醫(yī)院感染管理科工作手冊(印刷稿)

1、 醫(yī)院感染管理工作手冊 年度 科室 性質(zhì) 目 錄1、醫(yī)院感感染管理理三級組組織結(jié)構(gòu)構(gòu)及質(zhì)控控小組成成員12、醫(yī)院感感染管理理臨床一一級質(zhì)控控小組人人員職責責23、醫(yī)院感感染管理理臨床一一級質(zhì)控控及持續(xù)續(xù)質(zhì)量改改進方案案54、醫(yī)院感感染管理理質(zhì)控督督查表 65、中醫(yī)醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)相關(guān)性性感染防防控措施施落實督督查表.86、七步洗洗手法考考評標準準 107、科室醫(yī)醫(yī)院感染染管理年年度工作作計劃 1118、科室醫(yī)醫(yī)院感染染管理知知識培訓訓年度計計劃 139、院級以以上院感感培訓與與?？疲ㄉ仙蠉彛┡嗯嘤栍涗涗? 1410、職業(yè)業(yè)暴露登登記表 . 1511、有關(guān)關(guān)事宜記記錄單 .16612、多重重耐藥菌菌

2、感染及及感染性性疾病病病例登記記表.17713、醫(yī)院院感染病病例登記記表 .20014、科室室手衛(wèi)生生依從性性、正確確率調(diào)查查匯總表表（月）2315、醫(yī)院院感染管管理持續(xù)續(xù)改進質(zhì)質(zhì)量記錄錄（月） .2416、科室室人員醫(yī)醫(yī)院感染染管理相相關(guān)知識識培訓記記錄（月月）.22517、科室室醫(yī)院感感染質(zhì)控控小組會會議記錄錄（季） 3018、醫(yī)院院感染防防控知識識考試成成績單（季季）3119、保潔潔員醫(yī)院院感染管管理相關(guān)關(guān)知識培培訓記錄錄（季） 3220、實習習/進修、見見習人員員院感防防控知識識培訓記記錄（季季） 33321、科室室醫(yī)院感感染管理理年度總總結(jié) 6422、環(huán)境境衛(wèi)生學學監(jiān)測項項目及時時間

3、安排排. 66623、環(huán)境境衛(wèi)生監(jiān)監(jiān)測報告告單粘貼貼處.699醫(yī)院感染管理委員會（三級）（院領(lǐng)導院感科各科負責人）醫(yī)院感染管管理三級級組織結(jié)醫(yī)院感染管理委員會（三級）（院領(lǐng)導院感科各科負責人）醫(yī)院感染管理辦公室醫(yī)院感染管理辦公室（二級）（院感科）醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組（一級）（科主任護士長質(zhì)控醫(yī)生質(zhì)控護士注：1、醫(yī)醫(yī)院感染染管理委委員會，法法人代表表為第一一責任人人；2、臨床質(zhì)控小組組成：組長由科主任或科室負責人擔任，為第一責任人；副組長由護士長或副主任（無護士長時）擔任；科室指定一名質(zhì)控醫(yī)生和一名質(zhì)控護士。醫(yī)院感染管管理臨床床一級質(zhì)質(zhì)控小組組人員科室： 年度度： 組長： 副

4、組組長： 質(zhì)控醫(yī)生： 質(zhì)控護士士： 臨床科室醫(yī)醫(yī)院感染染管理小小組職責責 一一、在醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科專職人人員的業(yè)業(yè)務(wù)指導導下，負負責本科科室醫(yī)院院感染管管理與監(jiān)監(jiān)控工作作。二、負責本本科室各類人人員預防防和控制制醫(yī)院感感染、職職業(yè)防護護的培訓與宣教工工作。三、認真填填寫醫(yī)醫(yī)院感染染管理工工作手冊冊，及及時記錄錄本科室室培訓、督督查感染染控制方方面的問問題、整整改措施施以及會會議內(nèi)容容，針對對醫(yī)院感感染管理理工作中中出現(xiàn)的的問題，采采取有效效控制措措施等。四、監(jiān)督檢檢查本科科室醫(yī)務(wù)務(wù)人員嚴嚴格執(zhí)行行無菌操操作技術(shù)術(shù)，規(guī)范各各項工作作流程，并建立無菌物品使用登記制度，要求規(guī)范記錄。做到物品使用

