主動(dòng)脈夾層急診診治課件

1、錢(qián)招昕主動(dòng)脈夾層急診診治錢(qián)招昕主動(dòng)脈夾層急診診治錢(qián)招昕主動(dòng)脈夾層急診診治錢(qián)招昕主動(dòng)脈夾層急診診治錢(qián)招昕主動(dòng)脈夾層急診診治錢(qián)招昕主動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層越來(lái)越多？主動(dòng)脈夾層(aortic dissection, AD)是少見(jiàn)?。扛鐐惒肌鞍l(fā)現(xiàn)”新大陸 “Disease is very old and nothing about it has changed. It is we who change as we learn to recognize what was formally imperceptible. ” Jean Martin Charcot 2主動(dòng)脈夾層越來(lái)越多？主動(dòng)脈夾層(aortic d

2、issect內(nèi) 容流行病學(xué)1病因2臨床表現(xiàn)3診斷4影像學(xué)比較5治療及急診目標(biāo)6預(yù)后73內(nèi) 容流行病學(xué)1病因2臨床表現(xiàn)3診斷4影像學(xué)比較5治療及急流行病學(xué)發(fā)生率：美國(guó)報(bào)道 每年至少2000例Roberts, WC. Am Heart J.1981;101:195歐洲報(bào)道2.9/100,000/yrIstvn M, et al. Chest. 2000;117:1271中國(guó) ？ 20-50/100,000？ 共識(shí)是“中國(guó)的AD發(fā)病率明顯高于歐美國(guó)家” 4流行病學(xué)發(fā)生率：4流行病學(xué)男性更多發(fā) 65.3% vs 34.7% 平均年齡 63.1 Yrs B型比A型的年齡似乎更大 66歲 vs 61歲 女

3、性發(fā)病年齡多數(shù)更大 Hagan, PG et al. IRAD. JAMA 2000; 283:897 5流行病學(xué)男性更多發(fā) 流行病學(xué)病死率不治療，早期死亡率可達(dá) 每小時(shí)1%歐洲報(bào)道院前死21.4%，頭6h死39.3% ，12h死47.6%，24h死60.7%，48h死75%，7d死85.7%Istvn M, et al. Chest. 2000;117:1271積極治療下住院病死率仍達(dá)27.4%Hagan, PG et al. IRAD. JAMA 2000; 283:897 6流行病學(xué)病死率6病因European Heart Journal,2001;22:16427病因European

4、Heart Journal,2001;常見(jiàn)病因高血壓 占72-80%主動(dòng)脈壁異常粥樣硬化中層囊性壞死中層膠原異常 占6-9% Marfans synd, Ehlers-Danlos synd二葉式主動(dòng)脈瓣 占7-14%異常的血流動(dòng)力學(xué)妊娠 (40歲以下婦女的AD約50%發(fā)生于孕期)主動(dòng)脈縮窄8常見(jiàn)病因高血壓 占72-80%8常見(jiàn)病因創(chuàng)傷鈍性胸部外傷 (如方向盤(pán)擠壓，急劇運(yùn)動(dòng)中的突然減速)主動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管損傷心外科手術(shù)主動(dòng)脈瓣換瓣手術(shù)后巨細(xì)胞動(dòng)脈炎濫用可卡因9常見(jiàn)病因創(chuàng)傷9夾層起源部位常見(jiàn)起源部位升主動(dòng)脈，離主動(dòng)脈瓣數(shù)厘米處降主動(dòng)脈，左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端內(nèi)膜撕裂部位升主動(dòng)脈 65%主動(dòng)脈弓 10%腹

5、主動(dòng)脈 5%10夾層起源部位常見(jiàn)起源部位10臨床表現(xiàn)突然發(fā)作、劇烈撕裂樣胸痛 85%轉(zhuǎn)移性痛 70%暈厥 9.4%低心排量狀態(tài)CHF 6.6%主動(dòng)脈瓣反流 32%心包壓塞 8.4%高血壓 49% (遠(yuǎn)端型 80%)脈搏短缺 近端 50% 遠(yuǎn)端 15%Hagan, PG et al. IRAD. JAMA 2000; 283:89711臨床表現(xiàn)突然發(fā)作、劇烈撕裂樣胸痛 85%11臨床表現(xiàn)猝死破入心包 70%累及冠脈 1-2%破入腹腔、胸腔大血管阻塞、臟器缺血癥狀Hagan, PG et al. IRAD. JAMA 2000; 283:89712臨床表現(xiàn)猝死12疼痛的多變性Istvn M, et

6、 al. Chest. 2000;117:127113疼痛的多變性Istvn M, et al. Chest. 診斷突然發(fā)作劇烈撕裂樣胸痛有高血壓或Mafans synd等基礎(chǔ)胸片示縱膈或主動(dòng)脈影增寬脈搏變化：上肢兩側(cè)血壓差異大于20mmHg肢端脈搏消失頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失83%病人有上述脈搏變化-Von Kodolitsch, Arch Intern Med 2000; 160:297714診斷突然發(fā)作劇烈撕裂樣胸痛14診斷影像胸片診斷價(jià)值不大少數(shù)可以發(fā)現(xiàn)縱膈增寬胸片正常不能排除AD15診斷影像胸片15診斷影像CT、CTA可以分辨別真假腔敏感性96% 特異性100%16診斷影像CT、CTA16FT

