心肺復(fù)蘇201X課件

1、心肺腦復(fù)蘇叢 燕華東醫(yī)院急診科1精選心肺腦復(fù)蘇叢 燕1精選猝死的定義定義：猝死指突然發(fā)生、出乎意料的意外死亡。1970WHO認(rèn)定猝死概念：突然而未能預(yù)料的死亡，或急性癥狀及體征發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)的死亡。1979年WHO重新認(rèn)定猝死概念：看來健康的人，或是病情平穩(wěn)或正在好轉(zhuǎn)患者，在6小時(shí)內(nèi)意想不到地發(fā)生非暴力性死亡。1982年Gold stein認(rèn)為，在癥狀起始后1小時(shí)內(nèi)的死亡稱為猝死。2精選猝死的定義定義：猝死指突然發(fā)生、出乎意料的意外死亡。2精選猝死的定義目前，我國多采用WHO 6小時(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但從猝死的突發(fā)和意外性而言，多數(shù)心臟病專家將1小時(shí)作為心源性猝死的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。 3精選猝死的定義目前

2、，我國多采用WHO 6小時(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但從猝死心搏呼吸驟停的原因 心源性猝死冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 80-90%心肌?。悍屎裥托募〔?、擴(kuò)張型心肌病等心肌炎：各種感染性或非感染性心肌炎心臟瓣膜病 ：主動(dòng)脈瓣膜病變等 心臟電生理紊亂：預(yù)激綜合癥、長QT綜合征等心包填塞其他4精選心搏呼吸驟停的原因 心源性猝死4精選心搏呼吸驟停的原因 非心源性意外事件：嚴(yán)重創(chuàng)傷、電擊傷、溺水、窒息、自縊等各種原因引起的中毒：CO中毒、有機(jī)磷中毒、滅鼠藥中毒等各種原因所致嚴(yán)重休克酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂：嚴(yán)重酸中毒、高鉀血癥、低鉀血癥等5精選心搏呼吸驟停的原因 非心源性5精選心搏呼吸驟停的原因 非心源性藥物致惡性心律失常

3、：洋地黃、氨茶堿等其他： 某些腦血管意外、重癥壞死性胰腺炎、迷走神經(jīng)受刺激致反射性心搏呼吸驟停、麻醉意外等6精選心搏呼吸驟停的原因 非心源性6精選心肺腦復(fù)蘇的定義心搏、呼吸驟停和意識喪失的意外情況發(fā)生時(shí)，以迅速而有效的人工呼吸和心臟按壓使呼吸循環(huán)重建的同時(shí)，積極保護(hù)大腦，最終使大腦智力完全恢復(fù)。這一系列的搶救措施和復(fù)蘇過程稱為心肺腦復(fù)蘇（cardio pulmon-ary cerebral resusitation,CPCR)。實(shí)踐證明，心肺復(fù)蘇是關(guān)鍵，而大腦復(fù)蘇更加重要。7精選心肺腦復(fù)蘇的定義心搏、呼吸驟停和意識喪失的意外情況發(fā)生時(shí)，以心肺腦復(fù)蘇的緊迫性大腦對缺氧最敏感，是高氧耗的組織。它占

4、體重的2%，其血流量占心排血量的15%，而耗氧量占全身耗氧量的20%。一般腦缺氧4-6分鐘后可出現(xiàn)不可逆的大腦損害，故心搏停止時(shí)間越長，進(jìn)行復(fù)蘇愈加困難，成功希望亦越小。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：復(fù)蘇開始每晚1分鐘則存活率下降3，除顫每晚1分鐘則存活率下降7-8。心肺復(fù)蘇的意義不僅要使心肺功能得以恢復(fù)，更重要的是恢復(fù)大腦功能，避免和減少“植物狀態(tài)”、“植物人的發(fā)生。8精選心肺腦復(fù)蘇的緊迫性大腦對缺氧最敏感，是高氧耗的組織。它占體重如何判斷心搏驟停突然意識喪失頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失喘息發(fā)紺瞳孔擴(kuò)大呼吸停止9精選如何判斷心搏驟停突然意識喪失喘息9精選如何判斷心搏驟停 四不要不要等能否聽到心音不要等心臟驟停的各項(xiàng)診斷依

