妊娠期高血壓疾病臨床護(hù)理與管理-課件2

1、妊娠期高血壓疾病臨床護(hù)理與管理 (2)妊娠期高血壓疾病臨床護(hù)理與管理 (2)妊娠期高血壓疾病臨床護(hù)理與管理 (2)妊娠期高血壓疾病臨床護(hù)理與管理 (2)妊娠期高血壓疾病臨床護(hù) 妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，發(fā)生率約在512%，是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因;產(chǎn)后出血妊娠高血壓疾病妊娠期心臟病羊水栓塞2 妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，發(fā)生率約在512%，妊娠期高血壓疾病分類、病因1并發(fā)癥及母兒的影響2治療和臨床護(hù)理觀察及管理33妊娠期高血壓疾病分類、病因1并發(fā)癥及母兒的影響2治療和臨床護(hù)病因病因至今不明子宮螺旋小動脈重鑄不足 炎癥免疫過度激活 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 胰島素抵抗 遺傳因素

2、營養(yǎng)缺乏 4病因病因至今不明子炎血胰遺營4高危因素 孕婦年齡40歲 子癇前期病史及家族史 抗磷脂抗體陽性 高血壓、慢性腎炎、糖尿病 初次產(chǎn)檢時(shí)BMI35kg/m2 多胎妊娠、首次懷孕、妊娠間隔時(shí)間10年以及孕早期SP130mmHg或DP80mmHg 5高危因素 孕婦年齡40歲 5對母兒的影響本病基本病理生理變化是全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對母兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡蛋白尿腎衰頭痛、抽搐出血、昏迷視力下降失明、出血肝功異常肝包膜下出血肝破裂心肌缺血心衰FGR胎兒窘迫胎死宮內(nèi)胎盤早剝血液系統(tǒng)：血小板減少、凝血因子減少或者紅細(xì)胞損傷6對母兒的影響本病基本病理生理

3、變化是全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及分類及診斷妊娠期高血壓（gestational hypertension）子癇前期（preeclampsia）子癇（eclampsia）慢性高血壓并發(fā)子癇前期（Chronic hypertension and pre-eclampsia） 慢性高血壓合并妊娠（chronic hypertension complicating pregnancy） 7分類及診斷妊娠期高血壓（gestational hypert分類及診斷妊娠期高血壓（gestational hypertension)妊娠期出現(xiàn)高血壓，收縮壓140和（或）舒張壓 90mmHg ，于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常

4、：蛋白尿（）；少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。子癇前期 (pre-eclampsia) 輕度：妊娠20周以后出現(xiàn)收縮壓140和（或）舒張壓 90mmHg伴尿蛋白0.3g/24h，或隨機(jī)尿蛋白（+） 重度：血壓和尿蛋白進(jìn)一步升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。收縮壓160和（或）舒張壓 110mmHg；尿蛋白 5.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+） ；持續(xù)頭痛或其它腦或視覺障礙；持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；肝功能異常：肝酶ALT或AST水平升高；腎功能異常：少尿（24小時(shí)尿量400ml或每小時(shí)106umol/L） 低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性

5、下降并低于100*109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH(乳酸脫氫酶)升高；心力衰竭、肺水腫；胎兒生長受限或羊水過少；早發(fā)型即妊娠34周以前發(fā)病。子癇( eclampsia)：在子癇前期孕婦抽搐而不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期：在20周出現(xiàn)蛋白尿0.3g/24h;或妊娠前有蛋白尿而后增加；或血壓進(jìn)一步升高；或血小板100109 /L 妊娠合并慢性高血壓 妊娠20周前收縮壓140和（或）舒張壓 90mmHg（除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾病），妊娠期無明顯加重；或孕20周以后首次診斷并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。 8分類及診斷妊娠期高血壓（gestational hypert分類及診斷病史1高血壓2蛋