7、TF17FTTF17診斷影像TEE優(yōu)點(diǎn)：可區(qū)分真假腔，可同時(shí)觀察心包、主動(dòng)脈瓣敏感性97-99%，特異性100%18診斷影像TEE18診斷影像MRI 敏感性98% 特異性98%缺點(diǎn)：噪音大，時(shí)間長(zhǎng)19診斷影像MRI 19診斷影像主動(dòng)脈造影20診斷影像主動(dòng)脈造影20影像學(xué)方法對(duì)比造影CTAMRITEE敏感性+特異性+/+隨時(shí)可用性尚可很好尚可很好？操作快捷尚可很好否很好床旁操作否否否可無(wú)創(chuàng)否是是是21影像學(xué)方法對(duì)比造影CTAMRITEE敏感性+診斷影像的選擇ESC指南推薦：經(jīng)胸超聲 (TTE) 經(jīng)食道超聲 (TEE). 胸部CTErbel, R, et al, Eur Heart J 2001;

8、22:1642 在IRAD回顧分析中， 61% 以上都是以CT首選Hagan, PG, et al. IRAD: JAMA 2000; 283:89722診斷影像的選擇ESC指南推薦：22分型近端AD 占2/3遠(yuǎn)端AD 占1/323分型近端AD 占2/3遠(yuǎn)端AD 占1/323分期急性 2周占 2/3慢性 2 周占 1/324分期急性慢性24藥物治療主動(dòng)脈剪切力決定因素：平均動(dòng)脈壓搏動(dòng)壓最大壓力上升速度 dP/dt治療目標(biāo)：降低剪切力，阻止夾層血腫進(jìn)展控制血壓抑制左室收縮 (降低dP/dt)減慢心率止痛 鎮(zhèn)靜25藥物治療主動(dòng)脈剪切力決定因素：25藥物治療指征無(wú)并發(fā)癥的B型AD穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓

9、夾層穩(wěn)定的慢性AD的首選治療(無(wú)并發(fā)癥)26藥物治療指征無(wú)并發(fā)癥的B型AD26具體藥物地爾硫卓Beta受體阻滯劑 倍他樂(lè)克、拉貝洛爾等硝普鈉止痛藥目標(biāo): 安靜 無(wú)痛 BP 100-120 / 60-80 mmHg HR 60-80 bpm27具體藥物地爾硫卓27可疑病人的初步處理European Heart Journal,2001;22:164228可疑病人的初步處理European Heart Journa血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的可疑病人處理European Heart Journal,2001;22:164229血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的可疑病人處理European Heart 手術(shù)指征急性A型AD急

10、性B型出現(xiàn)下列狀況：進(jìn)展的重要臟器損害動(dòng)脈破裂或接近破裂逆行進(jìn)展到升主動(dòng)脈Mafans synd主動(dòng)脈反流(罕見(jiàn))藥物治療失敗30手術(shù)指征急性A型AD30治療結(jié)果比較Hagan, PG, et al. IRAD. JAMA 2000; 283:89731治療結(jié)果比較Hagan, PG, et al. IRAD. A型治療結(jié)果比較Hagan, PG, et al. IRAD. JAMA 2000; 283:89732A型治療結(jié)果比較Hagan, PG, et al. IRADB型治療結(jié)果比較Hagan, PG, et al. IRAD. JAMA 2000; 283:89733B型治療結(jié)果比較H

11、agan, PG, et al. IRADA型AD預(yù)后手術(shù)治療圍術(shù)期死亡率 9-32% 術(shù)后出院存活 1 yrs 96% 3 yrs 91% 10 yrs 88% 藥物治療院內(nèi)死亡率 56.2% 出院后存活1 yr 88.6 % 3 yrs 68.7 % Tsai, TT et al. IRAD. Circulation 2006; 114:I -35034A型AD預(yù)后手術(shù)治療藥物治療Tsai, TT et al. B型AD預(yù)后藥物治療 院內(nèi)死亡率 10-15% 1年存活率 73% 5年存活率 58% 手術(shù)治療 院內(nèi)死亡率 28-65% 截癱率 30-36% 1年存活率 48% 5年存活率 29% Elefteriades JA, Ann Thorac Surg1999; 67 (6): 200235B型AD預(yù)后藥物治療 手術(shù)治療 Elefteriades J介入治療目標(biāo)：覆蓋內(nèi)膜片 封閉入口39個(gè)研究的薈萃分析609例B型AD成功率98%急性并發(fā)癥21%，慢性并發(fā)癥9.1%死亡率 5.2%Eggebrecht, H, Eur Heart J 2006; 27:48936介入治療目標(biāo)：覆蓋內(nèi)膜片 封閉入口Eggebrecht3737總結(jié)保持警惕性，重視可疑線(xiàn)索爭(zhēng)