5、據(jù)均具備不要等心電圖證實(shí)不要等靜脈通路建立10精選如何判斷心搏驟停 四不要10精選如何判斷心搏驟停 五要點(diǎn) 神志喪失、昏迷、口唇由蒼白變?yōu)榍嘧?。（10-20秒）大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、心音消失、血壓測不到。（30秒）雙側(cè)瞳孔散大、四肢抽搐。（30-40秒）呼吸停止、大小便失禁。（20-60秒）雙側(cè)瞳孔散大、固定。（1-2分鐘）11精選如何判斷心搏驟停 五要點(diǎn) 11精選如何判斷心搏驟停心電圖心室纖顫波心室靜止心肌電-機(jī)械分離12精選如何判斷心搏驟停心電圖心室纖顫波心室靜止心肌電-機(jī)械分離122010美國心臟協(xié)會心血管急救成人生存鏈13精選2010美國心臟協(xié)會心血管急救成人生存鏈13精選心肺腦復(fù)蘇基礎(chǔ)生

6、命支持 （BLS）進(jìn)一步生命支持（ALS）延續(xù) 生命支持（PLS）14精選心肺腦復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持進(jìn)一步生命支持延續(xù) 生命支持（PLS）基礎(chǔ)生命支持A、B、C、D“A” (airway)保持呼吸道通暢 “B” (breathing)人工呼吸 “C” (circulation)人工循環(huán)“D“（defibrillation) 除顫 15精選基礎(chǔ)生命支持A、B、C、D15精選A-判斷意識 輕拍肩膀 高喊患者姓名 無反應(yīng) 意識喪失16精選A-判斷意識 輕拍肩膀16精選A-立刻呼叫17精選A-立刻呼叫17精選A-救護(hù)體位 患者去枕仰臥位 頭部外傷者：水平仰臥，頭部稍抬高 面色發(fā)紅者：頭高腳低位 面色青紫者

7、：頭低腳高位 救護(hù)員位于患者一側(cè)（一般為右側(cè)）， 兩腿自然分開與肩同寬跪貼于患者肩、胸部。18精選A-救護(hù)體位 患者去枕仰臥位18精選A-開放氣道注意取下假牙松解衣領(lǐng)、褲帶清除口鼻內(nèi)的污物及嘔吐物19精選A-開放氣道注意19精選A-開放氣道仰頭抬頸法：病人平臥，一手放于病人頸后將頸部上臺，將另一手置于病人前額，以小魚際側(cè)下按前額，使病人頭后仰，頸部抬起。此種手法禁用于頭頸部外傷者。20精選A-開放氣道仰頭抬頸法：病人平臥，一手放于病人頸后將頸部上臺A-開放氣道仰頭舉頜法：一手置于患者前額，向下、后推動(dòng)患者的頭部，使其頭部后仰，另一手的食指和中指置于下頜骨近下頜或下頜角處，舉起下頜，使頭部過伸。

8、21精選A-開放氣道仰頭舉頜法：一手置于患者前額，向下、后推動(dòng)患者的A-開放氣道托頜法：把手放置病人頭部兩側(cè)，肘部支撐在病人躺的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜，如病人緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開。如果需要行口對口呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用面頰貼緊病人的鼻孔。 此法效果肯定，但費(fèi)力，有一定技術(shù)難度。對懷疑有頭、頸部創(chuàng)傷的病人，此法更安全。不會因頸部動(dòng)作而加重頸部損傷。22精選A-開放氣道托頜法：把手放置病人頭部兩側(cè)，肘部支撐在病人躺的B-判斷呼吸耳聽 口鼻呼吸聲眼看 胸部或上腹部起伏面感覺氣流的吹拂感 無呼吸 人工呼吸23精選B-判斷呼吸耳聽 口鼻呼吸聲23精選B-人工呼吸口對口吹氣口對鼻吹

9、氣口對口鼻吹氣口對呼吸面罩吹氣24精選B-人工呼吸口對口吹氣24精選B-人工呼吸 口對口人工呼吸：在氣道通暢的情況下，術(shù)者用放在患者前額部手的拇指和食指捏緊患者鼻翼，以防氣體從鼻孔逸出。術(shù)者吸一口氣，用雙唇包嚴(yán)患者口唇四周，再緩慢持續(xù)將氣體吹入，吹氣時(shí)間為1秒以上，同時(shí)觀察患者胸部隆起。吹氣完畢，術(shù)者松開捏鼻翼的手，側(cè)頭吸入新鮮空氣并觀察胸部有無下降，聽、感覺患者呼吸情況，準(zhǔn)備進(jìn)行下次吹氣。 成人吹氣頻率：1012次/分；每次吹入氣體量500600mL。25精選B-人工呼吸 口對口人工呼吸：25精選B-人工呼吸26精選B-人工呼吸26精選B-人工呼吸簡易呼吸囊通氣法27精選B-人工呼吸簡易呼吸

