傳染病學(xué)學(xué)習(xí)指南

1、傳染病學(xué)學(xué)習(xí)指南第一章 總 論【學(xué)習(xí)目標(biāo)】（一）掌握 1. 傳染病與感染性疾病的概念和區(qū)別。2. 傳染病感染過程的五種表現(xiàn)。3. 傳染病的流行過程的三個基本條件（傳染源、傳播途徑、人群易感性）。4. 傳染病的四個基本特征（病原體、傳染性、流行病學(xué)特征、感染后免疫）。5. 傳染病的臨床特點：包括病程發(fā)展的階段性；發(fā)熱及熱型，各種皮疹和黏膜疹，毒血癥，單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)。（二）熟悉1. 傳染病的診斷 依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床特點、實驗室檢查。2. 傳染病的治療 包括一般支持療法、病原治療和對癥治療。3. 傳染病的預(yù)防 遵守傳染病的疫情報告制度，針對流行過程三個基本條件（管理傳染源；切斷傳播途徑；

2、保護(hù)易感人群）采取的綜合性預(yù)防措施。（三）了解1. 感染過程中病原體的作用。2. 傳染病感染過程中免疫應(yīng)答的作用。3. 傳染病的發(fā)病機(jī)制。4. 組織損傷的發(fā)生機(jī)制。5. 重要的病理生理變化。【內(nèi)容要點】（一）傳染病與感染性疾病的概念和區(qū)別由病原體感染引起的疾病稱為感染性疾病(infectious diseases)，感染性疾病分為無傳染性的感染性疾病和有傳染性的感染性疾病，后者稱為傳染病(communicable diseases)。傳染病可在人群中傳播并造成流行，是感染性疾病的一部分。（二）傳染病感染過程的五種表現(xiàn)病原體對人體的寄生過程稱為感染。感染過程可表現(xiàn)為：清除病原體，病原體被機(jī)體的非

3、特異性免疫和特異性免疫清除；隱性感染（亞臨床感染），病原體引起機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答及輕微的組織損傷，但無任何癥狀和體征；顯性感染（臨床感染），病原體引起機(jī)體發(fā)生特異性免疫應(yīng)答，導(dǎo)致組織損傷，引起病理改變和臨床表現(xiàn)；病原攜帶狀態(tài)，病原體與機(jī)體處于共生形式，按病原體種類不同分為帶病毒者、帶菌者與帶蟲者等。病原攜帶者有一個共同特點，即不顯出臨床癥狀又能排出病原體；潛伏性感染，病原體長期潛伏于機(jī)體某些部位，待機(jī)會成熟時才引起臨床表現(xiàn)。潛伏性感染期間，病原體一般不排出體外，這是與病原攜帶狀態(tài)不同之處。（三）感染過程中病原體和免疫應(yīng)答的作用病原體的作用主要包括：侵襲力；毒力；數(shù)量；變異性。機(jī)體免疫應(yīng)答包

4、括由天然屏障、吞噬作用、體液因子等組成的非特異性免疫以及由細(xì)胞免疫和體液免疫組成的專門針對各種病原體的特異性免疫，后者可分為有利于機(jī)體抵抗病原體入侵與破壞的保護(hù)性免疫應(yīng)答（非特異性與特異性免疫應(yīng)答）和促進(jìn)病理生理過程及組織損傷的變態(tài)反應(yīng)（特異性免疫應(yīng)答）兩大類。（四）傳染病流行過程的基本條件及影響因素傳染病流行過程的基本條件包括：傳染源。是指病原體已在體內(nèi)生長繁殖并能將其排出體外的人和動物，包括：患者；隱性感染者；病原攜帶者；受感染的動物。傳播途徑。是指病原體從傳染源到達(dá)易感者的途徑，主要有呼吸道傳染（經(jīng)空氣、飛沫、塵埃等傳染）；消化道傳染（經(jīng)水、食物、蒼蠅等傳染）；接觸傳染（經(jīng)手、用具、玩具

5、等傳染）；蟲媒傳染（經(jīng)吸血節(jié)肢動物，如蚊、蚤、虱等傳染）；血液、體液傳染（經(jīng)血液、血制品、體液等傳染）等。易感人群。是指對某一傳染病缺乏特異性免疫力的一群人。易感者在某一特定人群中的比例決定該人群的易感性。影響流行過程的因素包括：自然因素，如季節(jié)性、地區(qū)性和生態(tài)改變等；社會因素，社會制度、經(jīng)濟(jì)生活條件、文化水平和生活習(xí)慣等。（五）傳染病的基本特征傳染病的基本特征有：（1）有病原體。每一種傳染病都是由特異性的病原體引起的，包括病原微生物（如朊粒、病毒、衣原體、立克次體、支原體、細(xì)菌、真菌、螺旋體）和寄生蟲（如原蟲、蠕蟲、醫(yī)學(xué)昆蟲）。（2）有傳染性。傳染病能通過某種途徑傳染給他人，這是傳染病與其他

6、感染性疾病的主要區(qū)別。（3）有流行病學(xué)特征。包括：流行性：散發(fā)（發(fā)病率為一般水平）、流行（發(fā)病率顯著高于一般水平）、大流行（超出國界或洲界）、暴發(fā)流行（發(fā)病集中于短時間內(nèi)）。季節(jié)性：主要原因為氣溫的高低和昆蟲媒介的有無。地方性：與中間宿主的存在、地理條件、氣溫條件、人民生活習(xí)慣等原因相關(guān)。外來性：指從國外或外地通過外來人口或物品傳入的傳染病。（4）有感染后免疫。人類罹患傳染病后，都能產(chǎn)生針對病原體的特異性免疫，稱為感染后免疫。通常病毒性傳染病的感染后免疫持續(xù)時間長，往往保持終身，但有例外（如流感），細(xì)菌、螺旋體、原蟲性傳染病的感染后免疫持續(xù)時間通常短，僅為數(shù)月至數(shù)年，也有例外（如傷寒）。蠕蟲感

7、染后通常不產(chǎn)生保護(hù)性免疫，往往發(fā)生重復(fù)感染。（六）傳染病的臨床特點1. 急性傳染病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸分為四個階段 潛伏期。從病原體侵入人體至開始出現(xiàn)臨床癥狀為止的時期。每一種傳染病的潛伏期都有一個范圍（最短至最長），并呈常態(tài)分布，是檢疫工作觀察、留驗接觸者的重要依據(jù)。前驅(qū)期。從起病至癥狀明顯開始為止的時期。在前驅(qū)期中的臨床表現(xiàn)通常是非特異性的。癥狀明顯期。出現(xiàn)明顯的癥狀和體征的時期。有些臨床表現(xiàn)可以是某種傳染病特有的，如具有特征性的皮疹、肝大、脾大、腦膜刺激征和黃疸等?；謴?fù)期。癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)或消失的時期。一些傳染病在恢復(fù)期或恢復(fù)期結(jié)束后出現(xiàn)復(fù)發(fā)（癥狀明顯減輕或消失、體溫正常后再度出現(xiàn)癥狀或

