急危重癥的識(shí)別和診療思維培訓(xùn)課件

1、急危重癥的識(shí)別和診療思維急危重癥的識(shí)別和診療思維 這是什么地方？！ 2急危重癥的識(shí)別和診療思維 這是什么地方？！ 2急危重癥的識(shí)別和診療思 這是什么地方？！ 3急危重癥的識(shí)別和診療思維 這是什么地方？！ 3急危重癥的識(shí)別和診療思 4急危重癥的識(shí)別和診療思維 4急危重癥的識(shí)別和診療思維 這是什么地方？！ - 救命的地方！識(shí)別急危重癥的橋頭堡！5急危重癥的識(shí)別和診療思維 這是什么地方？！ - 救命的地方！識(shí)別急危重癥的急診醫(yī)生，是守護(hù)生命的哨兵輕重混雜突發(fā)性不可預(yù)測(cè)性 任重道遠(yuǎn)！6急危重癥的識(shí)別和診療思維急診醫(yī)生，是守護(hù)生命的哨兵輕重混雜6急危重癥的識(shí)別和診療思維我們的核心任務(wù)?哪個(gè)最危重.7急危

2、重癥的識(shí)別和診療思維我們的核心任務(wù)?哪個(gè)最危重.7急危重癥的識(shí)別和診療思維急危重癥特點(diǎn)之一緊急起病，病情危重，需立即處理如：呼吸或心跳驟停、休克、大咯血 高血壓危象、AMI等8急危重癥的識(shí)別和診療思維急危重癥特點(diǎn)之一緊急起病，病情危重，需立即處理8急危重癥的識(shí)急危重癥特點(diǎn)之二病例一 張某，女，62歲主訴 “腹痛、嘔吐2天” PE：神清，HR 110bpm ，雙肺（-） 呼吸稍促，腹脹，質(zhì)軟 診斷：腹痛查因：腸梗阻？ 急性胰腺炎？ 消化性潰瘍？9急危重癥的識(shí)別和診療思維急危重癥特點(diǎn)之二病例一 張某，女，62歲9急危重癥的識(shí)別和PE：淺昏迷，球結(jié)膜水腫， HR 152bpm 氣促，雙肺大量細(xì)濕羅音

3、，腹脹 膀胱壓 36 cmH2O ，胃內(nèi)容物潛血(+) 查血 AMS 2162U/L，Cr 406 umol/L, 血?dú)夥治觯?PH 7.19， PCO2 7.6 KPa PO2 7.1KPa ，HCO3- 15 mmol/L胸片：雙肺廣泛滲出病變，CT 0.55，膈肌顯著上抬6小時(shí)后病情加重 !10急危重癥的識(shí)別和診療思維PE：淺昏迷，球結(jié)膜水腫， HR 152bpm 6小時(shí)后病情 診斷： 呼衰 心衰 腎衰 腦水腫 消化道出血急性重癥胰腺炎11急危重癥的識(shí)別和診療思維 診斷： 呼衰急性重癥胰腺炎11急危重癥的急危重癥特點(diǎn)之二以常見(jiàn)癥狀起病 病情迅速進(jìn)展 涉及多器官、系統(tǒng)衰竭12急危重癥的識(shí)別

4、和診療思維急危重癥特點(diǎn)之二以常見(jiàn)癥狀起病12急危重癥的識(shí)別和診療思維病例二患者男性，60歲，高血壓十余年因 “突發(fā)腹痛2小時(shí)” 來(lái)診患者血壓正常，但一直腹痛、背部酸痛不適，少尿診斷：腹痛查因 ？13急危重癥的識(shí)別和診療思維病例二患者男性，60歲，高血壓十余年13急危重癥的識(shí)別和診療胸腹MRI檢查，提示：主動(dòng)脈夾層14急危重癥的識(shí)別和診療思維胸腹MRI檢查，提示：主動(dòng)脈夾層14急危重癥的識(shí)別和診療思維主動(dòng)脈夾層不典型臨床表現(xiàn)主A分支動(dòng)脈閉塞 腦梗死、少尿、截癱等夾層穿透氣管和食道時(shí) 咯血和嘔血夾層累及腸系膜和腎動(dòng)脈 腸麻痹乃至壞死和腎梗死15急危重癥的識(shí)別和診療思維主動(dòng)脈夾層不典型臨床表現(xiàn)主A分