6、白尿3臨床表現(xiàn)與輔助檢查1診斷9分類及診斷病史1高血壓2蛋白尿3臨床表現(xiàn)與輔助檢查19分類及診斷妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版（一）病史：注意詢問妊娠前有無高血壓、腎病、糖尿病、抗磷脂綜合征等病史，了解此次妊娠后高血壓、蛋白尿等征象出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度，有無妊娠期高血壓疾病家族史。10分類及診斷妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版10分類及診斷妊娠期高血壓疾病診治指南(2012)版（二）高血壓的診斷血壓的測量：測前被測者至少安靜休息5分鐘。取坐位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測右上肢血壓，袖帶應(yīng)及心臟處同一水平(II-2A)。11分類及診斷妊娠期高血壓疾病診治指南(2012

7、)版11分類及診斷高血壓的診斷妊娠期高血壓定義：同一手臂至少2次測量的收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時(shí)，不作為診斷依據(jù)，但須嚴(yán)密觀察。對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4小時(shí)或以上復(fù)測血壓，如2次測量均為收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg診斷為高血壓。對嚴(yán)重高血壓患者（收縮壓160mmHg和（或）舒張壓110mmHg），為觀察病情指導(dǎo)治療應(yīng)密切觀察血壓。12分類及診斷高血壓的診斷12分類及診斷（三）尿蛋白檢測和蛋白尿的診斷高危孕婦每次產(chǎn)檢均應(yīng)檢測尿蛋白(-2B)。尿蛋白檢查應(yīng)選用中段尿。對可疑子癇前期孕婦應(yīng)

8、進(jìn)行24h尿蛋白定量檢查。尿蛋白0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白30mg/dL或尿蛋白定性（+）定義為蛋白尿。13分類及診斷（三）尿蛋白檢測和蛋白尿的診斷13分類及診斷臨床表現(xiàn)頭暈頭痛眼花、胸悶、肝區(qū)隱痛或者惡心嘔吐等癥狀輔助檢查妊娠期高血壓應(yīng)定期進(jìn)行以下常規(guī)檢查： 血常規(guī)；尿常規(guī)；肝功能；血脂；腎功能；心電圖； B超。子癇前期、子癇視病情發(fā)展和診治需要應(yīng)酌情增加以下有關(guān)的檢查項(xiàng)目： 眼底檢查；凝血功能；血電解質(zhì)；超聲等影像學(xué)檢查肝、膽、胰、脾、腎等臟器；動脈血?dú)夥治?；心臟彩超及心功能測定；超聲檢查胎兒發(fā)育、臍動脈、子宮動脈等血流指數(shù)；必要時(shí)頭顱CT或MRI檢查14分類及診斷臨床表現(xiàn)14預(yù) 防15

9、151616妊娠高血壓疾病的預(yù)防鄉(xiāng)鎮(zhèn)縣級保健網(wǎng)開展圍妊娠期及圍生期保健，重點(diǎn)做好一級預(yù)防加強(qiáng)健康教育，普及孕期基 礎(chǔ)知識，自覺產(chǎn)檢17妊娠高血壓疾病的預(yù)防鄉(xiāng)鎮(zhèn)縣級保健網(wǎng)17妊娠高血壓疾病的預(yù)防高危孕婦預(yù)防：（有重度子癇前期史、肥胖、糖尿病等）孕前咨詢再生育門診合理體重控制（BMI18.025.0kg/m2）、限制過多食鹽攝入（6g/d:低鹽飲食可每日降低血壓2-8mmhg)適度鍛煉：低強(qiáng)度、有節(jié)奏、持續(xù)一段時(shí)間的有氧運(yùn)動能使收縮壓降低4-9mmhg18妊娠高血壓疾病的預(yù)防高危孕婦預(yù)防：（有重度子癇前期史、肥胖、1919妊娠高血壓疾病的預(yù)防補(bǔ)鈣：孕4月期攝入1000mg;晚期1500mg以上小劑

10、量的阿司匹林：有子癇前期史的孕婦孕前和孕后口服低劑量的阿司匹林合理飲食：妊娠期糖尿病及高血壓疾病孕前體重及增加情況的調(diào)查分析（劉學(xué)敏、杜鵑） 結(jié)論：:孕前肥胖、孕期體重增加過多以及高齡人群是發(fā)生GDM和HDCP的高危人群20妊娠高血壓疾病的預(yù)防補(bǔ)鈣：孕4月期攝入1000mg;晚期15孕期營養(yǎng)-合理飲食，控制體重每日增100300kcal;蛋白質(zhì)15%（牛奶）脂肪20%、糖類65%孕早期0-12周孕中期13-27周孕晚期28-40周胎兒生長發(fā)育緩慢期加速期28-36最大加速期37周后減緩期母親體重增長（公斤）共增長1.0-1.5kg每周0.25-0.35kg共7-9kg每周0.5kg共增長10-

