臨床麻醉問題討論課件

1、幾個(gè)臨床麻醉問題的討論 臨床麻醉問題討論幾個(gè)臨床麻醉問題的討論 臨床麻醉問題討論一般資料 67歲，男性，62kg，1.68米。 診斷：胃癌，擬行胃癌根治術(shù)。 既往史：高血壓5年，180-130/110-90mmHg；冠心病史2年。 體格檢查：HR82次/min,呼吸20次/min，BP188/95mmHg，T36.70C。 輔助檢查：入院心臟超聲：心臟左室大，左左室壁活動(dòng)不良，伴輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，LVEF65%。心電圖：有冠狀動(dòng)脈關(guān)注不全表現(xiàn) 臨床麻醉問題討論一般資料臨床麻醉問題討論麻醉管理術(shù)前評(píng)估：本例系老年男性，胃癌伴有高血壓和冠狀動(dòng)脈供血不足; NYHA：級(jí)；ASA：級(jí)；手術(shù)方式：腹

2、腔鏡下胃癌根治術(shù)，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間3h。 圍術(shù)期可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：冠狀動(dòng)脈供血不足、低血壓、心律失常、惡心嘔吐、返流誤吸等臨床麻醉問題討論麻醉管理術(shù)前評(píng)估：本例系老年男性，胃癌伴有高血壓和冠狀動(dòng)脈供麻醉管理術(shù)前30min魯米那納0.5g，阿托品0.5mg，肌注。入室接監(jiān)護(hù)儀，準(zhǔn)備好麻醉機(jī)，開放靜脈，面罩加壓呼吸麻醉誘導(dǎo)依次靜脈給與丙泊酚2mg/kg、羅庫嗅胺50mg、芬太尼0.2mg?；颊吆粑雷枇艽?，CO2波形不出現(xiàn)，血壓135/92mmHg,心率88次/min?？焖贇夤懿骞?，確定插管位置正確，手控氣道壓力很大，幾乎壓不動(dòng)， CO2波形不出，聽診無呼吸音。原因？1.機(jī)械原因2.導(dǎo)管原因3.超敏反應(yīng)

3、臨床麻醉問題討論麻醉管理術(shù)前30min魯米那納0.5g，阿托品0.5mg，肌麻醉管理-本例處理Dex10mg,iv；喘定0.5g+生理鹽水20ml，緩慢IV；10%葡萄糖酸鈣10ml，緩慢IV。癥狀無緩減，血壓降到90/60mmHg，心率100次/min，去氧腎上腺素40ug，iv；血壓120/80mmHg,但氣道阻力依然很大！腎上腺素5-10ug，iv，2次。氣道阻力逐漸減少，出現(xiàn)CO2波形，聽診有呼吸音。心電圖、呼吸、SPO2、血壓及EtCO2正常，開始手術(shù)術(shù)中麻醉平穩(wěn)，麻醉清醒后，充分吸引口腔和導(dǎo)管內(nèi)分泌物，邊吸引到管內(nèi)分泌物邊拔出導(dǎo)管臨床麻醉問題討論麻醉管理-本例處理Dex10mg,i

4、v；喘定0.5g+生理鹽一般資料 25歲，女性，64kg，1.62米。診斷：C1P0，宮內(nèi)孕36 + 6周單活胎，枕左前 （LOA）；孕娠合并風(fēng)心（心功級(jí)），擬行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。既往史：風(fēng)心病史6年。體格檢查：HR92次/min,呼吸22次/min，BP118/70mmHg，T36.70C。二尖瓣區(qū)可及3/6舒張期隆隆樣雜音。輔助檢查：入院超聲：二尖瓣狹窄，瓣口：1.0cm2，伴輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，中重度三尖瓣返流，中度肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈收縮壓73mmHg，LVEF65%。 臨床麻醉問題討論一般資料臨床麻醉問題討論麻醉管理術(shù)前評(píng)估：本例系孕娠合并風(fēng)心病。重度二狹（1cm2);NYHA:級(jí)；AS