10、囊通氣法27精選B-人工呼吸操作者站于患者右后方，將面罩緊貼于患者口鼻，左手拇指和食指分開固定壓緊面罩，其余3指托起患者下頜（呈EC手法），使面罩緊貼患者口鼻無漏氣。右手?jǐn)D壓呼吸囊 （每次送氣400-600ml），無自主呼吸的患者10-12次/分28精選B-人工呼吸操作者站于患者右后方，將面罩緊貼于患者口鼻，左手B-人工呼吸邊擠壓邊觀察：面罩內(nèi)有氣霧活瓣運(yùn)轉(zhuǎn)正常胸廓隨擠壓而起伏面色口唇轉(zhuǎn)為紅潤SaO2上升29精選B-人工呼吸邊擠壓邊觀察：29精選C-判斷脈搏方法： 一手置于患者前額，使其頭后仰，另一手觸摸近側(cè)頸動(dòng)脈。位置： 氣管正中旁開2指（男性可先觸及喉結(jié)）30精選C-判斷脈搏方法：30精選

11、C-胸外心臟按壓按壓部位： 胸部正中乳頭連線水平（胸骨中下1/3處） 胸骨下切跡上2橫指 31精選C-胸外心臟按壓按壓部位：31精選C-胸外心臟按壓快速定位法： 32精選C-胸外心臟按壓快速定位法：32精選C-胸外心臟按壓按壓應(yīng)平穩(wěn)，有節(jié)律不間斷地按壓，按壓頻率至少100次/分按壓與放松時(shí)間相等， 放松后，掌根不能離開胸壁按壓深度至少5cm33精選C-胸外心臟按壓按壓應(yīng)平穩(wěn)，有節(jié)律不間斷地按壓，按壓頻率至C-胸外心臟按壓按壓方法 按壓與吹氣之比為30：2反復(fù)進(jìn)行，完成5個(gè)周期后再評估循環(huán)體征并發(fā)癥 肋骨骨折、肝裂傷、氣胸、血胸、心包積血等多為按壓手法和位置不恰當(dāng)引起34精選C-胸外心臟按壓按壓

12、方法34精選C-胸外心臟按壓要點(diǎn)有力的按壓快速按壓盡量減少按壓中斷保證胸廓充分回彈按壓人每2分鐘輪換，保證按壓質(zhì)量35精選C-胸外心臟按壓要點(diǎn)35精選C-胸外心臟按壓 按壓有效標(biāo)志缺氧情況明顯改善瞳孔由大變小按壓時(shí)可及大動(dòng)脈搏動(dòng)有知覺反射、呻吟或出現(xiàn)自主呼吸36精選C-胸外心臟按壓 按壓有效標(biāo)志36精選D-除顫除顫前策略心前區(qū)叩擊：握拳從20-40cm高度用小魚肌快速向心前區(qū)捶擊1次。適應(yīng)證：完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者；目擊下發(fā)生的心臟停搏；監(jiān)護(hù)下的患者，如出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)性室速、室顫。除顫前CPR：心搏驟停大于4-5分鐘，除顫前先行5個(gè)周期的CPR。37精選D-除顫除顫前策略37精選早期CPRCAB38

13、精選早期CPRCAB38精選D-除顫位置:右側(cè)鎖骨下 心前區(qū)能量：單相波 360J 雙向波 截?cái)嘀笖?shù)波 150-200J 直線波 120J39精選D-除顫位置:右側(cè)鎖骨下39精選進(jìn)一步生命支持氣管內(nèi)插管，呼吸機(jī)應(yīng)用。開放靜脈，藥物治療。心電監(jiān)護(hù)，糾正心律失常。糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。40精選進(jìn)一步生命支持氣管內(nèi)插管，呼吸機(jī)應(yīng)用。40精選復(fù)蘇時(shí)第一線藥物的應(yīng)用1腎上腺素 心肺復(fù)蘇的首選藥物（1）藥理作用：具有和受體雙重興奮作用的內(nèi)源性兒茶酚胺，可使外周動(dòng)脈血管收縮，增加主動(dòng)脈舒張壓，從而改善心肌和腦血流供應(yīng) 小劑量(0.3ug/kg.min)使阻力血管擴(kuò)張，降低心臟后負(fù)荷，減少心肌耗氧量，

14、改善心肌工作效率。 中等劑量(0.7ug/kg.min)，使阻力血管擴(kuò)張，容量血管收縮，回心血量增加，心臟前負(fù)荷增加，提高心輸出量。 大劑量時(shí)，受體興奮大于受體興奮表現(xiàn)在收縮壓、舒張壓均明顯升高，改善冠脈血流。 （2）劑量：美國心臟病學(xué)會推薦，成人標(biāo)準(zhǔn)劑量為每次1.0mg，3-5分鐘一次，稱標(biāo)準(zhǔn)劑量。41精選復(fù)蘇時(shí)第一線藥物的應(yīng)用41精選復(fù)蘇時(shí)第一線藥物的應(yīng)用2抗心律失常藥利多卡因：復(fù)蘇中推薦劑量1.0-1.5mg/kg，必要時(shí)3-5分鐘重復(fù)，總量為3mg/kg。胺碘酮：首次300mg靜脈推注，再次150mg靜脈推注。42精選復(fù)蘇時(shí)第一線藥物的應(yīng)用2抗心律失常藥42精選復(fù)蘇時(shí)第一線藥物的應(yīng)用3

