者安全 第三章 醫(yī)療質量 第四章 藥事管理 第五章 護理質量管理 第六章 醫(yī)院管理 第七章 日常統(tǒng)計學評價指標評審細則指標體例：4二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓第二部分 綜合服務能力（350分） 第一章 基本二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準：不合格二級乙等二級甲等總分900分；第一部分每章得分不低于該章總分的85%；第二部分得分300分，核心指標全部符合要求?？偡?50分；第二部分得分245分，中醫(yī)藥服務功能核心指標符合數8個；綜合服務功能核心指標符合數7個 ?？偡?50分；第二部分得分 245分，中醫(yī)藥服務功能核心指標符合數 8個；綜合服務功能核心指標符合數 7個 。5二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓二級中醫(yī)醫(yī)院分等

3、標準：不合格二級乙等二級甲等總分900分； 標準及細則中對那些最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質量與患者安全的指標，列為“核心標準”，具備否決作用。核心標準核心指標定義：6二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓 標準及細則中對那些最基本、最重要，若未達到第二部分綜合服務功能第一部分中醫(yī)藥服務功能12項核心標準7項核心標準核心指標分布：7二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓第二部分第一部分12項核心標準7項核心標準核心指標分布：7二二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓中醫(yī)藥服務功能部分核心指標：序號指 標 內 容11.3.2科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關指標。21.4.3 能發(fā)揮基

4、層中醫(yī)藥工作龍頭作用，所在區(qū)縣基層中醫(yī)藥工作達到“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案（國發(fā)201211號）明確提出的4項中醫(yī)藥工作指標要求。32.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數的比例60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數的比例未達到60%，但比上年度增長超過了5.0個百分點。43.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名。8二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓中醫(yī)藥服務功能部分核心指標：序號指 標 中醫(yī)藥服務功能部分核心指標：序號指 標 內 容5

5、3.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個臨床科室的6個病種中,符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數量4個。63.9.2非藥物中醫(yī)技術治療人次數占門診總人次數的比例10%。9二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓中醫(yī)藥服務功能部分核心指標：序號指 標 內 容53.3.1在中醫(yī)藥服務功能部分核心指標：序號指 標 內 容73.10.2中藥處方（飲片、中成藥、院內制劑）處方數占門診總處方數的平均比例60%。中藥飲片處方數占門診總處方數的比例30%；或比例10%，但較上年度增長超過了7個百分點；或比

6、例在10%-20%，但較上年度增長超過了5個百分點；或比例在20%-30%，但較上年度增長了3個百分點。84.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上重點?？蒲芯恐贫ū緦？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。所抽查的1個重點專科3個病種中，符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數量2個。10二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓中醫(yī)藥服務功能部分核心指標：序號指 標 內 容73.10.2中醫(yī)藥服務功能部分核心指標：序號指 標 內 容94.3.3重點?？圃\療方案在臨床中得到應用。所抽查的1個重點?？频?份運行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數2份。

7、 105.3.1建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關規(guī)定，供應商資質齊全并對其定期評估。116.1.5科室開展中醫(yī)護理技術項目數符合要求，所抽查的2個科室每個科室開展中醫(yī)護理技術項數2項。11二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓中醫(yī)藥服務功能部分核心指標：序號指 標 內 容94.3.3重中醫(yī)藥服務功能部分核心指標：序號指 標 內 容127.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。評審該項指標得分17分。12二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓中醫(yī)藥服務功能部分核心指標：序號指 標 內 容127.4.2綜合服務功能部分核心指標：序

8、號指 標 內 容11.1.2醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數、科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本（設置）標準。22.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。32.2.1建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。13二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓綜合服務功能部分核心指標：序號指 標 內 容11.1.2醫(yī)院綜合服務功能部分核心指標：序號指 標 內 容44.3.1藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。55.4.1醫(yī)院有優(yōu)

9、質護理服務規(guī)劃、目標及實施方案，有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。 66.1.3由具備資質的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。76.4.4急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備始終保持在待用狀態(tài)。14二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓綜合服務功能部分核心指標：序號指 標 內 容44.3.1藥事評審細則要點講解第一部分 中醫(yī)藥服務功能（650分） 第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施 （40分）（略） 第二章 隊伍建設（100分）（略） 第三章 臨床科室建設（170分）15二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓評審細則要點講解第一部分 中醫(yī)藥服務功能（650分評審細則要點講解1、第三章 臨床科室建設（170

