免疫性血小板減少癥診斷與治療

1、關(guān)于免疫性血小板減少癥的診斷及治療第1頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四第2頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四第3頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四 概 述第4頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四 免疫性血小板減少癥（ITP）是兒童最常見的出血性疾病，過去也稱“特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopentic purpura)，或“免疫性（immune）血小板減少性紫癜”。第5頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四發(fā)病率約4-5/10萬，是一種良性自限性疾病，

2、常于感染及疫苗接種后數(shù)天至數(shù)周后發(fā)病，80%的病例約在12月內(nèi)能恢復(fù)正常。第6頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四發(fā)病機(jī)制 病毒感染-抗體與血小板膜交叉反應(yīng)血小板受到損傷巨噬細(xì)胞吞噬清除血小板減少 體內(nèi)形成抗原抗體復(fù)合物附著血小板表面血小板被巨噬細(xì)胞吞噬血小板減少 血小板與巨核細(xì)胞共同抗原性骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙血小板減少第7頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四臨 床 特 點皮膚黏膜自發(fā)性出血01 束臂實驗陽性02血小板減少03出血時間延長和血塊收縮不良04第8頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四診斷標(biāo)準(zhǔn)血小板減少（兩次血常規(guī)），但血細(xì)

3、胞本身無異常（血細(xì)胞形態(tài)無異常）1皮膚粘膜出血或臟器出血（少見）2無脾臟腫大3排除繼發(fā)性血小板減少4第9頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四診斷 ITP的診斷沒有所謂的“金指標(biāo)”，需要排除其他可能引起血小板減少的疾病。第10頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四 嬰幼兒時期需排除先天性和非特異性遺傳性血小板減少癥第11頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四如： Wiskott-Aldrich(WAS)綜合征、 MYH-9相關(guān)性疾病 Bernard-Souler綜合征 先天性無巨核細(xì)胞性血小板減少癥第12頁，共55頁，2022年，5月20日

4、，9點48分，星期四出現(xiàn)下列情況要考慮到遺傳性血小板減少癥出生后即出現(xiàn)血小板減少。很長時間內(nèi)血小板計數(shù)穩(wěn)定。密切的家族史，如父母、兄弟姐妹等有血小板減少史。外周血涂片可見體積巨大或小的血小板。對ITP常規(guī)治療如腎上腺皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白等無反應(yīng)。第13頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四年 長 兒 需 排 除 急性白血病 再生障礙性貧血 骨髓增生異常綜合 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 Evans綜合征等第14頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四 75%82%的兒童ITP 12個月內(nèi)可獲得緩解 慢性的發(fā)生率 3個月-12個月：23.1% 1歲-10歲：28.1%

5、 10歲：47.3%青少年患者比幼兒更易發(fā)展為慢性ITP第15頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四分 型 新診斷（Newly diagnosed）ITP：12個月 難治性（refractory）ITP:切脾后仍表現(xiàn)為重型的ITP重型（severe）ITP:PLT20109/L，無明顯出血表現(xiàn)者，可先觀察不予治療。若伴有感染，需先控制感染，同時觀察血小板計數(shù)的變化.血小板計數(shù)3年，且血小板計數(shù)持續(xù)10歲，藥物治療無效；有使用糖皮質(zhì)激素的禁忌；第34頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四注意事項 兒童的特殊性，年齡小于5歲的患兒因脾切除后存在嚴(yán)重感染的風(fēng)險，故

6、應(yīng)嚴(yán)格掌握脾切除指征。盡可能推延切脾時間，切脾前必須對ITP重新進(jìn)行評價，巨核細(xì)胞增多者方可考慮切脾治療。第35頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四 切脾有效率 60% 85% 術(shù)后 1 3 d, 血小板 100 10*9/L或術(shù)后 10 d 400 10*9/L者療效較持久。 一半以上的患兒于術(shù)后血小板可正常, 不需其他治療。所有接受脾切除治療的ITP患兒應(yīng)接受流感嗜血桿菌疫苗、多價肺炎球菌疫苗及腦膜炎球菌疫苗第36頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四緊急治療 若發(fā)生顯著的皮膚黏膜多部位出血和(或)內(nèi)臟出血，危及生命，可酌情輸注濃縮血小板制劑以迅速止血

7、，同時選用甲基強的松龍沖擊治療15-30mg/(kg.d)共用 3天，和/或靜脈輸注丙種球蛋白 0.41g/(kg.d)連用 25天，此后糖皮質(zhì)激素漸減量口服。第37頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四流程圖第38頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四ITP常用治療的起效時間及高峰時間治療劑量范圍起效時間療效高峰時間潑尼松14mg/kg.d po 46周414天728天地塞米松40mg/d， 靜滴 4天214天428天IVIg0.41g/kg.d 靜滴 2-5天13天27天抗-D75ug/kg.d 靜注13天37天抗CD20375mg/m2 靜滴 每周一次