15、阿托品（1）藥理作用：阿托品是膽堿能神經(jīng)阻滯劑，能解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用，特別適用于迷走神經(jīng)反射所致的心跳停止；阿托品還能抑制腺體分泌；緩解支氣管痙攣，這對保持呼吸道通暢和肺通氣有利。（2）適應(yīng)證：緩慢性心律失常，尤其是迷走神經(jīng)反射所致的心跳驟停。（3）劑量：靜脈推1.0mg,3-5min可重復(fù)，消除迷走作用最大劑量為0.04mgkg。43精選復(fù)蘇時(shí)第一線藥物的應(yīng)用3阿托品43精選復(fù)蘇時(shí)第一線藥物的應(yīng)用4. 碳酸氫鈉 過去碳酸氫鈉作為CPR時(shí)主要常用藥物，目的在于消除心臟驟停時(shí)代謝性酸中毒。近年通過實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，心臟驟停后10min以內(nèi)，主要以呼吸性酸中毒為主，之后才出現(xiàn)代謝性酸中

16、毒。心肺復(fù)蘇在沒有建立有效的人工呼吸時(shí)，由于不能有效地排出體內(nèi)C02，過早輸入碳酸氫鈉，雖可使血液堿化，但由于碳酸氫根不能通過血腦屏障，而解離后的CO2可迅速擴(kuò)散通過血腦屏障，使腦脊液酸化，加重顱內(nèi)酸中毒，更進(jìn)一步加重腦水腫。44精選復(fù)蘇時(shí)第一線藥物的應(yīng)用4. 碳酸氫鈉 過去碳酸氫復(fù)蘇時(shí)第一線藥物的應(yīng)用補(bǔ)充碳酸氫鈉的適應(yīng)證肯定循環(huán)驟停超過10分鐘已肯定存在代酸、高鉀血癥三環(huán)類抗抑郁藥以及巴比妥酸鹽過量大約95淹溺者有代謝性酸中毒原則：寧少勿多，寧酸勿堿劑量：1mmol/kg，以后根據(jù)血?dú)夥治鼋o予補(bǔ)充45精選復(fù)蘇時(shí)第一線藥物的應(yīng)用補(bǔ)充碳酸氫鈉的適應(yīng)證肯定循環(huán)驟停超延續(xù)生命支持維持呼吸防止腦缺氧和

17、腦水腫 降溫：33-340C；脫水；防止抽搐；高壓氧治療；促進(jìn)早期腦血流灌注防止急性腎功能衰竭其他46精選延續(xù)生命支持維持呼吸46精選終止復(fù)蘇指征腦死亡和心血管無反應(yīng)性，即可終止復(fù)蘇目前，臨床上終止復(fù)蘇的指征： 循環(huán)停止15分鐘以上，標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇30分鐘仍無 心電活動(dòng)者； 室顫經(jīng)1小時(shí)以上多次除顫與搶救，室顫仍存在者； 經(jīng)30-60分鐘標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇，始終不能出現(xiàn)自主、有效的心搏者。47精選終止復(fù)蘇指征腦死亡和心血管無反應(yīng)性，即可終止復(fù)蘇47精選腦死亡 1968年美國哈佛醫(yī)學(xué)院腦死亡定義審查特別委員會提出了“腦功能不可逆性喪失”作為新的死亡標(biāo)準(zhǔn)，制定了世界上第一個(gè)腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.不可逆的深度昏迷； 2.自發(fā)呼吸停止； 3.腦干反射消失； 4.腦電波消失(平坦)。 凡符合以上標(biāo)準(zhǔn)，并在24小時(shí)或72小時(shí)內(nèi)反復(fù)測試，多次檢查，結(jié)果無變化，即可宣告死亡。但需排除體溫過低(32.2)或剛服用過巴比妥類及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑兩種情況。48精選腦死亡 1968年美國哈佛醫(yī)學(xué)院腦死亡定義審查特別委員會提腦死亡 1997年，日本器官移植法規(guī)定腦死亡判定須有以下5項(xiàng)依據(jù)： (1)無呼吸試驗(yàn)(離開人工呼吸機(jī)即沒有自主呼吸)； (2)深昏