主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論課件

1、護(hù)理疑難病例討論主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論護(hù)理疑難病例討論主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論時(shí)間2015.4.20地點(diǎn)心胸外科主持人汪海燕病例類型疑難病例(主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理）參加討論的范圍多學(xué)科討論主講人周敏 費(fèi)賢芹 陳華 記錄人周瑩瑩參加人員心胸外科全體護(hù)士、各科護(hù)士長、導(dǎo)管護(hù)士、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論時(shí)間2015.4.20地點(diǎn)心胸外科主持人汪海燕病例類型疑難病病例討論4護(hù)理小結(jié)1 討論的目的3術(shù)后潛在的并發(fā)癥2 病史匯報(bào)主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論病例討論4護(hù)理小結(jié)1 討論的目的3術(shù)后潛在的并發(fā)癥2 病史匯討論的目的主動(dòng)脈瓣疾病術(shù)前合并癥較多，術(shù)后并發(fā)癥多，為了提高術(shù)后護(hù)理質(zhì)量，就

2、患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如何進(jìn)行觀察、護(hù)理展開討論。心臟疾病先天性心臟病風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣膜疾病（近年來十余例）二尖瓣膜疾病、三尖瓣膜疾病主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論討論的目的心臟疾病先天性心臟病風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣膜疾病（近病史匯報(bào)1.簡要病史： 一般資料： 床號(hào)：11床 患者：章根生 性別：男 年齡：63歲 住院號(hào)：，系反復(fù)胸悶氣喘約4年予2015年4月2日入我院心內(nèi)科治療，經(jīng)我科會(huì)診后于4月9日轉(zhuǎn)入我科。 入科診斷：老年退行性心臟瓣膜病，主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全，房顫，心功能3級(jí)，先天性心臟病房間隔缺損，高血壓病，高尿酸血癥 2.查體：T:36.1 P:88次/分 R：20次/分 BP：13

3、0/70mmHg 主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論病史匯報(bào)1.簡要病史：主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論病史匯報(bào) 3.一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性面容，神志清楚能夠配合檢查。病程中活動(dòng)耐力明顯減低，間有陣發(fā)性呼吸困難，夜間需高枕臥位，無明顯咳嗽、咳痰癥狀 4.既往史：患者一般情況較差，有高血壓疾病史約一年有高尿酸血癥 病史。無傳染病史，無手術(shù)外傷史無輸血及藥物過敏史5輔助檢查：2015年4月4日心臟彩超示：主動(dòng)脈瓣中重度關(guān)閉不全，二尖瓣輕度返流，三尖瓣輕度返流伴輕度肺動(dòng)脈高壓。超聲心動(dòng)圖示心房顫動(dòng)，左心室肥大。胸片示：心影增大。2014年4月8日在我院冠狀動(dòng)脈造影顯示前降支及對(duì)角支輕度肌橋。主動(dòng)脈瓣置換

4、疑難病例討論病史匯報(bào) 3.一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性面容，神治療經(jīng)過4月9日入住我科后予強(qiáng)心、利尿、營養(yǎng)心肌、心理護(hù)理等對(duì)癥治療4月18日在全麻體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU予呼吸機(jī)輔助呼吸，模式：SIMV，血管活性藥調(diào)節(jié)血壓，抑酸化痰抗感染等對(duì)癥治療T:36.5 P:78次/分 R：12次/分 BP：125/80mmHg患者4月19日09：30呼吸機(jī)脫機(jī)，于4月20日轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。治療上仍以護(hù)胃抑酸，抗感染、強(qiáng)心、利尿抗血凝等對(duì)癥治療?；颊?月21日拔除心包縱膈引流管，4月24日停心電監(jiān)護(hù)?；颊吣壳安∏槠椒€(wěn)，恢復(fù)良好，精神狀況等一般情況良好。主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論

5、治療經(jīng)過4月9日入住我科后予強(qiáng)心、利尿、營養(yǎng)心肌、心理護(hù)病 因 包括風(fēng)濕熱、黏液變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、感染和創(chuàng)傷等。 可以引起單個(gè)瓣膜病變，也可以引起多個(gè)瓣膜病變。 瓣膜病變的類型通常是狹窄或者關(guān)閉不全。一旦出現(xiàn)狹窄和或關(guān)閉不全，便會(huì)妨礙正常的血液流動(dòng)，增加心臟負(fù)擔(dān)，從而引起心臟功能損害，導(dǎo)致心力衰竭。主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論病 因 包括風(fēng)濕熱、黏液變性、退行性改變、先天性畸形解剖生理主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論解剖生理主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論心臟瓣膜瓣膜：心臟共有四個(gè)瓣膜，右心房室之間的瓣膜是三尖瓣，左心房室之間為二尖瓣。主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣，分別位于和隔離與主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈相連