5、支動(dòng)脈閉塞15急危重癥的識(shí)別和主動(dòng)脈夾層不典型臨床表現(xiàn)夾層壓迫: 喉返神經(jīng) 聲帶麻痹 上腔靜脈 上腔靜脈綜合征 氣 管 呼吸困難16急危重癥的識(shí)別和診療思維主動(dòng)脈夾層不典型臨床表現(xiàn)16急危重癥的識(shí)別和診療思維病例三 患者陳某，男，48歲 因“上腹痛伴惡心3小時(shí)”就診 診斷為“胃炎” 用藥回家后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，遂回院 復(fù)診，做ECG檢查示：下壁心梗17急危重癥的識(shí)別和診療思維病例三 患者陳某，男，48歲17急危重癥的識(shí)別和診療思維不足之處： 經(jīng)驗(yàn)不足，首診未做ECG檢查經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1.除典型癥狀外，更應(yīng)了解AMI的不典型癥狀2.年齡45歲的上腹痛患者，盡可能做ECG18急危重癥的識(shí)別和診療思維不足之處

6、：18急危重癥的識(shí)別和診療思維上腹痛，背痛，腹瀉、頻繁便意 咽喉部疼痛/不適， 牙痛 、下頜角疼痛胸部刺痛/不適/癢感，呼吸困難等面色蒼白、倦怠無(wú)力、大汗AMI不典型臨床表現(xiàn)19急危重癥的識(shí)別和診療思維上腹痛，背痛，腹瀉、頻繁便意AMI不典型臨床表現(xiàn)19急危重癥急危重癥特點(diǎn)之三病情雖危重，起病多樣性（急/不急） 容易漏診 （1）主動(dòng)脈夾層可表現(xiàn)為腰痛、少尿 （2）無(wú)胸痛的急性心肌梗死被漏診20急危重癥的識(shí)別和診療思維急危重癥特點(diǎn)之三病情雖危重，起病多樣性（急/不急）20急危重如何練就火眼金睛？ 在最短時(shí)間內(nèi) 識(shí)別 致命性，非致命性？ 輕重? 急緩?21急危重癥的識(shí)別和診療思維如何練就火眼金睛？

7、 在最短時(shí)間內(nèi) 識(shí)別 21急危重癥的識(shí)別和 如：既往體健的中年人，突然出現(xiàn) 少尿/無(wú)尿，首診考慮是什么??？ 1.樹立全局觀、整體觀22急危重癥的識(shí)別和診療思維 1.樹立全局觀、整體觀22急危重癥的識(shí)別和診療思維腎前性：急性左心衰、腹主動(dòng)脈夾層 腎動(dòng)脈栓塞腎性：急性腎衰、腎破裂腎后性：泌尿系結(jié)石、尿潴留23急危重癥的識(shí)別和診療思維腎前性：急性左心衰、腹主動(dòng)脈夾層23急危重癥的識(shí)別和診療思維又如：咯血病人 應(yīng)考慮是哪些病因引起？ 呼吸系；循環(huán)系；全身性24急危重癥的識(shí)別和診療思維呼吸系；循環(huán)系；全身性24急危重癥的識(shí)別和診療思維2.透過(guò)表象，看清深層的疾病本質(zhì)25急危重癥的識(shí)別和診療思維2.透過(guò)表

8、象，看清深層的疾病本質(zhì)25急危重癥的識(shí)別和診療思維病例四:呼吸困難的原因？ 患者王某，男，32歲，工人 訴“惡心嘔吐伴四肢麻木乏力2天”中醫(yī)院 既往有類似病史，服“咸藥水”后好轉(zhuǎn) 查電解質(zhì) 擬診“顱內(nèi)感染” 收入院 26急危重癥的識(shí)別和診療思維病例四:呼吸困難的原因？ 患者王某，男，32歲，工人26急危病例四:呼吸困難的原因？ 入院后，出現(xiàn)呼吸困難! 原因是什么？ 呼衰？ 心衰？ 哮喘？ 27急危重癥的識(shí)別和診療思維病例四:呼吸困難的原因？ 入院后，出現(xiàn)呼吸困難!27急危重電解質(zhì) 血K 1.8mmol/l,余正常值班醫(yī)生考慮 顱內(nèi)感染腰穿檢查過(guò)程中，心跳停止遂做口對(duì)口呼吸，CPR請(qǐng)外院醫(yī)生行氣

9、管插管，最終死亡28急危重癥的識(shí)別和診療思維電解質(zhì) 血K 1.8mmol/l,余正常28急危重癥的識(shí)別和教訓(xùn)：不犯低級(jí)錯(cuò)誤經(jīng)驗(yàn)缺乏，周期性麻痹 顱內(nèi)感染缺乏對(duì)低鉀可致呼吸衰竭的基本認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：豐富起碼的醫(yī)學(xué)常識(shí)學(xué)會(huì)氣管插管29急危重癥的識(shí)別和診療思維教訓(xùn)：不犯低級(jí)錯(cuò)誤經(jīng)驗(yàn)缺乏，周期性麻痹 顱內(nèi)感染29急危3.假定重病，舉輕若重先排查致命性疾病，后非致命性疾病如突發(fā)上腹痛 AMI、重癥胰腺炎 主動(dòng)脈夾層等 而非急性胃腸炎 30急危重癥的識(shí)別和診療思維3.假定重病，舉輕若重先排查致命性疾病，后非致命性疾病30降階梯思維：重 輕 頻死性 致命性 非致命性 器官性 功能性31急危重癥的識(shí)別和診療思維