5、與操作具有追溯性。 五五、督促檢檢查本科科室各種種消毒隔隔離制度度的落實實情況、研研究存在在問題，并并及時采采取有效效控制措措施。 六六、負責把好好醫(yī)院感感染診斷斷關(guān)，督督促主管管醫(yī)師及及時填報報醫(yī)院感感染病例例上報登記記表、科科室登記記及討論記記錄，定定期分析析本病區(qū)區(qū)醫(yī)院感感染動態(tài)態(tài)，做好好資料收收集和上上報工作作。掌握握本科院院內(nèi)感染染率及常常見病原原菌。 七七、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院院感染集集聚、可可疑或醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)流流行時，主主動查找找原因及及時向醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科匯報，主主動配合合醫(yī)院感感染專職職人員進進行醫(yī)院院感染暴暴發(fā)的流流行病學學調(diào)查，并并采取有有效控制制措施。 八八、指導本本科室合

6、合理使用用抗菌藥藥物，規(guī)規(guī)范圍手手術(shù)期預預防性用用藥，依依據(jù)藥敏敏結(jié)果指指導用藥藥，防止止抗菌藥藥物的濫濫用。九、負責監(jiān)監(jiān)督本科科室人員員嚴格執(zhí)執(zhí)行手衛(wèi)衛(wèi)生規(guī)范范，并做做好相關(guān)關(guān)記錄。十、負責本本科室實實施侵襲襲性操作作評估與與次數(shù)統(tǒng)計計，并每每月上報報醫(yī)院感感染管理理科。配配合醫(yī)院院感染專專職人員員做好醫(yī)醫(yī)院感染染目標性性監(jiān)測工工作和其它臨時性工作。 十十一、嚴嚴格消毒毒劑的使使用管理理，并做做好相應(yīng)應(yīng)記錄。 十十二、負責本本科室紫紫外線強強度監(jiān)測測及環(huán)境境微生物物監(jiān)測記記錄。十三、嚴格格按照規(guī)規(guī)定做好好醫(yī)療廢廢物分類類、處置置、登記記工作。記記錄本保保留3年年?？剖裔t(yī)院感感染防控控管理小小

7、組組長長職責 一一、組長長（科主主任或科科室責任任人）為本科科室醫(yī)院院感染管管理第一一責任人人。 二二、全面面負責并并安排、布布置本科科室醫(yī)院院感染管管理日常常工作。 三三、負責責檢查、督督導本科科室是否否嚴格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)院院感染管管理法律律法規(guī)、管管理規(guī)范范、工作作標準、技技術(shù)指南南、操作作流程及及各項管管理制度度的落實實。 四四、負責責組織或督督促本科科室醫(yī)務(wù)務(wù)人員進進行醫(yī)院院感染管管理相關(guān)關(guān)培訓與與考核。 五五、加強強本科室室醫(yī)院感感染重點點環(huán)節(jié)管管理，對對發(fā)生的的醫(yī)院感感染及多多重耐藥藥菌感染染病例督督促上報報并隨時時監(jiān)控，負負責本科科室醫(yī)院院感染集集聚、疑疑似暴發(fā)發(fā)或暴發(fā)的的報告與與處置

8、工工作。負負責組織織討論有有價值感感染病例例。 六六、負責責本科室室抗感染染藥物合合理使用用，減少少多重耐耐藥菌產(chǎn)產(chǎn)生。 七七、負責責每季度度召開本本科室院院感質(zhì)控控小組會會議，研研討本科科室質(zhì)控控存在的的問題及及整改措措施落實實情況?？剖裔t(yī)院感感染防控管理理小組副副組長職職責一、由護士士長或副副主任擔擔任。負負責協(xié)助助科主任任或負責責人做好好各項感感染防控控質(zhì)控工作作。二、負責檢檢查督導導本科室室醫(yī)務(wù)人人員知曉曉醫(yī)院消消毒隔離離、滅菌菌原則、無無菌技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)程與醫(yī)醫(yī)療廢物物管理等等醫(yī)院感感染相關(guān)關(guān)規(guī)章制制度情況況。 三、負責檢查查督導本本科室清清潔、消消毒、滅滅菌、隔隔離、防防護措施施落

