急性呼吸衰竭(新)課件

1、急性呼吸衰竭Acute respiratory failure西醫(yī)附院兒科 付惠玲.急性呼吸衰竭Acute respiratory failu呼吸系統(tǒng)解剖.呼吸系統(tǒng)解剖.肺通氣肺換氣組織換氣氣體運輸細胞內氧代謝O2CO2外呼吸內呼吸.肺肺組氣體運輸細胞內氧代謝O2CO2外呼吸內呼吸.組織換氣過程.組織換氣過程.急性呼吸衰竭定義呼吸中樞或呼吸系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)病變,引起通氣或換氣功能障礙，出現缺氧或二氧化碳潴留引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。.急性呼吸衰竭定義呼吸中樞或呼吸系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)病變,引起通氣或分類肺衰竭、泵衰竭：低氧血癥型或型呼衰： PaO28.0kPa(60mmHg)， PaC

2、O2正常或低于正常。高碳酸血癥型或型呼衰： PaO2 8.0kPa (60mmHg)， PaCO26.67kPa (50mmHg)。（嬰幼兒：PaO2 50mmHg，PaCO245mmHg）.分類肺衰竭、泵衰竭：.肺通氣肺換氣組織換氣氣體運輸細胞內氧代謝O2CO2外呼吸內呼吸.肺肺組氣體運輸細胞內氧代謝O2CO2外呼吸內呼吸.病因與呼吸道有關：呼吸道以外：.病因與呼吸道有關：. 呼吸道有關呼吸道梗阻：上氣道、下氣道肺實質病變：肺感染、ARDS、RDS肺血管疾病胸廓胸膜疾病. 呼吸道有關呼吸道梗阻：上氣道、下氣道肺實質病變：肺感染呼吸道以外呼吸中樞神經系統(tǒng)疾病.呼吸道以外呼吸中樞神經系統(tǒng)疾病.病

3、理生理肺通氣功能障礙：肺泡低通氣肺彌散功能障礙肺泡通氣與血流比例失調吸入氧分壓降低氧耗量增加.病理生理肺通氣功能障礙：肺泡低通氣.一 通氣功能障礙表現：肺泡通氣量不足 低氧血癥 二氧化碳蓄積：PACO2PaCO2.一 通氣功能障礙.一 通氣功能障礙限制性通氣不足：呼吸肌活動障礙：腦部病變或藥物、神經 肌肉疾病胸壁順應性降低：胸廓骨骼或胸膜病變肺順應性降低：肺淤血、水腫、纖維化； 型肺泡上皮受損或發(fā)育 不全。.一 通氣功能障礙限制性通氣不足：.一 通氣功能障礙阻塞性通氣不足：氣道阻塞有中央性和外周性兩類 中央氣道：聲門至氣管隆凸間的氣道 外周氣道：內徑小于2mm的細支氣管.一 通氣功能障礙阻塞性

4、通氣不足：.二 彌散功能障礙概念：肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚所引起的氣體交換障礙原因：肺泡膜面積減少：肺實變、肺不張、肺葉切除術肺泡膜增厚：肺水腫、肺泡透明膜形成、肺纖維化血液與肺泡接觸時間過短表現：PaO2PaCO2.二 彌散功能障礙概念：肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚所引起的肺通氣組織換氣氣體運輸細胞內氧代謝O2CO2彌散功能.肺組氣體運輸細胞內氧代謝O2CO2彌散功能.氣道肺泡肺動脈毛細血管肺靜脈肺泡.氣道肺泡肺動脈毛細血管肺靜脈肺泡.三 通氣/血流比例正常肺泡通氣量/肺血流量 (4.2 L) (5.0 L)0.84異常0.840.84肺泡無效腔增加功能性短路通氣/血流比例失調低氧血

5、癥無明顯二氧化碳蓄積.三 通氣/血流比例正常肺泡通氣量/肺血流量0.84異常肺.通氣/血流比例失調類型V/Q比值失衡V/Q 0.8 氣道阻塞或狹窄：支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫 肺與胸廓順應性降低：ARDS、肺炎、肺不張 V/Q 0.8 休克、肺血管栓塞、肺血管受壓或扭曲、肺毛細血管床減少.通氣/血流比例失調類型V/Q比值失衡.四 吸入氧分壓不足緯度高于10000英尺時，吸入氧分壓的降低才有意義醫(yī)源性操作錯誤或氣源接錯會導致吸入氧分壓下降.四 吸入氧分壓不足緯度高于10000英尺時，吸入氧分壓的降五 氧耗量增加 耗氧增加：發(fā)燒、呼吸困難、嚴重燒傷、胰腺炎、感染性休克等主要表現為混合靜脈血氧分壓下降