8、發(fā)熱）、再燃（體溫未穩(wěn)定下降至正常，又再發(fā)熱）、后遺癥（機(jī)體功能在病后長期未能恢復(fù)正常）。2. 傳染病常見癥狀與體征 發(fā)熱。分為三個階段：體溫上升期、極期和體溫下降期；常見熱型包括：稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱或波狀熱、馬鞍熱。發(fā)疹。按形態(tài)可分為斑丘疹、出血疹、皰疹或膿皰疹、蕁麻疹。毒血癥狀。病原體的各種代謝產(chǎn)物，包括細(xì)菌的內(nèi)、外毒素，可引起除發(fā)熱以外的多種癥狀，如疲乏、全身不適、厭食、頭痛、肌肉疼痛等。單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)：臨床上表現(xiàn)為肝、脾、淋巴結(jié)腫大。3. 臨床類型 據(jù)發(fā)病方式，可分為急性、亞急性與慢性；據(jù)病情的嚴(yán)重程度，可分為輕型、中型（典型）、重型與暴發(fā)型。（七）傳染病的診斷依據(jù)

9、傳染病的診斷依靠：（1）流行病學(xué)資料包括：接觸史、發(fā)病年齡、職業(yè)、季節(jié)、地區(qū)、集體發(fā)病情況、預(yù)防接種史和過去病史等；（2）臨床表現(xiàn)包括癥狀、體征和起病方式等；（3）實驗室檢查包括一般檢查、特異性檢查（病原體的直接檢出、分離培養(yǎng)、核酸檢測、蛋白或抗原的檢測、特異性抗體檢測）和其他檢查。其中病原學(xué)、分子生物學(xué)檢測、血清學(xué)檢查具有重要診斷參考價值。（八）傳染病的治療原則和治療方法1. 治療原則 綜合治療的原則，即治療、護(hù)理與隔離、消毒并重，一般治療、對癥治療與病原（特效）治療并重。2. 治療方法 包括一般及支持療法（如隔離、護(hù)理和心理治療等一般治療，飲食、血制品、水電解質(zhì)等支持治療）；病原（特效）療

10、法；對癥療法；康復(fù)療法；中醫(yī)中藥療法等。其中病原治療指針對病原體的療法，具有清除病原體的作用，達(dá)到根治和控制傳染源的目的，常用藥物有抗生素、化學(xué)制劑和血清免疫制劑等。（九）傳染病的預(yù)防措施主要針對傳染病流行過程的三個基本環(huán)節(jié)來采取綜合性措施：管理傳染源。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報告制度（參考最新修訂的傳染病防治法），對有傳染性的患者進(jìn)行隔離和治療，對接觸者進(jìn)行檢疫或預(yù)防，對病原攜帶者進(jìn)行治療、隔離或教育，對感染動物進(jìn)行處理；切斷傳播途徑。如養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，改善環(huán)境衛(wèi)生，消滅傳播媒介，采取消毒措施等；保護(hù)易感人群。增強(qiáng)體質(zhì)以提高機(jī)體非特異性免疫力，預(yù)防接種以提高人群的特異性免疫力。第二章 病毒性傳

11、染病第一節(jié) 病毒性肝炎【學(xué)習(xí)目標(biāo)】（一）掌握 1. 病原學(xué) 肝炎病毒的種類和病原學(xué)分型及各型肝炎病毒的抗原、抗體系統(tǒng)；重點掌握乙型肝炎病毒的抗原、抗體系統(tǒng)及其亞型。2. 臨床表現(xiàn) 病毒性肝炎的臨床類型及各型肝炎的臨床特點；特殊人群肝炎的臨床表現(xiàn)； 重型肝炎的并發(fā)癥。3. 診斷 各型肝炎的診斷（流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查）。肝炎的實驗室檢查及其臨床意義（病原學(xué)檢查：血清病毒標(biāo)志物及分子生物學(xué)檢測；肝功能生化學(xué)檢查：ALT，AST，GGT，ALP，ALB，GLB，TB，DB，CHE；甲胎蛋白（AFP）；肝纖維化指標(biāo)；凝血酶原活動度PTA檢查；影像學(xué)檢查）等。4. 鑒別診斷 與其他原因引起的

12、黃疸（阻塞性黃疸、溶血性黃疸）的鑒別；與其他原因引起肝細(xì)胞性黃疸的鑒別。5. 治療 綜合基礎(chǔ)治療（飲食與活動的控制；肝損害因素的避免；治療藥物的合理選用；對癥與支持治療的重要作用）；慢性（乙型、丙型）肝炎的抗病毒治療（藥物的種類、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、隨訪監(jiān)測）；重型肝炎的治療原則與并發(fā)癥的治療（強(qiáng)調(diào)綜合基礎(chǔ)治療對降低重型肝炎病死率的重要作用，人工肝支持系統(tǒng)和肝移植治療的適應(yīng)證）。6. 預(yù)防 綜合預(yù)防措施。主動免疫預(yù)防（甲型、乙型肝炎、戊型肝炎疫苗的成功應(yīng)用）；被動免疫預(yù)防，乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）制劑的應(yīng)用。（二）熟悉 1. 病原學(xué) 丙型肝炎病毒的基因組結(jié)構(gòu)；丁型肝炎病毒的 del

13、ta系統(tǒng)。2. 流行病學(xué) 甲、乙、丙和戊型病毒性肝炎的傳染源、傳播途徑、人群易感性及流行特點。3. 病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制及病理生理 黃疸、腹水、出血、肝性腦病的發(fā)生機(jī)制。 （三）了解 1. 病毒性肝炎的病理特點。2. 病毒性肝炎的預(yù)后。【內(nèi)容要點】（一）病毒性肝炎概述病毒性肝炎是由多種肝炎病毒（目前明確的有甲型、乙型、丙型、丁型及戊型）引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯娜硇詡魅静?。臨床上以疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例可出現(xiàn)黃疸。甲型及戊型主要經(jīng)糞-口途徑傳播；乙型、丙型及丁型主要經(jīng)血液、體液等胃腸外途徑傳播。在我國乙型肝炎的傳播中，母嬰傳播顯得特別重要。（二）病毒性肝炎的病原學(xué)特

14、點甲型肝炎病毒（HAV）是一種RNA病毒，只有1個血清型，感染后早期產(chǎn)生IgM型抗體，一般持續(xù)812周，少數(shù)可延續(xù)6個月，IgG型抗體可長期存在。IgM是近期感染的標(biāo)志，IgG則是過去感染的標(biāo)志。乙型肝炎病毒（HBV）是一種DNA病毒。在感染者血清中存在三種形式的顆粒：大球形顆粒，又名Dane顆粒，為完整的HBV顆粒；小球形顆粒；絲狀或核狀顆粒，后兩種顆粒由乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）組成，不含核酸，無感染能力。血清中一般小球形顆粒最多，Dane顆粒最少。HBV基因組由不完全的環(huán)狀雙鏈DNA組成，有4個編碼區(qū)，分別是S、C、P和X區(qū)。HBV基因組易突變。HBV DNA是病毒復(fù)制和傳染性的

15、直接標(biāo)志。HBV DNA定量對于判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要意義。根據(jù)HBsAg抗原性，HBV可分為10個血清亞型，主要亞型是adw，adr，ayw和ayr。HBV的主要抗原抗體系統(tǒng)包括：HBsAg與抗HBs：HBsAg反映現(xiàn)癥HBV感染，HBsAg本身只有抗原性，無傳染性。抗HBs為保護(hù)性抗體，陽性表示對HBV有免疫力，見于乙型肝炎恢復(fù)期、過去感染及乙肝疫苗接種后；HBeAg與抗HBe：HBeAg的存在表示病毒復(fù)制活躍且有較強(qiáng)的傳染性。HBeAg消失而抗HBe產(chǎn)生稱為血清轉(zhuǎn)換?？笻Be轉(zhuǎn)為陽性后，病毒復(fù)制多處于靜止?fàn)顟B(tài)，傳染性降低。長期抗HBe陽性者并不代表病毒復(fù)制停