8、 4周756天 14180天長春新堿1.5mg/m2靜滴 每周一次 46周714天742天AMG531310ug/kg 皮下注射每周一次514天1460天達(dá)那唑400800mg/d,po1490天 28180天脾切除156天756天第39頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四各種治療下血小板數(shù)大于50 x l0*9 L時間 IVIg 2d 大劑量甲強龍 3d 潑尼松 4d 不治療 16d第40頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四各種有創(chuàng)操作下安全的血小板計數(shù)（成人） 拔牙30 l09L 局部牙齒填塞30 l09L 外科小手術(shù)50 l09L 外科大手術(shù)80

9、l09L 經(jīng)陰道順產(chǎn)50 l09L 剖宮產(chǎn)80 l09L第41頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四療效標(biāo)準(zhǔn)1. 完全緩解（ Complete response， CR）：血小板計數(shù)100 10*9/ L。2. 緩解（ Response，R）：血小板計數(shù) 30 10*9/L。3. 激素依賴（ Corticosteroid dependence，CD）：需要持續(xù)使用皮質(zhì)激素，使血小板計數(shù) 3010*9/ L或避免出血。4.無效（ No response，NR）：血小板計數(shù) 30 10*9/ L。第42頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四診療中的相關(guān)問題 骨穿

10、問題 骨髓巨核細(xì)胞計數(shù)的意義 血小板相關(guān)抗體的意義 HP感染 預(yù)防接種問題 血小板輸注問題第43頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四骨穿的問題 foreign：并不建議兒童ITP做常規(guī)的骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。 internal：仍充分肯定骨髓檢查對于ITP的重要的鑒別診斷價值。特別是在臨床表現(xiàn)不典型或?qū)χ委煼磻?yīng)差時，骨髓檢查是非常必要的，有時甚至需多次骨穿，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療前，均應(yīng)做骨髓檢查，必要時還可進(jìn)行骨髓活檢術(shù)，有利于對巨核細(xì)胞生成進(jìn)行更好的評估。 脾切除術(shù)前，必需做骨髓檢查。第44頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四第45頁，共55頁，2022年，

11、5月20日，9點48分，星期四第46頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四血小板相關(guān)抗體 血小板相關(guān)抗體：不是ITP特異性檢查，在免疫性血小板減少中，均可增高。在鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性ITP中無意義。第47頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四HP感染 HP感染在兒童ITP發(fā)病中的作用結(jié)論不盡一致，可能不是兒童ITP發(fā)病的主要原因。故不建議在兒童ITP中常規(guī)篩查HP。第48頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四預(yù)防接種誘發(fā)ITP 文獻(xiàn)報道麻腮風(fēng)疫苗（ MMR）在部分兒童可能誘發(fā)ITP。 MMR誘發(fā)的ITP出血癥狀輕，多數(shù)在6個月內(nèi)血小板計數(shù)恢復(fù)

12、正常。第49頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四ITP預(yù)防接種的問題 沒有免疫的ITP兒童可按計劃接受他們的第一次MMR疫苗 不管是否疫苗相關(guān)性ITP，對于已經(jīng)接受MMR疫苗注射的兒童，應(yīng)行疫苗滴度測定。若已達(dá)適當(dāng)?shù)牡味?，則不需再次注射；若沒有達(dá)到適當(dāng)?shù)牡味龋瑒t應(yīng)按計劃再次免疫。使用皮質(zhì)激素者，停藥36個月后可接種。第50頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四血小板輸注的問題 原則上不行血小板輸注 僅用于顱內(nèi)出血或危及生命的出血 緊急輸注血小板同時，給予大劑量甲潑尼龍或/和大劑量IVIg。第51頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四預(yù)后預(yù)

13、后良好，80-90%的病例在1年內(nèi)PLT能恢復(fù)至正常，10-20%可發(fā)展為慢性ITP,約30%慢性在數(shù)月或數(shù)年仍能恢復(fù)，出現(xiàn)嚴(yán)重出血可能性小，約3%的慢性ITP兒童為自生免疫性疾病前驅(qū)癥狀，數(shù)月或數(shù)年發(fā)展為SLE、類風(fēng)濕病或Evans綜合征等。第52頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四與預(yù)后相關(guān)指標(biāo) 年齡：年齡小于12個月為預(yù)后好的指標(biāo) 性別：大齡女孩為CITP的危險因素 誘因：有前驅(qū)感染及免疫接種者預(yù)后較好 起病：急性起病預(yù)后好于慢性起病 初診時血小板計數(shù)：較低者預(yù)后好于較高者。嬰兒組無差異。第53頁，共55頁，2022年，5月20日，9點48分，星期四參考文獻(xiàn)胡群 兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診療建議解讀 中華兒科雜志 2013,51:389-391.胡群 兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診療建議 中華兒科雜志 2013, 51：382-383.胡群 規(guī)范兒童免疫性血小板減少癥的診斷治療 臨床兒科雜志 2011，29：411