急性呼吸窘迫綜合征的臨床診治培訓(xùn)課件

1、急性呼吸窘迫綜合征的臨床診治急性呼吸窘迫綜合征的臨床診治ARDS概念的轉(zhuǎn)變1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS） 1.呼吸頻率增快 2.低氧血癥 3.肺順應(yīng)性下降 4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差A(yù)cute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323急性呼吸窘迫綜合征的臨床診治2ARDS概念的轉(zhuǎn)變1967年Ashbaugh第一次提出了成人ARDS概念的轉(zhuǎn)變1994年歐美會(huì)議共識(shí)（AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.病程：急性起病 2.低氧血癥：PaO2/FiO2200mmHg 3.胸片：雙肺

2、彌漫性浸潤 4.沒有左心房高壓的證據(jù)，PAWP18mmHgALI診斷標(biāo)準(zhǔn): PaO2/FiO2300mmHgThe American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994急性呼吸窘迫綜合征的臨床診治3ARDS概念的轉(zhuǎn)變1994年歐美會(huì)議共識(shí)（AECC）ARDSAECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這樣嗎？急性呼吸窘迫綜合

3、征的臨床診治4AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限Relation between PaO2/FIO2 ratio and FIO2: a mathematical description. Intensive Care Med.2006 Oct;32(10):1494-7 急性呼吸窘迫綜合征的臨床診治5AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限Relation between PaInterobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respirato

4、ry distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:8590 BeforeStandardizationAfter StandardizationDBIFirst day0.35 (0.00.74) 1.00 Any day0.21 (0.00.59)1.00Twoconsecutive days0.48 (0.050.91)0.63 (0.171.0)急性呼吸窘迫綜合征的臨床診治6Interobserver variation in intComparison of clinical criteria for the acute

5、 respiratory distress syndrome with autopsy findings. Ann Intern Med.2004 Sep 21;141(6):440-5. 急性呼吸窘迫綜合征的臨床診治7Comparison of clinical criteri急性呼吸窘迫綜合征的臨床診治培訓(xùn)課件急性呼吸窘迫綜合征的臨床診治9急性呼吸窘迫綜合征的臨床診治9AECC標(biāo)準(zhǔn)The Berlin Definition病程：急性起病確定具體時(shí)間ALIPaO2/FiO2300mmHg是否有更科學(xué)的分類氧合指數(shù)PaO2/FiO2200mmHg，未考慮PEEP水平將機(jī)械通氣狀態(tài)考慮進(jìn)來胸片雙

6、肺彌漫性浸潤是否有更加量化的指標(biāo)PAWPPAWP18mmHg,無左心房高壓PAWP還用考慮嗎？危險(xiǎn)因素?zé)o考慮進(jìn)來急性呼吸窘迫綜合征的臨床診治10AECC標(biāo)準(zhǔn)The Berlin Definition病程：Method成員：由歐洲危重病協(xié)會(huì)的3名主席，挑選歐洲及北美從事ARDS診治具有地域代表性的專家起草過程：1.搜集近年來公布的大規(guī)模多中心或者小樣本單中心的前瞻性研究，這些研究提供了各種臨床指標(biāo)及影像學(xué)資料用于判斷符合AECC標(biāo)準(zhǔn)。2.討論及確定各種輔助性指標(biāo)對(duì)ARDS診斷的價(jià)值及意義3.評(píng)價(jià)修訂的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床效應(yīng)。 急性呼吸窘迫綜合征的臨床診治11Method急性呼吸窘迫綜合征的臨

7、床診治11Timing危險(xiǎn)因素：膿毒癥、創(chuàng)傷、吸入等診斷ARDS時(shí)間點(diǎn)：1W內(nèi)Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:293.急性呼吸窘迫綜合征的臨床診治12Timing危險(xiǎn)因素：Clinical risks for 胸部影像學(xué)改變1.仍然認(rèn)定雙肺浸潤改變?cè)\斷ARDS2.可以行CT檢查較胸片更準(zhǔn)確3.病變累及的范圍（3/4肺野）可能作為重度ARDS診斷的附加標(biāo)準(zhǔn)急性呼吸窘迫綜合征的臨床診治13胸部影像學(xué)改變1.仍然

8、認(rèn)定雙肺浸潤改變?cè)\斷ARDS急性呼吸窘肺水腫的起因29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心臟功能。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)。Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med.2006 May 25;354(21):2213-24. 急性呼吸窘迫綜合征的臨床診治14肺水腫的起因29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVAn early PEEP/

9、FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med.2007 Oct 15;176(8):795-804. 對(duì)象：170例符合AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者 PaO2/FiO2=128.6 33.3方法：分別在研究開始（day0）及研究24h（day1）時(shí)間點(diǎn) 給予不同的機(jī)械通氣條件30min，重新評(píng)價(jià)是否符合ARDS 1. FiO20.5 PEEP 5 2. FiO20.5 P

10、EEP 10 3. FiO2=1 PEEP 5 4. FiO2=1 PEEP 10氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定急性呼吸窘迫綜合征的臨床診治15An early PEEP/FIO2 trial ident氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定急性呼吸窘迫綜合征的臨床診治16氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定急性呼吸窘迫綜合征的臨床在（day1）時(shí)間點(diǎn)FiO20.5 PEEP 10 30min條件下分辨出的ARDS, ALI, ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。（p10L/min可能作為重度ARDS診斷的附加標(biāo)準(zhǔn)急性呼吸窘迫綜合征的臨床診治18其它附加指標(biāo)CRS40ml/cmH2O

11、急性呼吸窘迫綜合征的附加標(biāo)準(zhǔn)診斷重度ARDS有效性重度ARDS診斷輕度（Mild）中度（Moderate）重度（Severe）No(%) ofPatients% Mortality(95%CI)No(%) ofPatients% Mortality(95%CI)No(%) ofPatients% Mortality(95%CI)草案附加標(biāo)準(zhǔn)：PaO2/FiO2100mmHg胸部影像學(xué)病變3/4PPEP10cmH2OCRS40ml/cmH2O或VECORR10L/min220(22)27(24-30)2344(64)35(33-36)507(14)45(40-49)a最終標(biāo)準(zhǔn)：PaO2/FiO2

12、100mmHg220(22)27(24-30)1820(50)32(29-34)1031(28)45(42-48)a,b注：1.所有患者有胸部影像學(xué)改變，最終標(biāo)準(zhǔn)仍然需要PPEP 5cmH2O下評(píng)定 2.a P0.001新標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的分級(jí)，隨著ARDS程度加重，死亡率明顯增加。 3.b P=0.97 草案（附加標(biāo)準(zhǔn)）與最終標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定出的重度ARDS死亡率無差異結(jié)論：重度ARDS診斷PPEP 5cmH2O PaO2/FiO2100mmHg急性呼吸窘迫綜合征的臨床診治19附加標(biāo)準(zhǔn)診斷重度ARDS有效性重度ARDS診斷輕度（MildThe Berlin Definition急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病時(shí)間1周

13、以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀胸部影像學(xué)雙肺模糊影不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭.沒有發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除血流源性肺水腫氧合指數(shù)輕度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O中度100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PPEP5cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg with PPEP 5cmH2O 急性呼吸窘迫綜合征的臨床診治20The Berlin Definition急性呼吸窘迫綜合征Berlin標(biāo)準(zhǔn)的有效性Berlin：1. ARDS嚴(yán)重程