16、止或無傳染性；HBcAg與抗HBc：HBcAg陽性表示血清中存在Dane顆粒，有感染性，抗HBc IgM對診斷急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性發(fā)作有幫助?？笻Bc IgG在血清中可長期存在。丙型肝炎病毒（HCV）是一種RNA病毒。HCV基因組極易變異，同一病例存在準(zhǔn)種特性（quasispecies），即HCV感染后，在感染者體內(nèi)形成以一個優(yōu)勢株為主的相關(guān)突變株病毒群。目前將HCV分為6個不同的基因型，同一基因型可再分為不同亞型?；蛐头植季哂忻黠@地域性，我國以1b型為主。HCV RNA陽性是病毒感染和復(fù)制的直接標(biāo)志，HCV RNA定量測定有助于了解病毒復(fù)制程度、抗病毒治療的選擇及療效評估等。HC

17、V RNA基因分型有助于判定治療的難易程度及制定抗病毒治療的個體化方案?？笻CV是存在HCV感染的標(biāo)志，不是保護(hù)性抗體?？?HCV陰轉(zhuǎn)與否不能作為抗病毒療效的指標(biāo)。丁型肝炎病毒（HDV）曾稱為因子，是一種缺陷RNA病毒，其復(fù)制、抗原表達(dá)及引起肝損害需要HBV的輔助。HDV僅有一個血清型。戊型肝炎病毒（HEV）是一種RNA病毒?？笻EV IgM在發(fā)病初期產(chǎn)生，是近期HEV感染的標(biāo)志。抗HEV IgG持續(xù)時間報道不一。如果抗HEV IgG滴度較高，或由陰性轉(zhuǎn)為陽性，或由低滴度升為高滴度，均可診斷為HEV感染。（三）病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 甲型和戊型肝炎主要表現(xiàn)為急性肝炎。乙、丙、丁型肝炎除可出現(xiàn)急性

18、肝炎外，更常見慢性肝炎，可發(fā)展為肝硬化，并與肝癌的發(fā)生有密切關(guān)系。1. 急性肝炎分為急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎兩個類型。典型的急性黃疸型肝炎分為三個期：黃疸前期、黃疸期和恢復(fù)期。急性無黃疸型肝炎較黃疸型肝炎多見，主要表現(xiàn)為消化道癥狀，比黃疸型肝炎輕。2. 慢性肝炎 根據(jù)病情輕重分為三度，見表3-1。表3-1 慢性肝炎的實驗室檢查異常程度參考指標(biāo) 項目 輕 中 重ALT和/或AST(IU/L) 正常3倍 正常3倍 正常3倍總膽紅素(TBil)(mol/L) 正常2倍 正常2倍正常5倍 正常5倍白蛋白(A)(g/L) 35 3532 32A/G 1.4 1.41.0 1.0-球蛋白() 21

19、 2126 26凝血酶原活動度(PTA)() 70 7060 6040膽堿酯酶(CHE)(U/L) 5400 54004500 45003. 重型肝炎（肝衰竭） 是最嚴(yán)重的臨床類型。根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可分為四類：急性肝衰竭：特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。表現(xiàn)極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀（嗜睡、性格改變、煩躁不安、昏迷等），有明顯出血傾向，出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，急性腎衰竭（肝腎綜合征）。撲翼樣震顫陽性，黃疸進(jìn)行性加深，膽紅素每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍，膽酶分離，肝濁音界進(jìn)行性縮小。凝血酶原活動度（PTA）小于

20、40，血氨升高；亞急性肝衰竭：起病較急，發(fā)病15日26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。晚期可有難治性并發(fā)癥，如腦水腫，消化道大出血，嚴(yán)重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。白細(xì)胞升高，血紅蛋白下降，低血糖，低膽固醇，低膽堿酯酶。本型容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化；慢加急性（亞急性）肝衰竭：是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭：是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期。早期：極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；黃疸進(jìn)行性加深；有

21、出血傾向，30凝血酶原活動度（PTA）40；未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：出現(xiàn)度以下肝性腦病和/或明顯腹水；出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20PTA30。晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者：有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；出現(xiàn)度以上肝性腦??；有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA20。4. 淤膽型肝炎 病程持續(xù)時間較長，可達(dá)24個月或更長。主要表現(xiàn)有：黃疸深，但消化道癥狀輕；ALT升高不明顯；PTA下降不明顯；全身皮膚搔癢，大便顏色變淺或灰白色；血清堿性

22、磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（-GT）和膽固醇顯著升高、尿膽紅素增加，尿膽原明顯減少或消失。5. 肝炎后肝硬化 根據(jù)肝臟炎癥情況分為活動性與靜止性兩型?；顒有愿斡不河新愿窝谆顒拥谋憩F(xiàn)，ALT升高，乏力及消化道癥狀明顯，黃疸，白蛋白下降。伴有腹壁、食道靜脈曲張，腹水，肝縮小質(zhì)地變硬，脾進(jìn)行性增大，門靜脈、脾靜脈增寬等門脈高壓征表現(xiàn)；靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性，可有上述體征。根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為代償性肝硬化和失代償性肝硬化。代償性肝硬化：指早期肝硬化，屬Child-Pugh A級。ALB35g/L，TBil35mol/L，PTA60%。可有門脈高壓征，但無腹

23、水、肝性腦病或上消化道大出血；失代償性肝硬化：指中晚期肝硬化，屬Child-Pugh B、C級。有明顯肝功能異常及失代償征象，如ALB35g/L，A/G1.0，TBil35mol/L，PTA60%?？捎懈顾?、肝性腦病或門靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。6. 幾種特殊人群的肝炎：小兒病毒性肝炎：小兒急性肝炎多為黃疸型，以甲型肝炎為主。消化道癥狀和呼吸道癥狀較明顯，早期易誤診為上呼吸道感染或消化道疾病。肝脾腫大較顯著。小兒慢性肝炎以乙型和丙型多見，因小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，感染HBV后易形成免疫耐受狀態(tài)，成為隱性感染，或無癥狀HBV攜帶者；老年病毒性肝炎：老年急性病毒性肝炎以戊型肝

24、炎較多見，黃疸型為主。老年慢性肝炎較急性者為多，特點是黃疸較深，持續(xù)時間較長，易發(fā)生淤膽；合并癥較多；肝衰竭發(fā)生率高，預(yù)后較差；妊娠期肝炎：病情常較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重，產(chǎn)后大出血多見，較易發(fā)展為肝衰竭，病死率較高。妊娠合并戊型肝炎時病死率可高達(dá)30%以上。不同病原所致重型肝炎均可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，主要有：肝性腦病：肝功能不全所引起的神經(jīng)精神癥候群，可發(fā)生于重型肝炎和肝硬化。常見誘因有上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、大量放腹水、使用鎮(zhèn)靜劑等。肝性腦病根據(jù)臨床表現(xiàn)分為4度：度，輕型肝性腦病，以精神癥狀為主，有性格行為改變，定時、定向、計算力等異常。度，中型肝性腦病，以神經(jīng)癥狀為主