5、A：E級(jí)；分娩方式：剖宮產(chǎn)，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間1h。 圍術(shù)期可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：低血壓、肺水腫、心律失常、惡心嘔吐、返流誤吸等術(shù)前評(píng)估分析 病理生理：二尖瓣口面積：4-6cm2;2cm2,跨壓差； 1.5cm2, 臨床癥狀； 1.0cm2，明顯臨床癥狀；與血量、舒張期長短有關(guān) 伴發(fā)肺高壓：右房壓；右房壓和肺高壓肺小動(dòng)脈收縮；肺血管床器質(zhì)閉賽。臨床麻醉問題討論麻醉管理術(shù)前評(píng)估：本例系孕娠合并風(fēng)心病。重度二狹臨床麻醉問題麻醉管理孕娠對(duì)孕婦心血管系統(tǒng)及造血系統(tǒng)的影響CO 和SVR。孕婦532周，CO 30-50%，SV （20-50%），HR （20-30%）。孕娠晚期，仰臥低血壓綜合征。孕娠水鈉潴留，末期血容

6、量45%，RBC 30%.高凝狀態(tài)臨床麻醉問題討論麻醉管理孕娠對(duì)孕婦心血管系統(tǒng)及造血系統(tǒng)的影響臨床麻醉問題討論麻醉管理患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：1、與NYHA分級(jí)、二尖瓣口面積及年齡。2、輕、中、重度（1.5cm、1.0cm）二尖瓣狹窄患者孕娠期心臟并發(fā)癥分別為26%、38%和67%。3、孕娠晚期、孕娠期和產(chǎn)后期是心臟并發(fā)癥高發(fā)期。臨床麻醉問題討論麻醉管理臨床麻醉問題討論麻醉管理孕娠合并心臟瓣膜并患者的危險(xiǎn)分級(jí)與孕娠期母嬰兒低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的心臟瓣膜?。?、無癥狀主動(dòng)脈瓣狹窄伴低平均跨瓣壓（跨瓣壓1.5cm2）,左心室收縮功能正常2、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，左心室收縮功能正常，NYHA或級(jí)3、二尖瓣關(guān)閉不全，左心室收

7、縮功能正常，NYHA或級(jí)4、二尖瓣脫垂不伴有二尖瓣關(guān)閉不全，或伴有輕中度二尖瓣關(guān)閉不全，但左心室收縮功能正常5、輕度二尖瓣狹窄（二尖瓣瓣口面積1.5cm2，跨瓣壓75%體循環(huán)壓）6、主動(dòng)脈瓣膜疾病或二尖瓣疾病伴有嚴(yán)重左心室功能不全（EF0.4）7、機(jī)械瓣需要使用抗凝藥物8、馬凡綜合征伴或不伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。臨床麻醉問題討論麻醉管理孕娠合并心臟瓣膜并患者的危險(xiǎn)分級(jí)與孕娠期母嬰兒高風(fēng)險(xiǎn)麻醉管理本例屬于重度二尖瓣狹窄，心臟功能級(jí)，屬于高危險(xiǎn)組。臨床麻醉問題討論麻醉管理本例屬于重度二尖瓣狹窄，心臟功能級(jí)，屬于高危險(xiǎn)組。麻醉管理-術(shù)前準(zhǔn)備預(yù)防誤吸返流：H2受體阻斷劑，非顆粒狀抗酸劑及胃復(fù)安等降低惡心嘔

8、吐風(fēng)險(xiǎn)，降低并發(fā)癥肺動(dòng)脈壓大于50mmHg，可考慮1受體阻滯劑肺充血，可用利尿劑 臨床麻醉問題討論麻醉管理-術(shù)前準(zhǔn)備預(yù)防誤吸返流：H2受體阻斷劑，非顆粒狀抗酸麻醉管理-術(shù)中管理麻醉監(jiān)測：重中之重 麻醉選擇：1、連續(xù)硬膜外2、腰麻3、全麻本例連續(xù)硬膜外，L1-2,3cm，1%利多卡因和0.5%羅哌卡因2ml，15ml.平面T6，切皮疼痛，再予5ml。40min結(jié)束，順利平穩(wěn)，新生兒1min、5min Apgar8分 10分臨床麻醉問題討論麻醉管理-術(shù)中管理麻醉監(jiān)測：重中之重 臨床麻醉問題討論麻醉管理-術(shù)中管理房顫及其他室上行心動(dòng)過速 任何導(dǎo)致血流不穩(wěn)的持續(xù)室上性或室性心動(dòng)過速直流電復(fù)率；血流穩(wěn)定