6、 .五 氧耗量增加 耗氧增加：發(fā)燒、呼吸困難、嚴重燒傷、胰腺炎、臨床表現低氧血癥神經系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚、粘膜血液系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)代謝高碳酸血癥其他.臨床表現低氧血癥.呼吸系統(tǒng)表現低PaO2 主動脈、頸動脈體呼吸中樞胸悶、氣短，窘迫感煩躁不安，喘息性呼吸困難三凹癥，呼吸節(jié)律紊亂呼吸淺、慢呼吸暫停 .呼吸系統(tǒng)表現低PaO2 主動脈、頸動脈體呼吸中樞.心血管系統(tǒng)表現心血管心率增快，血壓升高心律失常周圍循環(huán)衰竭、室顫、停搏肺血管缺氧 肺小動脈收縮通氣血流比例異常嚴重缺氧或肺小動脈持續(xù)收縮：肺動脈壓升高右心衰.心血管系統(tǒng)表現心血管.低氧血癥的其他表現皮膚粘膜：PaO250mmHg，紫紺血液：

7、慢性缺氧刺激造血（代償） 急性缺氧凝血、造血DIC消化：微血管痙攣應激性潰瘍、肝功腎臟：缺氧腎血管收縮腎功代謝：線粒體代謝缺氧或無氧代謝乳酸增加、代酸鈉泵功能受損高鉀及細胞內酸中毒.低氧血癥的其他表現皮膚粘膜：PaO250mmHg，紫紺乳酸.急性高碳酸血癥的癥狀腦血管：擴張，血流量增加，顱內壓升高頭痛、頭暈、不安、精神錯亂、嗜 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，撲翼樣 震顫心血管：血管擴張或收縮，球結膜充血水腫，頸靜脈充盈，周圍血壓下降呼吸：呼酸、離子紊亂，酸堿平衡失常.急性高碳酸血癥的癥狀腦血管：擴張，血流量增加，顱內壓升高.原發(fā)疾病的臨床表現氣道阻塞肺實質改變：肺炎、肺實變，肺不張、塵肺、氧中毒等

8、肺水增多：心臟病、肺靜脈阻塞，過量輸液等肺血管疾?。貉芩ㄈ?、DIC，肺動脈窄等胸壁胸膜疾?。簞?chuàng)傷、氣胸、胸腔積液神經肌肉系統(tǒng)疾病：呼吸中樞、神經肌肉，中毒.原發(fā)疾病的臨床表現氣道阻塞.診斷病史臨床表現影像學檢查：x-線纖維支氣管鏡、胸部CT.診斷病史.診斷血氣分析：確診、判斷呼吸衰竭類型 正常值（兒童） PO2: 80-100mmHg PCO2: 35-45mmHg PH: 7.35-7.45 BE: 3肺泡動脈氧分壓差： A-aDO2=（713FiO2）-【（PaCO2/0.8+PaO2】PaO2/FiO2：300mmHg 急性肺損傷 200mmHg ARDS.診斷血氣分析：確診、判斷呼吸

9、衰竭類型.治療原則病因治療呼吸支持控制感染維持循環(huán)營養(yǎng)支持預防措施.治療原則病因治療.一 病因治療治療基礎、關鍵根據病因決定治療.一 病因治療治療基礎、關鍵.二 呼吸支持療法保持呼吸道通暢最基本、最主要治療方法：（1）正確的體位開放氣道 （2）清除口咽分泌物或其他異物 （3）建立口咽或鼻咽氣道.二 呼吸支持療法保持呼吸道通暢.二 呼吸支持療法開放氣道.二 呼吸支持療法.二 呼吸支持療法氧療： - 鼻導管、口罩、頭罩 - CPAP促肺泡開放，減少功能殘氣量， 改善換氣功能。 - 機械通氣 - 氧中毒BPD、視網膜病 - 加溫濕化很重要.二 呼吸支持療法氧療：.二 呼吸支持療法面罩吸氧.二 呼吸支