25、，撲翼樣震顫可引出，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，嗜睡，屬昏迷前期。度，重度肝性腦病，昏睡狀態(tài)，對刺激尚有反應(yīng)，屬昏迷期。度，深昏迷狀態(tài)，對刺激無反應(yīng)，腱反射消失；上消化道出血：可誘發(fā)肝性腦病、腹水、感染、肝腎綜合征；肝腎綜合征：往往是嚴(yán)重肝病的終末期表現(xiàn)。約半數(shù)病例有出血、放腹水、大量利尿、嚴(yán)重感染等誘因。主要表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)平衡失調(diào)；感染：重型肝炎易發(fā)生難于控制的感染，以膽道、腹膜、肺多見，革蘭陰性桿菌為主，應(yīng)用廣譜抗生素后，也可出現(xiàn)真菌感染。（四）病毒性肝炎的診斷依據(jù)1. 流行病學(xué)史 有不潔飲食史和食用生的和不熟的貝類食物史的要考慮甲型和戊型肝炎。乙型肝炎可有乙型肝炎患者密切

26、接觸史或家族聚集現(xiàn)象，丁型肝炎的流行病學(xué)史不明顯。丙型肝炎常有輸血史。2. 臨床表現(xiàn)3. 實驗室檢查（1）血清酶的檢測：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）最常用。急性黃疸型肝炎常明顯升高；慢性肝炎可持續(xù)或反復(fù)升高；重型肝炎時因大量肝細(xì)胞壞死，ALT隨黃疸迅速加深反而下降，出現(xiàn)膽-酶分離現(xiàn)象。ALT升高時，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）也升高。其他血清酶類，如ALP、-GT在肝炎時亦可升高。（2）血清蛋白的檢測：慢性肝炎及肝硬化的病人可出現(xiàn)血清白蛋白下降，球蛋白升高、A/G比值改變。（3）血和尿膽紅素檢測：黃疸型肝炎時，血清直接和間接膽紅素均升高，尿膽原和尿膽紅素明顯增加；淤膽型肝炎則以直接膽紅素升高為主，尿膽紅

27、素增加，而尿膽原減少或陰性。（4）凝血酶原活動度(PTA)檢查：重型肝炎PTA小于40。PTA愈低，預(yù)后愈差。（5）血氨濃度檢測：肝性腦病的病人可有血氨升高。（6）肝纖維化指標(biāo)：透明質(zhì)酸（HA）、型前膠原肽（PP）、型膠原（C-）、層連蛋白（LN）、脯氨酰羥化酶等，對肝纖維化的診斷有一定參考價值。（7）甲胎蛋白（AFP）：HBV和HCV感染與肝細(xì)胞癌（HCC）的發(fā)生有明顯相關(guān)性，AFP含量的檢測是篩選和早期診斷HCC的常規(guī)方法。肝炎活動和肝細(xì)胞修復(fù)時AFP有不同程度的升高，應(yīng)動態(tài)觀察。急性重型肝炎AFP升高時，提示有肝細(xì)胞再生，為預(yù)后良好的標(biāo)志。（8）肝炎病毒標(biāo)記物檢測與病原學(xué)檢查。1）甲型肝

28、炎：血清抗-HAV-IgM是HAV近期感染的指標(biāo)，是確診甲型肝炎最主要的依據(jù)。血清抗-HAV-IgG陽性見于甲型肝炎疫苗接種后或既往感染HAV者。2）乙型肝炎：HBsAg見于HBV現(xiàn)癥感染者，但HBsAg陰性不能完全排除HBV的現(xiàn)癥感染?？?HBs陽性主要見于接種乙肝疫苗后或過去感染HBV并產(chǎn)生免疫力的恢復(fù)者。HBeAg陽性提示HBV復(fù)制活躍，傳染性較強(qiáng)?？?HBe陽性臨床上有兩種可能性：一是HBV復(fù)制的減少或停止；二是HBV前C區(qū)基因發(fā)生變異，此時HBV仍然復(fù)制活躍。抗HBc IgM是HBV感染后較早出現(xiàn)的抗體?？笻Bc IgG在血清中可長期存在，高滴度的抗HBc IgG表示現(xiàn)癥感染，常與H

29、BsAg并存；低滴度的抗HBc IgG表示過去感染，常與抗HBs并存。HBV-DNA是反映HBV感染最直接、最特異和最靈敏的指標(biāo)，HBV DNA定量對于判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要意義。3）丙型肝炎：HCV抗體不是保護(hù)性抗體，是HCV感染的標(biāo)志?？?HCV-IgM見于丙型肝炎急性期，治愈后可消失。高效價的抗-HCV-IgG常提示HCV的現(xiàn)癥感染，而低效價的抗-HCV-IgG可見于丙型肝炎恢復(fù)期，甚至治愈后仍可持續(xù)存在。HCV RNA在病程早期即可出現(xiàn)，治愈后消失，定量測定有助于了解病毒復(fù)制程度、抗病毒治療的選擇及療效評估等。4）丁型肝炎：血清或肝組織中的HDAg和（或）

30、HDV RNA陽性有確診意義。血清中抗-HD-IgM出現(xiàn)較早，急性期即可陽性，而抗-HD-IgG效價高則見于慢性期。5）戊型肝炎：檢測抗-HEV-IgM及抗-HEV-IgG。由于抗-HEV-IgG持續(xù)時間通常不超過1年，兩者均可作為近期感染的指標(biāo)。（五）鑒別診斷、與其他原因引起的黃疸的鑒別黃疸通?？梢苑譃?類：肝細(xì)胞性黃疸、肝外梗阻性黃疸、溶血性黃疸及先天性黃疸。肝細(xì)胞性黃疸以消化道癥狀、黃疸、直接及間接膽紅素均升高，肝細(xì)胞異常為特征；肝外梗阻性黃疸有皮膚搔癢、白陶土樣大便、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，血中直接膽紅素升高為主；溶血性黃疸除黃疸以外，可見溶血的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、腰痛、貧血、網(wǎng)積紅細(xì)胞增多，膽紅

31、素以間接膽紅素升高為主。先天性黃疸最少見，其特點是多見于青少年，長期輕至中度黃疸不伴明顯的消化道癥狀。（六）病毒性肝炎的治療原則和方法目前病毒性肝炎仍無特效治療。原則為綜合性治療，以休息、營養(yǎng)為主；輔以適當(dāng)藥物治療；避免使用損害肝臟的藥物等。1. 急性肝炎 急性甲、戊型肝炎為自限性疾病，不需抗病毒治療。急性丙型肝炎應(yīng)早期應(yīng)用干擾素。2. 慢性肝炎 對癥支持治療：適當(dāng)休息和營養(yǎng)，補(bǔ)充維生素，給予支鏈氨基酸等。對慢性肝炎重度的患者，可輸注新鮮血漿，必要時予人血清白蛋白。予促進(jìn)解毒功能藥物。促進(jìn)能量代謝藥物。予促進(jìn)黃疸消退藥物。單純轉(zhuǎn)氨酶升高者給予降轉(zhuǎn)氨酶的藥物。部分病例可使用免疫調(diào)節(jié)藥物。乙型肝炎

32、的抗病毒治療：抗病毒治療的一般適應(yīng)證包括：HBV DNA105 拷貝/ml (HBeAg陰性者為104拷貝/ml)；ALT2ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)10ULN，血總膽紅素水平應(yīng)2ULN；如ALT2ULN，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI4，或G2炎癥壞死。選用的藥物有：干擾素：包括長效干擾素（聚乙二醇化干擾素）和普通干擾素；核苷類藥物：目前常用拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等，能較好地抑制HBV DNA復(fù)制。使用過程中應(yīng)定期（間隔12個月）復(fù)查肝功能和病毒學(xué)指標(biāo)；中草藥山豆根制劑，如苦參素（氧化苦參堿）、肝炎靈注射液4ml/d，36個月為一療程。丙型肝炎的抗病毒治療：丙型肝炎HCV

