急性呼吸窘迫綜合征的新定義講解學習課件

1、急性呼吸窘迫綜合征的新定義急性呼吸窘迫綜合征的新定義ARDS概念的轉(zhuǎn)變1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS） 1.呼吸頻率增快 2.低氧血癥 3.肺順應(yīng)性下降 4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差A(yù)cute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323ARDS概念的轉(zhuǎn)變1967年Ashbaugh第一次提出了成人ARDS概念的轉(zhuǎn)變1994年歐美會議共識（AECC）ARDS診斷標準： 1.病程：急性起病 2.低氧血癥：PaO2/FiO2200mmHg 3.胸片：雙肺彌漫性浸潤 4.沒有左心房高壓的證

2、據(jù)，PAWP18mmHgALI診斷標準: PaO2/FiO2300mmHgThe American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994ARDS概念的轉(zhuǎn)變1994年歐美會議共識（AECC）ARDSAECC診斷標準的局限氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這樣嗎？AECC診斷標準的局限氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這AECC診斷標準的局

3、限Relation between PaO2/FIO2 ratio and FIO2: a mathematical description. Intensive Care Med.2006 Oct;32(10):1494-7 AECC診斷標準的局限Relation between PaInterobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:8590

4、 BeforeStandardizationAfter StandardizationDBIFirst day0.35 (0.00.74) 1.00 Any day0.21 (0.00.59)1.00Twoconsecutive days0.48 (0.050.91)0.63 (0.171.0)Interobserver variation in intComparison of clinical criteria for the acute respiratory distress syndrome with autopsy findings. Ann Intern Med.2004 Sep

5、 21;141(6):440-5. Comparison of clinical criteriAECC標準AECC局限性病程：急性起病無具體時間ALIPaO2/FiO2300mmHg誤解201-300mmHg為ALI氧合指數(shù)PaO2/FiO2200mmHg，未考慮PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片雙肺彌漫性浸潤缺乏客觀評價指標PAWPPAWP18mmHg,無左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時存在，PAWP有不確定性危險因素無未考慮AECC診斷標準的局限AECC標準AECC局限性病程：急性起病無具體時間ALIPa急性呼吸窘迫綜合征的新定義講解學習課件AEC

6、C標準The Berlin Definition病程：急性起病確定具體時間ALIPaO2/FiO2300mmHg是否有更科學的分類氧合指數(shù)PaO2/FiO2200mmHg，未考慮PEEP水平將機械通氣狀態(tài)考慮進來胸片雙肺彌漫性浸潤是否有更加量化的指標PAWPPAWP18mmHg,無左心房高壓PAWP還用考慮嗎？危險因素無考慮進來AECC標準The Berlin Definition病程：Method成員：由歐洲危重病協(xié)會的3名主席，挑選歐洲及北美從事ARDS診治具有地域代表性的專家起草過程：1.搜集近年來公布的大規(guī)模多中心或者小樣本單中心的前瞻性研究，這些研究提供了各種臨床指標及影像學資料用于

7、判斷符合AECC標準。2.討論及確定各種輔助性指標對ARDS診斷的價值及意義3.評價修訂的ARDS診斷標準的臨床效應(yīng)。 MethodTiming危險因素：膿毒癥、創(chuàng)傷、吸入等診斷ARDS時間點：1W內(nèi)Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:293.Timing危險因素：Clinical risks for 胸部影像學改變1.仍然認定雙肺浸潤改變診斷ARDS2.可以行CT檢查較胸片更準確3.病變累及的范圍（3/4肺野

8、）可能作為重度ARDS診斷的附加標準胸部影像學改變1.仍然認定雙肺浸潤改變診斷ARDS肺水腫的起因29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心臟功能。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標準。Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med.2006 May 25;354(21):2213-24. 肺水腫的起因29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVAn ear

9、ly PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med.2007 Oct 15;176(8):795-804. 對象：170例符合AECC診斷標準的ARDS患者 PaO2/FiO2=128.6 33.3方法：分別在研究開始（day0）及研究24h（day1）時間點 給予不同的機械通氣條件30min，重新評價是否符合ARDS 1. FiO20.5 PEEP 5 2. F

10、iO20.5 PEEP 10 3. FiO2=1 PEEP 5 4. FiO2=1 PEEP 10氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定An early PEEP/FIO2 trial ident氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定在（day1）時間點FiO20.5 PEEP 10 30min條件下分辨出的ARDS, ALI, ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。（p10L/min可能作為重度ARDS診斷的附加標準其它附加指標CRS40ml/cmH2O附加標準診斷重度ARDS有效性重度ARDS診斷輕度（Mild）中度（Moderate）重度（Severe

11、）No(%) ofPatients% Mortality(95%CI)No(%) ofPatients% Mortality(95%CI)No(%) ofPatients% Mortality(95%CI)草案附加標準：PaO2/FiO2100mmHg胸部影像學病變3/4PPEP10cmH2OCRS40ml/cmH2O或VECORR10L/min220(22)27(24-30)2344(64)35(33-36)507(14)45(40-49)a最終標準：PaO2/FiO2100mmHg220(22)27(24-30)1820(50)32(29-34)1031(28)45(42-48)a,b注：

12、1.所有患者有胸部影像學改變，最終標準仍然需要PPEP 5cmH2O下評定 2.a P0.001新標準評定的分級，隨著ARDS程度加重，死亡率明顯增加。 3.b P=0.97 草案（附加標準）與最終標準評定出的重度ARDS死亡率無差異結(jié)論：重度ARDS診斷PPEP 5cmH2O PaO2/FiO2100mmHg附加標準診斷重度ARDS有效性重度ARDS診斷輕度（MildThe Berlin Definition急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病時間1周以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀胸部影像學雙肺模糊影不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負荷解釋的呼吸衰竭.沒有發(fā)現(xiàn)危險因素時可行超聲心動圖等檢查排除血流源性肺水腫氧合指數(shù)輕度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O中度100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PPEP5cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg with PPEP 5cmH2O The Berlin Definition急性呼吸窘迫綜合征Berlin標準的有效性Berlin：1. ARDS嚴重程度越高，死亡率越高 2. ARDS嚴重程度越高