11、12.5BMI=體重kg/身高m2孕期增加體重kg每周增加體重kg296微量元素及維生素鐵、鈣、鋅、硒、碘-多元維生素（瑪特納）（維生素A、B、C、D、葉酸）21孕期營養(yǎng)-合理飲食，控制體重每日增100300kcal;孕孕期營養(yǎng)第五層： 油25-30,鹽6g 第四層： 奶類及奶制品300g 大豆類及堅(jiān)果30-50g第三層：禽、畜、肉50-75g魚蝦類50-100g 、蛋類25-50g第二層：蔬菜類300-500第一層：谷類薯類及雜豆200- 400g22孕期營養(yǎng)第五層： 油25-30,鹽6g 第四層： 奶類及奶制治療及護(hù)理2323妊娠高血壓疾病治療治療目的：控制病情、延長孕周、確保母兒安全治療

12、原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、有指征的降壓、利尿、嚴(yán)密監(jiān)測母胎情況、適時(shí)終止妊娠。妊娠期高血壓子癇前期子癇休息鎮(zhèn)靜密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)酌情降壓間斷吸氧飲食 休息 鎮(zhèn)靜 解痙 降壓必要時(shí)利尿密切監(jiān)測母胎狀態(tài)適時(shí)終止妊娠控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠專人護(hù)理密切觀察病情變化預(yù)防并發(fā)癥24妊娠高血壓疾病治療治療目的：控制病情、延長孕周、確保母兒安全妊娠高血壓疾病臨床護(hù)理及管理一般護(hù)理休息：充分睡眠，不少于10小時(shí)；取左側(cè)臥位，以減輕子宮對腹主動脈、下腔靜脈的壓迫，使回心血量增加，改善子宮胎盤的血供。（2）鎮(zhèn)靜：對于精神緊張、焦慮、睡眠不佳者可給予鎮(zhèn)靜劑。地西泮2.55mg，tid，或5mg

13、睡前服。25妊娠高血壓疾病臨床護(hù)理及管理一般護(hù)理25一般護(hù)理3）密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)：注意主訴如頭痛、視力改變、上腹不適、胸悶、胸痛等癥狀，每日測體重及血壓，每2日復(fù)查尿蛋白。定期檢測血液、胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能。（4）間斷吸氧：增加血氧含量，改善全身主要臟器和胎盤的氧供（5）飲食：充足的蛋白質(zhì)、熱量，不限鹽和液體，但對于全身浮腫者應(yīng)適當(dāng)限制鹽的攝入。26一般護(hù)理26并發(fā)癥的監(jiān)測：腦-腦血管痙攣、組織水腫、缺血、血栓甚至出血腎臟蛋白尿（蛋白量的多少及疾病嚴(yán)重程度相關(guān) 尿酸升高 肌酐升高 腎功能嚴(yán)重受損是表現(xiàn)少尿或?yàn)闊o尿肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重時(shí)可致肝包膜血腫形成甚 至破裂心血管高阻低排狀態(tài)，注意心衰癥

14、狀胎盤早剝的觀察27并發(fā)癥的監(jiān)測：27妊娠高血壓疾病臨床護(hù)理及管理降壓治療-是預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。收縮壓160 mm Hg和(或)舒張壓110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)降壓治療；收縮壓140 mmHg和(或)舒張壓90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療目標(biāo)血壓收縮壓(mmhg)舒張壓(mmhg)孕婦無器質(zhì)性疾病130-15580-105孕婦有器質(zhì)性疾病130-13980-89-降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注28妊娠高血壓疾病臨床護(hù)理及管理降壓治療-是預(yù)防子癇、心腦血妊娠高血壓疾病臨床護(hù)理及管理藥物使用護(hù)理