33、 RNA陽性，無失代償性肝硬化者可聯(lián)合應(yīng)用干擾素和利巴韋林。3. 重型肝炎的治療原則（1）強(qiáng)調(diào)臥床休息，合理膳食。靜脈點滴葡萄糖，補(bǔ)充維生素C、K1?？伸o脈輸注人血清蛋白、新鮮人血漿等。注意保持水和電解質(zhì)平衡，防止和糾正低血鉀。（2）促進(jìn)肝細(xì)胞再生：可選用肝細(xì)胞生長因子或胰高血糖素胰島素（GI）療法等。（3）免疫調(diào)節(jié)治療：疾病早期可考慮短程、小劑量激素進(jìn)行免疫抑制治療，晚期適當(dāng)給予免疫增強(qiáng)治療。（4）并對癥防治。1) 防治出血：輸入新鮮血漿或凝血因子復(fù)合物以補(bǔ)充凝血因子；使用泵離子抑制劑，如奧美拉唑，或H受體藥物，如雷尼替丁、法莫替丁等預(yù)防消化道出血。使用止血藥物；消化道大出血時可使用環(huán)狀十四

34、肽（施他寧）或八肽合成類似物的生長抑素及輸入新鮮紅細(xì)胞。2) 防治肝性腦?。喊敝卸镜姆乐危河璧偷鞍罪嬍?；口服氟哌酸抑制腸道細(xì)菌；口服乳果糖漿酸化和保持大便通暢；靜脈使用乙酰谷酰胺或谷氨酸鈉降低血氨；恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴靜脈點滴或保留灌腸；維持氨基酸比例平衡：每天予肝安250ml500ml靜脈滴注；防治腦水腫：用甘露醇快速靜脈點滴，必要時加用呋塞米。3) 防治繼發(fā)感染：重型肝炎常伴有肝膽系感染、原發(fā)性腹膜炎等。治療可選用半合成青霉素如哌拉西林、二或三代頭孢霉素如頭孢西丁、頭孢噻肟。有厭氧菌感染時可用甲硝唑或替硝唑。合并真菌感染時，應(yīng)加用氟康唑等抗真菌藥物。4) 防治肝腎綜合征：避免引起血容

35、量降低的各種因素；少尿時應(yīng)擴(kuò)張血容量，可選用低分子右旋糖酐、血漿或清蛋白；使用擴(kuò)張腎血管藥物，如小劑量多巴胺，可增加腎血流量；應(yīng)用利尿藥物如使用呋塞米等。（5）人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）和肝移植：ALSS目的是替代已喪失的肝功能，延長病人生存的時間。肝移植用于終未期肝病如晚期肝硬化和肝衰竭病人。也可選擇干細(xì)胞移植補(bǔ)充大量壞死的肝細(xì)胞。（七）病毒性肝炎的預(yù)防1. 控制傳染源 凡現(xiàn)癥感染者不能從事食品加工，飲食服務(wù)，托幼保育等工作。對獻(xiàn)血員進(jìn)行嚴(yán)格篩選。慢性患者和攜帶者如病毒復(fù)制活躍盡可能予抗病毒治療。2. 切斷傳播途徑 甲型和戊型肝炎：搞好環(huán)境衛(wèi)生和個人衛(wèi)生，防止“病從口入”。乙、丙、丁型肝炎：

36、加強(qiáng)服務(wù)行業(yè)的監(jiān)督管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度。提倡使用一次性注射用具。加強(qiáng)血制品管理。采取主動和被動免疫阻斷母嬰傳播。3保護(hù)易感人群 （1）甲型肝炎：高危人群可通過接種甲型肝炎減毒活疫苗以獲得主動免疫。對密切接觸者可用人丙種球蛋白進(jìn)行被動免疫。（2）乙型肝炎：乙肝疫苗：易感者均可接種，新生兒及各種高危人群是主要的接種對象。普遍采用0、1、6月的接種程序。HBV慢性感染母親的新生兒出生后立即注射HBIG及乙肝疫苗；乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）：屬于被動免疫。主要用于HBV感染母親的新生兒及暴露于HBV的易感者。第二節(jié) 腎綜合征出血熱【學(xué)習(xí)目標(biāo)】（一）掌握1. 腎綜合征出血熱的臨床表現(xiàn)。2. 診斷依

37、據(jù)。3. 治療措施。（二）熟悉1. 腎綜合征出血熱的病原學(xué)、流行病學(xué)。2. 預(yù)防。（三）了解1. 腎綜合征出血熱的發(fā)病機(jī)制。2. 鑒別診斷?！緝?nèi)容要點】（一）病原學(xué) 病原體概況，病毒形態(tài)。（二）流行病學(xué)1. 主要宿主動物和傳染源（鼠類）。2. 通過多種途徑傳播以呼吸道傳播為多（包括呼吸道傳播、消化道傳播、接觸傳播、母嬰傳播和蟲媒傳播等）。3. 易感染人群。（三）發(fā)病機(jī)制 1. 病毒引起細(xì)胞及器官損害的機(jī)制（1）病毒直接作用。 （2）免疫病理損害：免疫復(fù)合物引起的損害即型變態(tài)反應(yīng)；其他的免疫損害：I型變態(tài)反應(yīng)，型變態(tài)反應(yīng)及型變態(tài)反應(yīng)均在本病的發(fā)病中起一定的作用。（3）各種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用。2

38、. 主要臨床癥狀的發(fā)生機(jī)制：休克、出血、急性腎衰竭。（四）臨床表現(xiàn)1. 三大主癥、五期經(jīng)過 三大主癥包括發(fā)熱中毒癥狀、充血出血及外滲癥狀和腎損害。五期經(jīng)過有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期。非典型病例則可出現(xiàn)越期現(xiàn)象，而重癥病例則可出現(xiàn)多期重疊。2. 病程各期的癥狀、體征（1）發(fā)熱期：患者起病急，發(fā)熱為突出癥狀，體溫高達(dá)3940全身中毒癥狀：突出的表現(xiàn)為高度乏力和全身酸痛，尤以頭痛、眼眶痛及腰痛最為明顯，稱為“三痛”。充血、出血和滲出水腫：皮膚充血導(dǎo)致“三紅”：顏面、頸、上胸潮紅。出血點多見于腋下、胸和背部，常呈條索狀或搔抓樣瘀點。軟腭可見針尖樣出血點，眼結(jié)合膜可呈片狀出血。腰、臀

39、及注射部位出現(xiàn)大片的瘀斑。滲出水腫主要表現(xiàn)為結(jié)合膜水腫、顏面、四肢及腹水等。（2）低血壓休克期：多于發(fā)熱末期或熱退時出現(xiàn)血壓下降或休克。持續(xù)時間多為13天，短者僅數(shù)小時，長者達(dá)6天以上。病情重者可呈頑固性休克，并可出現(xiàn)DIC，腦水腫，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等嚴(yán)重并發(fā)癥。（3）少尿期：一般繼發(fā)于低血壓休克期，也可與低血壓休克期重疊或由發(fā)熱期直接進(jìn)入此期。24小時尿量低于500mL為少尿，低于50mL者為無尿。持續(xù)時間不一，短者一天，長者數(shù)十天，一般25天。少尿期的主要表現(xiàn)為尿毒癥，酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂。此期易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥：高血容量綜合征、肺水腫、心功能衰竭、腦水腫、嚴(yán)重出血如消化道大