10、持療法面罩吸氧.二 呼吸支持療法球囊-面罩加壓給氧.二 呼吸支持療法球囊-面罩加壓給氧.二 呼吸支持療法氣管插管.二 呼吸支持療法氣管插管.BMV.BMV.氧療鼻導管吸氧面罩吸氧儲氣囊面罩吸氧機械通氣 方式 方法I型：高濃度II型：低濃度，急診高濃度濃度：不同方式濃度不同，100%？FiO2=21+4流量.氧療鼻導管吸氧 方式 方法I型：高濃度II型：機械通氣適應證意識障礙、呼吸不規(guī)則（節(jié)律、頻率）氣道管理：痰多嘔吐反流誤吸全身狀態(tài)差嚴重低氧血癥或二氧化碳潴留合并多器官功能損害.機械通氣適應證意識障礙、呼吸不規(guī)則（節(jié)律、頻率）.機械通氣目的維持適度潮氣量維持適度氧合減少呼吸功支持器官功能.機械

11、通氣目的維持適度潮氣量.機械通氣.機械通氣.無創(chuàng)通氣減少氣管插管降低VAP（呼吸機相關性肺炎）適于神志清楚、咳痰能力強、血流動力學穩(wěn)定等.無創(chuàng)通氣減少氣管插管.結構主機濕化裝置面罩空氣管路附加配件.結構主機濕化裝置面罩空氣管路附加配件.無創(chuàng)正壓機械通氣禁忌證心搏或呼吸驟停非呼吸性的器官功能衰竭嚴重腦病嚴重上消化道出血血液動力學不穩(wěn)定或心律失常面部手術、創(chuàng)傷或畸形上呼吸道阻塞不能合作或不能保護氣道不能清除氣道分泌物誤吸.無創(chuàng)正壓機械通氣禁忌證心搏或呼吸驟停. 有創(chuàng)與無創(chuàng)呼吸機區(qū)別連接方式：人工氣道建立差異. 有創(chuàng)與無創(chuàng)呼吸機區(qū)別連接方式：人工氣道建立差異.根本區(qū)別無創(chuàng)通氣：面罩 有創(chuàng)通氣：氣管插

12、管或氣管切開連接方式.根本無創(chuàng)通氣： 有創(chuàng)通氣：連接方式.三 控制感染切斷入路：手、呼吸機、操作細菌培養(yǎng)：血、尿、痰、分泌物、腦脊液藥敏試驗：選擇最敏感的藥物重要手段：排痰膨肺預防為先：菌群失調、二重感染，細菌移位給藥途徑：靜脈、氣道.三 控制感染切斷入路：手、呼吸機、操作.四 維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定循環(huán)不穩(wěn)定因素低氧、肺血管阻力、酸堿平衡紊亂監(jiān)測指標 無創(chuàng)：EKG、心超、血壓、CRT 有創(chuàng)：CVP、有創(chuàng)動脈血壓維持方法維持循環(huán)血容量強心、利尿心血管活性藥物：多巴酚丁胺、腎上腺素等.四 維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定循環(huán)不穩(wěn)定因素.五 營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良：呼吸肌疲勞、呼吸機撤離困難低蛋白血癥：呼吸肌萎縮、抵抗力差營

13、養(yǎng)支持方式腸內營養(yǎng)：胃腸道腸外營養(yǎng)：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺實施時機、目標:早、初半量逐漸至全量 .五 營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良：呼吸肌疲勞、呼吸機撤離困難實施時機、目六 并發(fā)癥預防腦水腫預防：缺氧、二氧化碳蓄積腎功能不全消化道出血離子紊亂酸堿平衡失調.六 并發(fā)癥預防腦水腫預防：缺氧、二氧化碳蓄積.治療新進展肺表面活性物：減輕肺表面張力，防 肺泡塌陷；吸入NO：選擇性擴張肺血管體外膜肺：ECMO液體呼吸：減輕肺泡氣液界面表面張 力，改善氣體交換； .治療新進展肺表面活性物：減輕肺表面張力，防.治療新進展ECMO：.治療新進展ECMO：.治療新進展NO吸入：.治療新進展NO吸入：.急性肺損傷和ARDS.急性肺損傷和ARDS.重癥肺炎與急性呼吸衰竭衛(wèi)生部制定的：重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)癥狀之外，可并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、超高熱或體溫不升、中毒性腦病等。急性呼衰肺炎重癥肺炎.重癥肺炎與急性呼吸衰竭衛(wèi)生部制定的：重癥重癥肺炎診斷標準呼吸困難與缺氧癥狀明顯，吸氧后癥狀不能緩解有明顯中毒癥狀(如嗜睡、昏