6、的左心室和右心室。 單向閥門作用，保證血流單方向流動(dòng)，在保證心臟的正常功能中起重要作用主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論心臟瓣膜瓣膜：心臟共有四個(gè)瓣膜，右心房室之間的瓣膜是三尖瓣，術(shù)后潛在的并發(fā)癥早期并發(fā)癥后期并發(fā)癥 換瓣術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎 抗凝的不足與過量圍術(shù)期污染和康復(fù)后的菌血癥抗凝不足致栓塞，過量致出血出血 心率失常 低心排血量綜合征心包填塞腎功能不全主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論術(shù)后潛在的并發(fā)癥早期并發(fā)癥后期并發(fā)癥 換瓣術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎觀察引流的量、顏色、性質(zhì)皮膚蒼白、濕冷、脈搏加快、血壓下降尿量減少、血容量不足的表現(xiàn)與術(shù)中的止血不徹底和體外循環(huán)凝血機(jī)理紊亂有關(guān)出血主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論觀察引流的

7、量、顏色、性質(zhì)皮膚蒼白、濕冷、脈搏加快、血壓下降尿出血防治措施ACT1000ml引流量多無血凝塊：魚精蛋白 中和肝素不夠 引流量多有血塊：注意有無發(fā)生心包填塞 開胸止血指征：引流管量4ml/(kg.h),連續(xù)三小時(shí)，用止血藥無效主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論出血防治措施ACT1000ml手術(shù)室返回ICU取低半臥位，抬高床頭30擠捏引流管的兩種方法：交替法和沖激法心包引流瓶放再右側(cè)心包/縱膈引流管接低負(fù)壓吸引（20-40mmHg）引流瓶擺放位置擠捏引流管的方法負(fù)壓吸引體位 防治措施主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論手術(shù)室返回ICU取低半臥位，抬高床頭30擠捏引流管的兩種方 交替法： 站在病人術(shù)側(cè)，雙手握住排管液

8、距插管處10-15cm，太近易使引流管牽拉引起疼痛，太長則影響擠壓效果。左右手交替緊捏引流管，從上循序而下使管內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓。主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論 沖激法： 擠壓時(shí)兩手前后握管，食指、中指、無名指、小指指腹用力、快速擠壓引流管，使擠壓力與手掌的反作用力恰好與引流管的直徑重疊，頻率要快，這樣可使氣流反復(fù)沖擊引流管口，防止血凝塊形成而堵塞管口，然后兩手松開，由于重力作用胸腔內(nèi)積液可自引流管中排出，反復(fù)操作。遇到特殊情況時(shí)，如病人發(fā)生活動(dòng)性內(nèi)出血，應(yīng)不停的擠壓引流管主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論 沖激法：主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論出血防治措施主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論出血防治措施主動(dòng)脈

9、瓣置換疑難病例討論心律失常最常見手術(shù)后由于缺氧、出血、水、電解質(zhì)酸堿失衡、麻醉藥物等可引起心律失常心電圖異常，脈搏的頻率、節(jié)律異常，心慌、心悸、氣促spo2下降等持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，應(yīng)用抗心律失常的藥物，觀察心率、心律、血壓、電解質(zhì)的變化，嚴(yán)格掌握藥物的劑量、濃度及給藥的速度，觀察藥物的療效 誘因 臨床表現(xiàn) 護(hù)理與觀察主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論心律失常手術(shù)后由于缺氧、出血、水、電解質(zhì)酸堿失衡、麻醉藥物等各種原因?qū)е碌挠行аh(huán)血量銳減，重要臟器的供血不足，周圍血管收縮，血壓下降，尿量減少血壓下降、尿量減少、中心靜脈壓升高、皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱、低氧血癥、煩躁不安嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測心率

10、、心律、血壓、中心靜脈壓、每小時(shí)尿量，輸液輸血維持有效循環(huán)血量，應(yīng)用正性肌力藥、擴(kuò)血管藥、利尿藥觀察療效，充分供氧，防止缺氧，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，給予藥物鎮(zhèn)靜，減少心肌耗氧量，必要時(shí)使用輔助循環(huán)（IABP) 低心排血量綜合征 主要死亡原因 原因 臨床表現(xiàn)治療與護(hù)理主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論各種原因?qū)е碌挠行аh(huán)血量銳減，重要臟器的供血不足，周圍血管心包內(nèi)大量積血（大于150ml），導(dǎo)致心臟機(jī)械性的受壓，心功能下降的嚴(yán)重并發(fā)癥Beck三聯(lián)征:靜脈壓升高，12cmH2O,頸靜脈擴(kuò)張；動(dòng)脈壓降低，脈壓減小；叩診心界擴(kuò)大，聽診心音遙遠(yuǎn)，出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱、呼吸困難X線檢查：縱膈增寬，心影增大，B超：心包積液急性