40、出血和顱內(nèi)出血等。部分患者由于高氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)心律失常，最常見者為心律緩慢。（4）多尿期：多尿的原因是由于此期腎小管重吸收功能尚未完善，尿素氮等物質(zhì)引起的高滲性利尿作用。此期可進(jìn)一步分為三期：移行期：尿量開始增加至5002000mL，癥狀及尿素氮、肌酐等仍可繼續(xù)加重；多尿早期：尿量超過2000mL，但癥狀仍嚴(yán)重，氮質(zhì)血癥仍未見改善；多尿后期：尿量超過3000mL，血尿素氮、肌酐等逐漸下降，臨床癥狀逐漸緩解，易出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡紊亂及合并繼發(fā)感染。（5）恢復(fù)期：此期尿量逐漸到2000mL左右，臨床癥狀基本消失。3. 實驗室檢查（1）有利于腎綜合征出血熱早期診斷的實驗室指標(biāo)主要有：血小板降

41、低，異型淋巴細(xì)胞增加，大量蛋白尿，特異性流行性出血熱病毒（EHFV）抗體。（2）可采用免疫熒光、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）或膠體金法檢測EHFV抗原或抗體（IgG型或IgM型）：IgM型1:20為陽性，IgG型1:40為陽性。雙份血清滴度4倍升高、逆轉(zhuǎn)錄酶PCR(RT-PCR)檢查EHFV RNA陽性有確定診斷價值。（五）診斷依據(jù)及鑒別診斷1. 流行病學(xué)資料。 2. 臨床表現(xiàn) 主要是早期三大主要臨床表現(xiàn)即發(fā)熱中毒癥狀、充血出血外滲癥狀和腎損害及病程的五期經(jīng)過。3. 實驗室檢查 尿常規(guī)和特異性抗體檢測在診斷中的意義。血常規(guī)改變特別是血小板明顯降低和出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞；尿常規(guī)的改變特別是大量的蛋

42、白尿；特異性IgM抗體出現(xiàn)或IgG型抗體呈4倍增高。4. 鑒別診斷 應(yīng)根據(jù)不同病期與急性發(fā)熱性疾病、出血性疾病及腎臟疾病相鑒別。（六）治療“三早一就”即早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療和就地治療為本病治療的基本原則。根據(jù)不同臨床時期按不同的治療原則治療。1. 發(fā)熱期的治療 一般治療、免疫療法、抗病毒治療，發(fā)熱4天內(nèi)盡早應(yīng)用利巴韋林（ribavirin）進(jìn)行抗病毒治療，中醫(yī)中藥治療。2. 低血壓期的治療 補(bǔ)充血容量、調(diào)整膠體滲透壓、糾正酸中毒、血管活性藥物及強(qiáng)心藥物的應(yīng)用。3. 少尿期的治療 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、利尿劑的應(yīng)用、導(dǎo)瀉療法、透析療法。透析治療的適應(yīng)證有：少尿4天或無尿24小時以上并存在下列情況之一者：

43、BUN28.56mmol/L或呈高分解狀態(tài)（每日BUN升高7.14mmol/L，血鉀6mmol/L）；高血容量綜合征或伴肺水腫；極度煩躁不安或伴腦水腫。4. 多尿期的治療。5. 并發(fā)癥治療 出血、抽搐及繼發(fā)感染的治療。合并ARDS時應(yīng)給予大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素和進(jìn)行高頻通氣或呼氣末正壓給氧。（七）預(yù)防主要預(yù)防措施：滅鼠是防止本病流行的關(guān)鍵措施。第三節(jié) 流行性乙型腦炎【學(xué)習(xí)目標(biāo)】（一）掌握1. 流行性乙型腦炎的臨床表現(xiàn)。2. 診斷依據(jù)。3. 治療措施。（二）熟悉1. 流行性乙型腦炎的病原學(xué)、流行病學(xué)。2. 預(yù)防。（三）了解1. 流行性乙型腦炎的發(fā)病機(jī)制。2. 鑒別診斷?！緝?nèi)容要點】（一）病原學(xué)乙

44、腦病毒的特性及抵抗力。（二）流行病學(xué)傳染源：人和動物均可成為傳染源，豬作為傳染源的重要性，蚊為儲存宿主及傳播媒介，易感性與免疫力，流行特征：流行地區(qū)，季節(jié)性，年齡分布。（三）發(fā)病機(jī)制與病理解剖病毒侵入及散布的途徑，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變部位的廣泛性，基本病變?yōu)樯窠?jīng)細(xì)胞變性。腫脹與壞死，形成壞死灶，血管病變，血管周圍膠質(zhì)細(xì)胞增生。（四）臨床表現(xiàn)病程各期（初期、極期、恢復(fù)期）的表現(xiàn)，臨床類型：輕型、普通型、重型、極重型（暴發(fā)型）。并發(fā)癥及后遺癥。（五）實驗室檢查血象，腦脊液，各種血清學(xué)檢查：尤其是特異性IgM抗體檢查的意義和應(yīng)用。（六）診斷與鑒別診斷流行病學(xué)資料，典型臨床表現(xiàn)，實驗室檢查，與中毒型菌痢、

45、結(jié)核性腦膜炎及其病毒性腦膜炎等的鑒別要點。（七）治療一般及對癥治療。高熱、抽搐、呼吸衰竭、腦水腫的處理原則，中醫(yī)中藥治療，恢復(fù)期及后遺癥處理。（八）預(yù)防采取綜合措施，防蚊、滅蚊及預(yù)防接種為主的綜合性措施。隔離患者，動物傳染源的管理。第四節(jié) 艾滋病【學(xué)習(xí)目標(biāo)】（一）掌握1. 艾滋病的臨床表現(xiàn)。2. 診斷依據(jù)。3. 治療措施。（二）熟悉1. 艾滋病的病原學(xué)、流行病學(xué)。2. 預(yù)防。（三）了解1. 艾滋病的發(fā)病機(jī)制。2. 鑒別診斷?！緝?nèi)容要點】（一）病原學(xué) 艾滋病毒的特點，變異性，抵抗力。（二）流行病學(xué) 本病的流行特點，全球性流行趨勢及主要流行地區(qū)分布。傳染源、傳播途徑、高危人群。（三）發(fā)病機(jī)制與病理

46、解剖 發(fā)病原理，免疫機(jī)制的損傷在發(fā)病中的作用。主要的病理變化，多種機(jī)會感染與惡性腫瘤。（四）臨床表現(xiàn) 潛伏期，HIV感染后臨床分四期，細(xì)胞免疫學(xué)改變分三級，艾滋病合并其他感染的表現(xiàn)，小兒艾滋病的特點。（五）診斷 根據(jù)臨床癥狀，高危因素，血清學(xué)和病毒學(xué)確診。目前以血清學(xué)確診為主。（六）實驗室診斷 HIV抗體檢查（常用酶聯(lián)免疫吸附試驗或免疫熒光法做初篩，蛋白印跡法及固相放射免疫沉淀試驗進(jìn)行確診）；或HIV RNA檢測；免疫學(xué)檢查（T細(xì)胞絕對計數(shù)、CD4+T細(xì)胞計數(shù)）。（七）治療 抗病毒，高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（high active antiretroviral therapy, HAART），并發(fā)