9、實。 四、負負責本科科室環(huán)境境衛(wèi)生學學及消毒毒滅菌效效果監(jiān)測測。 五、檢檢查督導導本科室室醫(yī)院感感染和多多重耐藥藥菌感染染防控措措施的落落實。 六、檢檢查督導導本科室室工作人人員手衛(wèi)衛(wèi)生規(guī)范范實施。 七、組組織本科科室醫(yī)務(wù)務(wù)人員、保保潔員、實實習及進進修人員員等進行行醫(yī)院感感染管理理相關(guān)知知識培訓訓與考核核。 八、協(xié)助科科主任每每季度召召開小組組會議，分分析本科科室醫(yī)院院感染管管理中存存在的問問題，并并提出改改進措施施。 科室醫(yī)院院感染防控兼職職醫(yī)生職責 一一、在質(zhì)控小小組組長長、副組組長帶領(lǐng)領(lǐng)下，負負責本病病區(qū)感染染監(jiān)控工作作。 二二、督導導各項醫(yī)醫(yī)院感染染預防和和控制相相關(guān)制度度及措施施的

10、落實實。 三三、熟練練掌握醫(yī)醫(yī)院感染染診斷標標準，參參加本科科室醫(yī)院院感染病病例會診診；負責責督促有有價值感感染病例例討論病病，并做做好記錄錄。四、負責督督促本科科醫(yī)師及及時上報報醫(yī)院感感染和多多重耐藥藥病例；五、負責醫(yī)醫(yī)院感染染數(shù)據(jù)統(tǒng)統(tǒng)計、上上報及感染染環(huán)節(jié)監(jiān)監(jiān)測。 六六、掌握握本科室室醫(yī)院感感染率、高高發(fā)部位位、病原原體特點點及耐藥藥率；分分析感染染原因，采采取有效效措施，降降低醫(yī)院院感染率率。 七七、協(xié)助助本科室室醫(yī)院感感染管理理相關(guān)知知識培訓訓與考核核?？剖裔t(yī)院感感染防控兼職職護士職責 一、在在組長、副副組長帶帶領(lǐng)下，負負責本病病區(qū)感染染監(jiān)控工作作。 二、督督導各項項醫(yī)院感感染預防防和

11、控制制相關(guān)制制度及措措施的落落實。 三、督督導本科科室清潔潔、消毒毒、滅菌菌、隔離離、防護護、手衛(wèi)衛(wèi)生措施施的落實實。 四、負負責本科科室消毒毒滅菌效效果及環(huán)環(huán)境衛(wèi)生生學監(jiān)測測。 五、協(xié)協(xié)助本科科室醫(yī)院院感染管管理相關(guān)關(guān)知識培培訓和考考核。 六、協(xié)協(xié)助進行行醫(yī)院感感染管理理相關(guān)文文件及質(zhì)質(zhì)控資料料的收集集整理。 七、負負責對本本科室保保潔員、實實習/進進修、試試用期人人員等進進行醫(yī)院院感染防防控知識識培訓與與工作指指導。 八、協(xié)助助醫(yī)院感感染專職職人員開開展醫(yī)院院感染專專題研究究工作。 九、對對陪護、探探視者進進行衛(wèi)生生學管理理。醫(yī)院感染管管理臨床床一級質(zhì)質(zhì)控及持持續(xù)質(zhì)量量改進方方案 一、醫(yī)院

12、感感染管理理小組要要認真履履行職責責 。每每月要按按照醫(yī)院感感染管理理質(zhì)量標標準逐項自自查。對對工作中中存在的的問題做做好記錄錄并認真真分析原原因，制制定改進進措施，及及時整改改，有跟跟蹤檢查查結(jié)果，避避免同樣樣的問題題多次出出現(xiàn)。本次持持續(xù)改進進成效自自查表于于下月的的7日前前交醫(yī)院院感染管管理辦公公室1份份。 二、各各科根據(jù)據(jù)本科工工作實際際，結(jié)合合感染管管理應(yīng)知知應(yīng)會內(nèi)內(nèi)容制定定培訓計計劃并實實施。每每季度考考核一次次（有試卷，有有成績）。 三、加強手衛(wèi)衛(wèi)生管理理：1、組織本本科各類類人員進進行手衛(wèi)衛(wèi)生培訓訓、演練練，人人人過關(guān)。在診療與護理過程中嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生指征。2、各科小小組每月月