9、患者可用藥物。奎尼丁、 受體阻滯劑及維拉帕米對(duì)母胎兒無影響。臨床麻醉問題討論麻醉管理-術(shù)中管理房顫及其他室上行心動(dòng)過速臨床麻醉問題討論麻醉管理-術(shù)中管理縮宮素使用1、縮宮素HR、MAP、CO及MVR 。應(yīng)用有爭議。2、研究表明，低風(fēng)險(xiǎn)患者縮宮素ED90:35IU。注射速度0.29IU/min。3、對(duì)宮縮不全產(chǎn)后出血，英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)建議：40IU/500ml生理鹽水，以10IU/ml,靜滴。4、本例慎用，一定權(quán)衡利弊。臨床麻醉問題討論麻醉管理-術(shù)中管理縮宮素使用臨床麻醉問題討論麻醉管理-術(shù)中管理低血壓的防治：1、補(bǔ)液但防治肺水腫2、血管活性藥物：去氧腎上腺素，避免麻黃堿激活受體致HR及胎兒酸

10、中毒。不建議麻黃堿用于該類患者。3、體位：術(shù)中墊高左側(cè)臀部，防止仰臥體位低血壓臨床麻醉問題討論麻醉管理-術(shù)中管理低血壓的防治：臨床麻醉問題討論幾個(gè)臨床麻醉問題的討論1.術(shù)前用藥？目的？選藥？時(shí)機(jī)？2.術(shù)前高血壓停手術(shù)？3.Dex的使用？4.氨茶堿和喘定的使用？5.術(shù)中發(fā)生超敏反應(yīng)、嚴(yán)重低血壓、支氣管痙攣？6.抗凝藥物、抗血小板藥物與椎管內(nèi)麻醉7.神經(jīng)阻滯的幾個(gè)問題8.插管后氣道壓力高，哮鳴音怎么處理？9.成年病人如何設(shè)定機(jī)械通氣模式？10.全麻如何拔管？臨床麻醉問題討論幾個(gè)臨床麻醉問題的討論臨床麻醉問題討論.術(shù)前用藥？目的？選藥？時(shí)機(jī)？臨床麻醉問題討論.術(shù)前用藥？臨床麻醉問題討論Dex的使用？

11、肌注8h達(dá)峰值，靜脈給藥4-6h達(dá)峰值不適合搶救用藥。臨床麻醉問題討論Dex的使用？臨床麻醉問題討論術(shù)前高血壓停手術(shù)？臨床麻醉問題討論術(shù)前高血壓停手術(shù)？臨床麻醉問題討論氨茶堿和喘定？其作用機(jī)理：比較復(fù)雜，過去認(rèn)為通過抑制磷酸二酯酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP含量提高所致。近來實(shí)驗(yàn)認(rèn)為茶堿的支氣管擴(kuò)張作用部分是由于內(nèi)源性腎上腺素與去甲腎上腺素釋放的結(jié)果 注意：1、哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作患者不首選本品。2、茶堿類藥物可致心律失常和（或）使原有的心律失常惡化；若患者心率過速和（或）心律的任何異常改變均應(yīng)密切注意。3、高血壓或者消化道潰瘍病史的患者慎用本品。4、大劑量可致中樞興奮，預(yù)服鎮(zhèn)靜藥可防止 臨床麻醉問題討論氨

12、茶堿和喘定？臨床麻醉問題討論術(shù)中發(fā)生超敏反應(yīng)、嚴(yán)重低血壓、支氣管痙攣？1.腎上腺素 5-10ug，iv，重復(fù)使用；2.15min內(nèi)抽血測組胺、類胰蛋白酶3.甲基強(qiáng)的松龍4.液體復(fù)蘇5.6周后可疑藥物皮試臨床麻醉問題討論術(shù)中發(fā)生超敏反應(yīng)、嚴(yán)重低血壓、支氣管痙攣？臨床麻醉問題討論抗凝藥物、抗血小板藥物與椎管內(nèi)麻醉病人服用阿司匹林，術(shù)前需要停用嗎？如果同時(shí)還服用波立維呢？單獨(dú)服用阿司匹林，一般不必停藥（眼科、神經(jīng)外科手術(shù)除外）聯(lián)合使用雙抗，繼續(xù)服用阿司匹林，停波立維 5 7天服用阿司匹林的病人可以按照計(jì)劃實(shí)施硬膜外阻滯嗎？完全可以。只要沒有血小板功能障礙，同時(shí)也不合用其他抗凝藥物病人正在預(yù)防性使用低