47、癥的治療及其他。（八）預(yù)防 控制傳染源，防止傳入，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群。第三章 細(xì)菌性傳染病第一節(jié) 傷寒與副傷寒【學(xué)習(xí)目標(biāo)】（一）掌握1. 傷寒的臨床表現(xiàn)。2. 診斷依據(jù)。3. 治療措施。（二）熟悉1. 傷寒的病原學(xué)、流行病學(xué)。2. 預(yù)防。（三）了解1. 傷寒的發(fā)病機(jī)制。2. 鑒別診斷?！緝?nèi)容要點】傷寒（typhoid fever）是由傷寒沙門氏菌感染引起的經(jīng)消化道傳播的急性傳染病。其臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、相對緩脈、腹痛、腹瀉、玫瑰疹、肝脾大和白細(xì)胞減少等。 傷寒的主要病理特點為全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，尤其是以回腸末段的集合淋巴結(jié)和孤立淋巴結(jié)最為顯著。應(yīng)掌握傷寒的臨床特

48、征及其極期的典型臨床表現(xiàn)：持續(xù)發(fā)熱。體溫階梯式上升到高熱水平后多呈稽留熱型。如果沒有及時診斷而延誤治療，熱程可持續(xù)達(dá)2周以上。神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀。由于內(nèi)毒素的致熱和毒性作用，患者表現(xiàn)為表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍，耳鳴、重聽或聽力下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)譫妄、頸項強(qiáng)直（虛性腦膜炎）、甚至昏迷。在兒童患者可能出現(xiàn)抽搐。相對緩脈。多見于成年人。但在并發(fā)心肌炎時，則相對緩脈不明顯。玫瑰疹。大約一半以上的患者，在病程的714天可出現(xiàn)淡紅色的小斑丘疹，稱為玫瑰疹。多位于胸、腹及肩背部，而在四肢罕見，直徑24mm，壓之褪色，數(shù)量多在10個以下，一般在24天逐漸變淡消失，且可分批出現(xiàn)。有時則可變成壓之不褪色的小出血點。認(rèn)

49、為是傷寒桿菌栓塞毛細(xì)血管所致，有重要的臨床診斷價值。出汗較多的患者則可能出現(xiàn)水晶型汗疹。消化系統(tǒng)癥狀。大約半數(shù)患者可出現(xiàn)腹部隱痛，多位于右下腹或呈彌漫性。便秘多見。僅有10%左右的患者出現(xiàn)腹瀉，多為水樣便。右下腹可有深壓痛。肝脾肝大。大多數(shù)患者有輕度的肝脾大。傷寒的細(xì)菌學(xué)檢查，對于此病的診斷和治療具有重要意義，應(yīng)密切結(jié)合不同病程階段選擇不同實驗方法。血培養(yǎng)。病程第12周陽性率最高，可達(dá)80%90%，第二周后則逐步下降，第三周陽性率約在50%左右，以后則迅速降低。再燃和復(fù)發(fā)時可出現(xiàn)陽性。應(yīng)盡量在使用抗生素之前以及體溫上升階段采集標(biāo)本，成人采血量應(yīng)不少于10ml，以提高細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率。骨髓培養(yǎng)。

50、在病程中出現(xiàn)陽性的時間和血培養(yǎng)基本相仿。由于骨髓中的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞可吞噬較多的傷寒桿菌，細(xì)菌的存活時間也較長，所以骨髓培養(yǎng)的陽性率較血培養(yǎng)稍高。對血培養(yǎng)陰性或是此前用過抗生素者，可考慮進(jìn)行骨髓培養(yǎng)以提高診斷的陽性率。糞便培養(yǎng)。于病程的第二周起陽性率逐漸增加，到第34周時陽性率為最高，可達(dá)75%。小便培養(yǎng)。初期多為陰性，病程第34周的陽性率僅為25%左右。其他。如十二指腸引流液培養(yǎng)有助于帶菌者的診斷，玫瑰疹刮取液培養(yǎng)必要時亦可進(jìn)行。傷寒的治療應(yīng)結(jié)合抗生素應(yīng)用的普遍原則，考慮抗生素的選擇。在沒有傷寒桿菌藥敏結(jié)果之前，成人傷寒經(jīng)驗治療的首選對象仍是第三代喹諾酮類藥物，對于兒童或是孕婦，則可以選擇第三代

51、頭孢菌素。治療開始后，必須密切觀察療效，盡快獲得培養(yǎng)標(biāo)本藥物敏感性試驗結(jié)果，以決定是否要進(jìn)行抗生素的調(diào)整。要堅持足夠的療程。帶菌者的治療選用氧氟沙星或環(huán)丙沙星以及氨芐西林或阿莫西林；合并膽結(jié)石或膽囊炎的慢性帶菌者，若抗生素治療無效，應(yīng)行膽囊切除術(shù)，以清除細(xì)菌來源。若有復(fù)發(fā)者仍可按初治原則處理。結(jié)合傷寒桿菌菌血癥的特點，熟悉傷寒的流行病學(xué)。傳染源。為帶菌者或患者。帶菌者有以下幾種情形：A潛伏期帶菌，指傷寒患者在潛伏期已經(jīng)從糞便排菌；B暫時帶菌者，指恢復(fù)期仍排菌但在3個月以內(nèi)停止者；C慢性帶菌者，指恢復(fù)期排菌超過3個月者；少數(shù)患者可終身排菌，從而成為傷寒不斷傳播和流行的主要傳染源。其中，典型患者在

52、病程24周排菌量最大，每克糞便可排菌達(dá)數(shù)十億個，傳染性最強(qiáng)。而輕型患者雖然帶菌量少，但因為難以及時診斷和隔離，引起傳播的可能性最大。傳播途徑。傷寒桿菌主要通過糞口途徑傳播。受污染的水源可引起暴發(fā)流行，日常生活接觸則多引起散發(fā)流行。人群易感性。未患過傷寒或接種過疫苗的個體均對傷寒桿菌易感。發(fā)病后則可獲得較穩(wěn)固的免疫力，少見第二次發(fā)病。流行特征。傷寒可發(fā)生于任何季節(jié)，但多見于夏秋季，發(fā)病以兒童和青少年為多。與其他發(fā)熱性疾病的鑒別診斷。傷寒多見于發(fā)熱待查的鑒別診斷中，只因為按病程的不同，傷寒的表現(xiàn)有不同的表現(xiàn)：在傷寒病程的第一周，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故需要與病毒性上呼吸道感染，細(xì)菌性痢疾或是瘧疾等

53、鑒別；病程第12周后，需要與革蘭陰性桿菌敗血癥、血行播散性結(jié)核、惡性組織細(xì)胞病等疾病進(jìn)行鑒別；此外，當(dāng)傷寒表現(xiàn)不典型并且暫時缺乏病原學(xué)依據(jù)時，要與非傷寒沙門氏菌感染、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、腦膜炎球菌敗血癥、傳染性單核細(xì)胞增多癥相鑒別，在不同地區(qū)結(jié)合流行病學(xué)特點，還要與如下疾病鑒別：如登革熱、布氏桿菌病、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病和內(nèi)臟利什曼原蟲病等。在熟悉傷寒的臨床特點的基礎(chǔ)上，掌握各型副傷寒與傷寒的異同。副傷寒的潛伏期較傷寒短，一般為810天，有時可短至36天。副傷寒甲、乙的臨床表現(xiàn)與輕型傷寒類似，且病程較短，病死率較低，但復(fù)發(fā)與再燃多見，而腸出血、腸穿孔較少見。副傷寒丙的癥狀則較特殊，除可表現(xiàn)為輕型