15、 一）、硫酸鎂 硫酸鎂是子癇治療的一線解痙藥物，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥。二）、用藥方案：1、硫酸鎂 2.55g+10%GS20ml iv 或 硫酸鎂 2.55g+5%GS100ml ivgtt2、硫酸鎂 15g+5%gs250(或500ml) ivgtt 1-2g/h3、24小時(shí)總量2530g,療程24-48h29妊娠高血壓疾病臨床護(hù)理及管理藥物使用護(hù)理29三）、硫酸鎂使用注意事項(xiàng)(1)膝腱反射存在；重度子癇前期沒4-6小時(shí)監(jiān)測膝反射(2)呼吸16次min； (3)尿量17 mlh(即400ml/d)；(4)備有10葡萄糖酸鈣 鎂離子中毒時(shí)緩慢靜推5-10分鐘外院用藥情況不明孕

16、婦體重腎功能不全（尿量30ml/h)滴速過快30三）、硫酸鎂使用注意事項(xiàng)外院用藥情況不明30降壓藥物使用方案拉貝洛爾： 、腎上腺素能受體阻滯劑始量：20mg iv十分鐘血壓不降40mg iv 十分鐘任不降給80mg iv50100mg+5%GS250或500ml ivgtt每日最大總量：220mg口服：50150mg口服，34次d主要副作用：頭皮刺痛、嘔吐硝苯地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑劑量：510mg口服，34次d，24 h總量不超過60 mg不推薦使用舌下含服主要副反應(yīng)：心悸、頭痛尼莫地平： 二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑口服：2060 mg23次d靜脈：2040 mg加入5葡萄糖溶液2

17、50 ml，每天總量不超過360 mg。 副反應(yīng)：頭痛、惡心、心悸、潮紅31降壓藥物使用方案拉貝洛爾：硝苯地平：尼莫地平：31降壓藥物使用方案硝酸甘油：-同時(shí)擴(kuò)張靜脈和動脈，降低前、后負(fù)荷，主要用于合并急性心力衰竭起始劑量：5-10ug,5-10分鐘增加5-10ug,一直到維持量20-50ug副反應(yīng)：頭痛劇烈、體位性低血壓、容易耐受烏拉地爾： -用于難治性高血壓副反應(yīng)：血壓驟降幻燈片 32硝普鈉：-強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，適用于其他降血壓藥無效的高血壓危象用法：50mg+5%GS500ml,以0.5-0.8ug/kg.min靜滴產(chǎn)前4小時(shí)應(yīng)用氰化物中毒32降壓藥物使用方案硝酸甘油：烏拉地爾：硝普鈉：3

18、23333妊娠高血壓疾病臨床護(hù)理及管理 子癇的處理34妊娠高血壓疾病臨床護(hù)理及管理 34子癇的處理一般急診處理：子癇發(fā)作時(shí)須保持氣道通暢，維持呼吸、開通靜脈，循環(huán)功能穩(wěn)定密切觀察生命體征、心電監(jiān)護(hù)、專人護(hù)理留置導(dǎo)尿觀察尿量避免聲、光等刺激預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷注意并發(fā)癥觀察（腦血管意外、妊娠期高血壓心臟病等）35子癇的處理一般急診處理：35子癇的處理控制抽搐硫酸鎂是治療子癇和預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥控制血壓腦血管意外是子癇患者常見的死亡原因，當(dāng)收縮壓160mg，舒張壓110mmhg時(shí)，就要積極降壓以防腦血管疾病。終止妊娠子癇患者抽搐控制2小時(shí)后就要終止妊娠。36子癇的處理控制抽搐36產(chǎn)褥期觀察重度子癇前期患者產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂2448 h預(yù)防產(chǎn)后子癇.產(chǎn)后36 d是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加重，因此，此期間仍應(yīng)每天監(jiān)測血壓及尿蛋白l (-B)。如血壓160 110mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療(-2B)。產(chǎn)后6周內(nèi)觀察重要臟器恢復(fù)情況，必要時(shí)配合內(nèi)科治療37產(chǎn)褥期觀察重度子癇前期患者