13、分子肝素，可以實(shí)施硬膜外穿刺置管嗎？可以。按照指南：停藥 10 12 小時(shí)即可如果是治療性用藥，則應(yīng)停藥 24 小時(shí)臨床麻醉問題討論抗凝藥物、抗血小板藥物與椎管內(nèi)麻醉臨床麻醉問題討論抗凝藥物臨床麻醉問題討論抗凝藥物臨床麻醉問題討論抗血小板藥物臨床麻醉問題討論抗血小板藥物臨床麻醉問題討論神經(jīng)阻滯的幾個(gè)問題臨床麻醉問題討論神經(jīng)阻滯的幾個(gè)問題臨床麻醉問題討論插管后氣道壓力高，哮鳴音怎么處理？1.加深吸入麻醉2.甲基強(qiáng)的松龍、輕化強(qiáng)的松琥珀酸鹽（不用鹽酸）3.氨茶堿、喘定和Dex效果不佳臨床麻醉問題討論插管后氣道壓力高，哮鳴音怎么處理？臨床麻醉問題討論成年病人如何設(shè)定機(jī)械通氣模式？1.雙肺通氣:VT

14、7-8ml/kg，RR10bpm，IE 2：1，吸入O2濃度控制在50%2.單肺通氣：VT 7ml/kg，RR12-15bpm，IE 2：1，吸入O2濃度100%3.加強(qiáng)監(jiān)測：呼末二氧化碳血?dú)夥治觯簷C(jī)械通氣超過2h，必須行血?dú)夥治觯瑩?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整機(jī)械通氣設(shè)置臨床麻醉問題討論成年病人如何設(shè)定機(jī)械通氣模式？臨床麻醉問題討論全麻如何拔管？1.深麻醉下完成吸引2.40-60%O2吸入3.肺復(fù)張用5cmH2OPEEP4.避免邊吸引邊拔管臨床麻醉問題討論全麻如何拔管？臨床麻醉問題討論術(shù)中用硝酸甘油預(yù)防心肌缺血？NO，首選-受體阻滯劑，術(shù)中艾司洛爾，口服美托洛爾 控制心率在50-70次/min 術(shù)中ST

15、-T改變，血壓、心率、SPO2、無過度通氣、Hb 10g,地爾硫卓10mg 艾司洛爾【用法用量】 . 控制心房顫動(dòng) 心房撲動(dòng)時(shí)心室率 成人先靜脈注射負(fù)荷量0.5mg/(kgmin) 約1分鐘 隨后靜脈點(diǎn)滴維持量 自0.05mg/(kgmin)開始 分鐘后若療效理想則繼續(xù)維持 若療效不佳可重復(fù)給予負(fù)荷量并將維持量以0.05mg/(kgmin)的幅度遞增 維持量最大可加至0.3 mg/(kgmin) 但0.2mg/kg/min以上的劑量未顯示能帶來明顯的好處 圍手術(shù)期高血壓或心動(dòng)過速 (1 ) 即刻控制劑量為 1 mg/kg 秒內(nèi)靜注 繼續(xù)予0.15mg/(kgmin)靜點(diǎn) 最大維持量為0.3 mg/(kgmin) ( 2) 逐漸控制劑量同室上性心動(dòng)過速治療 ( 3) 治療高血壓的用量通常較治療心律失常用量大艾司洛爾【禁忌】.1支氣管哮喘或有支氣管哮喘病史 2嚴(yán)重慢性阻塞性肺病 3. 竇性心動(dòng)過緩 4. 二至三度房室傳導(dǎo)阻滯 5. 難治性心功能不全 6. 心源性休克 7. 對(duì)鹽酸艾司洛爾注射液過敏者 臨床麻醉問題討論術(shù)中用硝酸甘油預(yù)防心肌缺血？臨床麻醉問題討論術(shù)后瞻望躁動(dòng)？1.原因：2.處理：臨