10、分）（不含重點?？坪椭挝床≈行模?6二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓評審細則要點講解1、第三章 臨床科室建設（1評審細則要點講解指標編號內 容3.2.4上級醫(yī)師辯證分析；用藥要點講解，糾正缺陷。3.2.5病例討論中有中醫(yī)內容。3.2.6新增。訪談三級醫(yī)師（中醫(yī)相關繼續(xù)教育內容）。3.3.1*核心指標。國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的200個診療方案。診療方案體現(xiàn)中醫(yī)思維，注意可操作性。西醫(yī)較難解決，中醫(yī)有特色的療法。每年有總結、分析、優(yōu)化。3.3.2訪談。3.3.33份執(zhí)行本科診療方案的運行病歷。3.3.5新增。每個手術科室制定一個（病史中體現(xiàn)）。17二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓評審細則要點講解指標編號內 容3.2.評審細

11、則要點講解指標編號內 容3.4.1中醫(yī)臨床路徑實施方案（每個科室一個病種）。（國家中醫(yī)藥管理局公布的200個病種。）3.4.2現(xiàn)場訪談。3.4.3表單。病歷中體現(xiàn)臨床路徑。3.5中醫(yī)病歷、中藥處方書寫規(guī)范。3.6新增。辯證使用中成藥。3.7現(xiàn)場考核。各科方劑。3.8調整指標。重新梳理中醫(yī)診療設備（八類20種）。有清單（注明使用科室）。臨床科室人員了解本科室的中醫(yī)診療設備。18二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓評審細則要點講解指標編號內 容3.4.評審細則要點講解指標編號內 容3.9.1國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的10類96種。本院開展的項目清單。3.9.2*核心指標。3.9.3新增。病房清單，設有中醫(yī)綜合治療室病

12、房名錄。3.10.2*核心指標。中醫(yī)類別醫(yī)師需增加中藥使用率。3.10.3新增。19二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓評審細則要點講解指標編號內 容3.9.評審細則要點講解2、第四章 重點?？平ㄔO（100分）（抽查一個）二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓指標編號內 容4.1.1重點專科名單。批準文件。4.1.2床位數。4.1.3設備清單。（必配和選配,各科不同）4.1.5辯證論治，查首次病程錄和至少二次病程記錄。4.1.7三年門診量和出院人數。4.2.1專科三年以上發(fā)展規(guī)劃。4.2.2年度計劃。4.2.3計劃開展項目，年底總結。20評審細則要點講解2、第四章 重點?？平ㄔO（100評審細則要點講解二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓指標編

13、號內 容4.2.4收治病種排序。4.3.1*核心指標。4.3.2訪談醫(yī)師。4.3.3*抽查運行病歷。4.3.4總結、分析、優(yōu)化。4.4工作計劃和措施。學術繼承人跟師記錄、論文、挖掘整理資料、臨床運用（病歷）等。4.5.1?？萍夹g及特色療法名單?，F(xiàn)場訪談、考核。4.5.3?？浦兴幹苿┣鍐?。21評審細則要點講解二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓指標編號內 容評審細則要點講解第五章 中藥藥事管理（80分）（略）第六章 中醫(yī)護理（60分）（略）第七章 文化建設（60分）第八章 “治未病”服務（40分）（略）指標編號內 容評價方法7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師7.3.2員工言語儀表規(guī)范現(xiàn)場考核3

14、名員工7.3.3體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀唱院歌、師承教育、拜師儀式、新員工培訓、入職宣誓7.3.4中醫(yī)特點規(guī)章制度、員工手冊培訓7.4環(huán)境形象、中醫(yī)藥知識宣傳中醫(yī)病名和中醫(yī)術語22二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓評審細則要點講解第五章 中藥藥事管理（80分）（略）二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓培訓課件評審細則要點講解三、應急管理（9分）四、臨床醫(yī)學教育及科研（7分）指 標內 容1.3.2.2科主任在應急工作中的具體職責與任務1.3.3.3應急小組職責1.3.5.1安全知識及應急技能培訓考核1.3.5.2開展突發(fā)事件預案應急演練24二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓評審細則要點講解三、應急管理（9分）指 標內 容評審細則要點講解第

15、二章 患者安全（30分）指標編號內 容評價方法和注意點2.1.2*查對制度2.1.3轉科交接制度記錄（雙方簽名）2.2.1*手術安全核查制度、風險評估制度與流程病歷2.2.2手術部位識別標示制度訪談。標記要統(tǒng)一顏色。2.3.1危急值項目。訪談。2.3.2危急值處理記錄。病歷。2.3.3醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及流程。訪談。2.4.1意外事件報告制度及流程。2.4.2壓瘡風險評估報告制度。訪談。25二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓評審細則要點講解第二章 患者安全（30分）指標編號內 評審細則要點講解1、第三章 醫(yī)療質量（170分）二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓指標編號內 容3.1.1科室質量管理小組名單、工作職責