11、心包填塞時(shí)，緊急床邊剖胸探查，備齊急救藥品、除顫器及人工呼吸器等，保持引流通暢，定時(shí)或持續(xù)使用負(fù)壓吸引，配合醫(yī)生進(jìn)行胸管內(nèi)吸引，以排除積血、積液。 心包壓塞 最危急 原因 臨床表現(xiàn)治療與護(hù)理主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論心包內(nèi)大量積血（大于150ml），導(dǎo)致心臟機(jī)械性的受壓，心功心臟功能受損心包積液心包腔壓力心室舒張期充盈障礙靜脈回流受阻舒張末期容量每搏量動(dòng)脈壓，冠狀A(yù)受壓冠脈血流心肌供血不足心輸出量血壓主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論心臟功能受損心包積液心包腔壓力心室舒張期充盈障礙舒張末期體外循環(huán)的低流量和低灌注壓、紅細(xì)胞破壞二導(dǎo)致的血漿游離血紅蛋白的增多、低心排出量或低血壓、縮血管藥物應(yīng)用不當(dāng)或腎毒性藥

12、物的大量應(yīng)用等少尿、無尿、高血鉀、尿素氮和血清肌酐升高等 1）保持尿量在1ml/(Kg.h),觀察尿色變化、有無血紅蛋白尿 2）發(fā)生血紅蛋白尿時(shí)給予高滲性利尿劑或靜脈滴注4%碳酸氫鈉來堿化尿， 防止血紅蛋白沉積堵塞腎小管導(dǎo)致腎功能損害。 3）尿量減少時(shí)應(yīng)及時(shí)查找原因，及時(shí)處理。 4）懷疑腎衰竭時(shí)，限制水和電解質(zhì)的攝入,控制攝入高鉀食物。 5)慎用腎毒性藥物，確診衰竭使用人工腎或 透析治療。腎功能不全 原因 臨床表現(xiàn)治療與護(hù)理主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論體外循環(huán)的低流量和低灌注壓、紅細(xì)胞破壞二導(dǎo)致的血漿游離血紅蛋發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱 體溫升高的特點(diǎn)：午后和晚上高熱，不超過39 伴隨癥狀

13、：疲乏、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛癥狀 換瓣術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱癥狀 換瓣術(shù)后感染性心內(nèi)膜心臟雜音：見于90%患者，且雜音易變周圍體征：瘀點(diǎn)、指（趾）甲下線狀出血?jiǎng)用}栓塞：約5%-30%,見于任何器官組織感染的非特異體征脾大：30%患者，與病程有關(guān)貧血：為輕、中度體征主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論心臟雜音：見于90%患者，且雜音易變體征主動(dòng)脈瓣置換疑難病例觀察體溫及皮膚粘膜變化正確采集血標(biāo)本 飲食護(hù)理發(fā)熱護(hù)理應(yīng)用抗生素護(hù)理防范措施主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論觀察體溫及皮膚粘膜變化防范措施主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論皮膚、鼻口腔黏膜痰、尿、大便女性月經(jīng)偏癱、語言障

14、礙昏迷t肢體動(dòng)脈搏動(dòng)消失酸痛、麻木嚴(yán)密觀察出血栓塞抗凝的不足與過量主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論皮膚、鼻口腔黏膜痰、尿、大便女性月經(jīng)偏癱、語言障礙昏迷t肢體 BECDA藥物飲食疾病其他個(gè)體差異抗凝影響因素主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論 BECDA藥物飲食疾病其他個(gè)體差異抗凝影響因素主動(dòng)脈瓣置換防范措施避免檢查結(jié)果的異常1抽去血液劑量正確2充分搖勻3扎止血帶時(shí)間不宜過長4.及時(shí)送檢主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論防范措施避免檢查結(jié)果的異常主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論定時(shí)自我檢測定量防范措施主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論定時(shí)自我檢測定量防范措施主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論材料來源人民出版社 心臟外科護(hù)理學(xué)上海胸科醫(yī)院 胸科護(hù)理常規(guī) 王靜砉 心臟瓣膜置換術(shù)后心律失常的相關(guān)因素與處理 醫(yī)學(xué)研究與教育 肖燕紅 心臟瓣膜置換術(shù)后低心排血量綜合征的臨