54、傷寒外，尚可表現(xiàn)為急性胃腸炎或敗血癥。50%以上患者可表現(xiàn)為膿毒血癥型。起病急，寒戰(zhàn)、體溫迅速上升，熱型不規(guī)則，熱程13周。出現(xiàn)遷徙性化膿病灶時，病程延長，以胸膜炎、膿胸、關(guān)節(jié)及骨局限性膿腫、化膿性腦膜炎、化膿性心包炎、心內(nèi)膜炎等遷徙性化膿性病變多見。局部化膿病灶抽膿可檢出副傷寒丙桿菌。副傷寒的治療原則上與傷寒治療相同，應(yīng)注意給予足夠療程的抗生素治療。當(dāng)出現(xiàn)局部膿腫時，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)引流，同時加強(qiáng)抗菌治療。第二節(jié) 霍 亂【學(xué)習(xí)目標(biāo)】（一）掌握1. 霍亂的臨床表現(xiàn)。2. 診斷依據(jù)。3. 治療措施。（二）熟悉1. 霍亂的病原學(xué)、流行病學(xué)。2. 鑒別診斷。（三）了解1. 霍亂的發(fā)病機(jī)制。2. 預(yù)防?！緝?nèi)

55、容要點】霍亂是霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病。發(fā)病急，傳播快，臨床表現(xiàn)輕重不一，屬國際檢疫傳染病。在我國傳染病防治法中列為甲類傳染病。（一）病原學(xué)霍亂弧菌的生物特性，主要致病菌：O1群霍亂弧菌和O139群霍亂弧菌。（二）流行病學(xué)霍亂流行史：七次世界性大流行；流行環(huán)節(jié)：傳染源（病人與帶菌者）;傳播途徑（消化道傳播，以水傳播為主）及人群易感性；流行特點：地方性（有在沿江沿海分布的地理特點）、季節(jié)性（夏秋季多見）。（三）發(fā)病機(jī)制1. 霍亂腸毒素的作用機(jī)理 為毒素性（非侵襲性）腹瀉，霍亂弧菌在通過胃而進(jìn)入小腸后，在小腸的堿性環(huán)境下大量繁殖，產(chǎn)生霍亂腸毒素，霍亂腸毒素中的A亞單位可引起腸黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷

56、酸腺苷（cAMP）濃度升高，刺激隱窩細(xì)胞過度分泌腸液，體內(nèi)水和電介質(zhì)大量喪失導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。2. 病理生理 劇烈瀉吐引起大量水分及電解質(zhì)丟失，從而出現(xiàn)脫水，周期循環(huán)衰竭、低鉀綜合征、腎功能衰竭、代謝性酸中毒等。3. 病理改變 主要為脫水現(xiàn)象，及時治療可完全恢復(fù)。（四）霍亂的臨床表現(xiàn)1. 潛伏期，各期（吐瀉期、脫水期和恢復(fù)期或反應(yīng)期）。2. 霍亂的典型臨床特征。3. 實驗室檢查 大便常規(guī)常無特殊改變。血生化檢查有助于監(jiān)測病情變化。病原學(xué)檢查有助于確診。（五）霍亂的診斷1. 流行病學(xué)資料（是否來自流行地區(qū)，夏秋季流行季節(jié)，有無腹瀉病人接觸史或不潔飲食史）。2. 臨床表現(xiàn)特點 無

57、痛性、無發(fā)熱的腹瀉，嘔吐。每日排出3次以上的水樣便應(yīng)注意本病。3. 病原學(xué)檢查 細(xì)菌學(xué)檢查（糞便懸滴染色、鏡檢）及糞便培養(yǎng)有確定診斷作用。血清學(xué)檢查對培養(yǎng)陰性者有輔助診斷作用。4. 確診標(biāo)準(zhǔn)及疑似病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)。5. 霍亂的鑒別診斷 與細(xì)菌性食物中毒、急性細(xì)菌性痢疾、產(chǎn)腸毒素的大腸桿菌引起的腹瀉、病毒性腸炎等鑒別。（六）霍亂的治療治療原則為嚴(yán)格隔離，及時補(bǔ)液，輔以抗菌和對癥治療。補(bǔ)液療法是霍亂的最重要的治療措施?？咕幬飪H為輔助治療。1. 嚴(yán)格依法隔離及消毒。2. 補(bǔ)液 包括靜脈補(bǔ)液和口服補(bǔ)液。輸液治療的掌握：液體種類，補(bǔ)液量，速度；口服補(bǔ)液的適應(yīng)證，液體種類，配方，補(bǔ)液量。3. 抗菌藥物 起

58、輔助作用?？蓽p少腹瀉量，及縮短瀉吐期及排菌期。常用藥物為多西環(huán)素、環(huán)丙沙星、諾氟沙星等。（七）預(yù)防措施傳染源的管理，及時報告疫情。對病人及密切接觸者的措施。切斷傳播途徑：三管一滅：飲水和食物、糞便管理，滅蠅；保護(hù)易感人群：預(yù)防接種。第四章 螺旋體病鉤端螺旋體病【學(xué)習(xí)目標(biāo)】（一）掌握1. 鉤端螺旋體病的臨床表現(xiàn)。2. 診斷依據(jù)。3. 治療措施。（二）熟悉1. 鉤端螺旋體病的病原學(xué)、流行病學(xué)。2. 預(yù)防。（三）了解1. 鉤端螺旋體病的發(fā)病機(jī)制。2. 鑒別診斷。【內(nèi)容要點】1. 鉤端螺旋體病是致病性鉤體引起的動物源性傳染病。鼠類和豬是主要傳染源。病變基礎(chǔ)是全身毛細(xì)血管感染中毒性損傷。病情嚴(yán)重程度與鉤

59、體的型別和機(jī)體的免疫狀態(tài)有關(guān)。病理解剖的突出特點是器官功能障礙的嚴(yán)重性和組織形態(tài)改變輕微的不一致。2. 臨床上分為感染中毒型、黃疸出血型、肺出血型、腎衰竭型和腦膜腦炎型。其中，感染中毒型是鉤體敗血癥的表現(xiàn)，也是其他各型早期的共同臨床特征，即“寒熱酸痛一身乏，眼紅腿痛淋巴結(jié)大”。黃疸出血型在上述基礎(chǔ)上出現(xiàn)進(jìn)行性加重的肝損害、出血和腎功能損害，腎衰竭是本型的主要死亡原因。肺出血型表現(xiàn)為呼吸道癥狀，痰中帶血，嚴(yán)重者肺彌漫出血，病情兇險，死亡率高。病后未及時休息和治療、不當(dāng)搬動、治療不當(dāng)?shù)瓤烧T發(fā)或加重肺出血。3. 根據(jù)流行病學(xué)史、鉤體病的臨床表現(xiàn)、鉤體顯凝試驗1/400或兩次檢測抗體效價達(dá)4倍以上可確診。治療原則：“三早一就地（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，就地治療）”。病原學(xué)治療首選青霉素，首劑小劑量，住院密切觀察有無赫氏反應(yīng)；重型患者短程使用腎上腺皮質(zhì)激素。肺彌漫出血者給予大劑量氫化可的松、強(qiáng)力鎮(zhèn)靜劑哌替啶（度冷丁