16、及工作記錄。3.2.3.2新技術、新項目追溯三年資料，重點是病人安全。3.3.1.1.2臨床檢驗項目清單。委托協(xié)議。3.3.1.1.3急診檢驗項目清單。抽查時效性。3.3.1.1.4檢驗項目收費清單，檢驗設備、試劑效期、三證。3.3.1.2.1有制度和流程。重點是培訓情況（有計劃、課件、原始簽到、考試卷子等）。26 評審細則要點講解1、第三章 醫(yī)療質量（17評審細則要點講解二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓指標編號內 容3.3.1.2.3各種傳染病職業(yè)暴露應急預案、登記、隨訪記錄（至少半年）。3.3.1.2.4消毒制度及記錄、定期監(jiān)控消毒用品有效性的記錄。3.3.1.2.5統(tǒng)一處置有交接情況登記。3.3.1

17、.3證書復印件。3.3.1.4室內質控、室間質控記錄。報告時間、雙簽字（急診除外）。3.3.1.5質量與安全小組名單。質控計劃等。27評審細則要點講解二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓指標編號內 容評審細則要點講解二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓指標編號內 容3.3.2.1醫(yī)療機構診療項目許可證、放射診療許可證復印件。24小時提供服務記錄（急診、床邊檢查）。3.3.2.1.2人員資質證書（人事科提供）。3.3.2.1.3緊急意外搶救預案、流程，呼救機制。搶救藥品器械清單。（臨床配合）3.3.2.2.1各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范。訪談。3.3.2.2.2定期校正和維護記錄。3.3.2.2.3圖像質量評價活動記錄。28評審

18、細則要點講解二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓指標編號內 容評審細則要點講解二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓指標編號內 容3.3.2.3.1抽查報告。醫(yī)師資質、報告時間、流程、審核。3.3.2.3.2重點病例隨訪制度及記錄。疑難病例分析與讀片會記錄。3.3.2.4.1設備定期檢查制度及記錄。廢棄物環(huán)境評估報告。放射安全相關制度。3.3.2.4.2病人和工作人員防護措施。每年體檢報告。3.3.2.4.3放射安全事件應急預案，工作人員要熟悉。演練記錄。29評審細則要點講解二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓指標編號內 容評審細則要點講解二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓指標編號內 容3.4.1.1各科手術目錄。分級授權制度及目錄。手術醫(yī)生能力評估制度、

19、再授權制度及記錄。培訓相關醫(yī)師，訪談醫(yī)師。3.4.1.2患者病情評估和術前討論制度（有重點）。3.4.1.2.2手術計劃或方案。3.4.1.2.3各類知情同意制度（談話對象、內容、方式、時限等）。訪談醫(yī)師。3.4.1.3.1重大手術目錄。報告審批制度及記錄。3.4.1.3.2急診手術相關制度與流程。3.4.1.4預防性抗菌藥物使用相關制度。3.4.1.5.2標本病理學檢查規(guī)定與流程。（抽查的3份病歷中有1份為腫瘤病例）。30評審細則要點講解二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓指標編號內 容二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓指標編號內 容3.4.2.1麻醉醫(yī)師分級授權制度及目錄。能力評估制度、再授權制度及記錄。培訓相關麻醉醫(yī)

20、師，訪談醫(yī)師。3.4.2.1.2人事科提供資料。3.4.2.2.1麻醉前病情評估和麻醉前討論制度，并在病歷中有記錄。3.4.2.2.2麻醉風險評估單。3.4.2.3知情同意制度及記錄。3.4.2.4.1麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。3.4.2.4.2手術安全核查表。麻醉記錄單記錄規(guī)范。3.4.2.4.3麻醉效果評定規(guī)范與流程，并有記錄 。評審細則要點講解31二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓指標編號內 容3.4.2.1麻醉評審細則要點講解指標編號內 容3.4.4.1供血協(xié)議。應急用血制度。3.4.4.2.1臨床醫(yī)師輸血知識培訓。3.4.4.2.2輸血前相關檢查規(guī)定。知情同意書。3.4.4.2.3掌握輸血適應癥。抽查醫(yī)務人員。3.4.4.3.1血液貯存質量規(guī)范。32二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓評審細則要點講解指標編號內 容3.4.4.1供血評審細則要點講解指標編號內 容3.4.4.