10、降階梯思維：重 輕 31急危重癥的識(shí)別和診療思維4.效率優(yōu)先，注重時(shí)效!病例五 首選檢查？CT？MR？血生化？床邊血?dú)夥治?？心電圖？ 32急危重癥的識(shí)別和診療思維4.效率優(yōu)先，注重時(shí)效!病例五 首選檢查？32急危重病例五（某國(guó)牙科學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)) 男性，63歲 主訴：頭暈半天、暈厥1次 2011-3-5 22:35 甲醫(yī)院急診 查體：神情，偶有胡言亂語(yǔ) Bp164/85mmHg ，心肺 （-） 雙側(cè)巴氏征（+）33急危重癥的識(shí)別和診療思維病例五（某國(guó)牙科學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)) 男性，63歲 33急危重癥的首選檢查？CT？MR？血生化？床邊血?dú)夥治?？心電圖？ 34急危重癥的識(shí)別和診療思維首選檢查？CT？34急危重

11、癥的識(shí)別和診療思維急危重癥的識(shí)別和診療思維培訓(xùn)課件2011.3.6 頭顱CT（-） 36急危重癥的識(shí)別和診療思維2011.3.6 頭顱CT（-） 36急危重癥的識(shí)別和診療思教訓(xùn)？啟發(fā)？效率優(yōu)先，注重時(shí)效! 12小時(shí)! 低鈉血癥!37急危重癥的識(shí)別和診療思維教訓(xùn)？啟發(fā)？效率優(yōu)先，注重時(shí)效!12小時(shí)! 低鈉血癥!38意識(shí)改變/昏迷原因優(yōu)先做何種檢查意識(shí)改變中風(fēng)中毒PaO2 PaCO2血糖Na+ pH 床邊血?dú)夥治觯?分鐘！急危重癥的識(shí)別和診療思維38意識(shí)改變/昏迷原因優(yōu)先做何種檢查意識(shí)改變中風(fēng)中毒PaO女高中生，17歲，既往體健2008-12-8 15：00急診 PE:T 37.5 P 156 R

12、 22 Bp 133/68輔檢：血常規(guī)、血生化、心功酶 EKG：室上速 P 128bpm 心內(nèi)科建議射頻消融可達(dá)龍?jiān)V：惡心、發(fā)熱2天，嘔吐伴心悸1天39急危重癥的識(shí)別和診療思維女高中生，17歲，既往體健可達(dá)龍?jiān)V：惡心、發(fā)熱2天，嘔吐伴心實(shí)驗(yàn)室結(jié)果GLU 17.82 mmol/L (輸注GS) Na 132.8 mmol/L K 3.59 mmol/L 心功酶正常 WBC 10.0610*9/L擬診： 急性胃炎；室上速21：00 收住心內(nèi)科40急危重癥的識(shí)別和診療思維實(shí)驗(yàn)室結(jié)果40急危重癥的識(shí)別和診療思維 診斷？ 假定重病原則41急危重癥的識(shí)別和診療思維 診斷？ 假定重12-8 23：00 T

13、35.4 P150 R 25 Bp136/96 GLU 24.19mmol/L Na 125.9mmol/L K 4.19mmol/L 心功酶正常 血?dú)猓簆H6.8 PCO2 9 mmHg PO2 160mmHg BE 測(cè)不出42急危重癥的識(shí)別和診療思維12-8 23：00 42急危重癥的識(shí)別和診療思維 診斷： 糖尿病酮癥酸中毒43急危重癥的識(shí)別和診療思維 診斷：43急危重癥的識(shí)別和診療思維經(jīng)過(guò)12小時(shí)治療后 12小時(shí)后入ICU后44急危重癥的識(shí)別和診療思維經(jīng)過(guò)12小時(shí)治療后 12小時(shí)后入ICU后44急危重癥 平均血糖 ? HbA1c: 17.4 1.91* HbA1c 4.36 = 28.9 mmol/L 45急危重癥的識(shí)別和診療思維 平均血糖 ? 45急危重癥的識(shí)別和診療思維經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 時(shí)效性？ 警惕性？血?dú)夥治觯?急診交接班脫節(jié)，造成誤判檢驗(yàn)結(jié)果46急危重癥的識(shí)別和診療思維經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 時(shí)效性？ 警惕性？46急危重癥的識(shí)別和診療思維讀懂家屬的“真心”，“順意”而為知情告知，“白紙黑字、寧重勿輕”假裝“死亡證”丟失統(tǒng)一死亡時(shí)間,