13、對本科科室人員員進行手手衛(wèi)生依依從性、正確率率、知曉率率調(diào)查，有有具體數(shù)數(shù)據(jù)（每每月報醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦公室），每每季度調(diào)調(diào)查覆蓋蓋本科室室全部工工作人員員。3、各洗手手池配置置設(shè)施符符合要求求（水龍頭頭、洗手手液、干手紙紙巾、生活垃垃圾桶 、洗手手圖示）。4、各病區(qū)區(qū)走廊、隔離病室或隔離床、重癥監(jiān)護床和各治療車、換藥車、護理車等每車配備手消毒劑 四、加強多多重耐藥藥菌感染染管理。微微生物實實驗室檢檢出多重耐耐藥菌按危急值值報告，各各科室按按照多多重耐藥藥菌醫(yī)院院感染預預防與控控制操作作流程落落實防控控措施。主管醫(yī)醫(yī)生下隔隔離醫(yī)囑囑，護士士貼標識識，科室室采取隔隔離、消消毒等防防控措施施，醫(yī)

14、院院感染管管理小組組負責查查找、分析原原因，采采取有效效控制措措施，避避免多重重耐藥菌菌傳播。五、加強重重點部位位感染防防控，落落實重點點部位（下下呼吸道道、手術(shù)術(shù)部位、導導尿管相相關(guān)尿路路、血管管導管相相關(guān)血流流、呼吸吸機相關(guān)關(guān)性肺炎炎）感染染防控措措施。發(fā)發(fā)生重點點部位醫(yī)醫(yī)院感染染時，醫(yī)院感感染管理理小組負負責查找找、分析原原因，采采取有效效控制措措施。六、按照醫(yī)醫(yī)院消毒毒、滅菌菌效果監(jiān)監(jiān)測要求求，有計計劃的進進行本科科室各項項采樣監(jiān)監(jiān)測，超超標項目目追溯原原因，及及時整改改并復查。七、對上級級督導檢檢查和本本院二級級質(zhì)控中中發(fā)現(xiàn)的的問題寫寫出整改改報告并并積極整整改。同同時將存存在問題題

15、的原因因分析和和整改措措施記錄錄于醫(yī)醫(yī)院感染染管理工工作手冊冊內(nèi)。八、每季度度召開小小組會議議，進行階階段性總總結(jié)，討討論、分分析本科科室醫(yī)院院感染和和多重耐耐藥菌感感染發(fā)生生原因及及質(zhì)量管管理工作作中存在在的問題題，并提出具具體改進進措施。鶴壁愛民醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院院感染管管理質(zhì)控控督查表表項目 督查標標準分值院感質(zhì)控管管理5分1、科室有有院感管管理質(zhì)控控小組與與職責12、有院感感防控規(guī)規(guī)章制度度，并按按規(guī)定落落實13、定期開開展消毒毒與滅菌菌監(jiān)測，各各種登記記符合要要求14、定期開開展消毒毒隔離與與無菌技技術(shù)培訓訓15、規(guī)范消消毒產(chǎn)品品進貨檢檢查驗收收和使用用管理，科科室不得得私進醫(yī)醫(yī)療物品品1院

16、感培訓學學習7分1、醫(yī)務(wù)人人員按規(guī)規(guī)定參加加院感培培訓，熟熟練掌握握院感防防控隔離離措施、職職業(yè)暴露露防護等等基本防防控知識識42、科室院院感防控控學習記記錄，11次/月13、科室全全員參加加全院院院感考試試，2次/年2院感病例上上報4分符合醫(yī)院感感染診斷斷標準的的病例，24小時內(nèi)上報，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例，立即上報，特殊感染病例按規(guī)定時間及時上報，杜絕漏報。4多耐管理5分1、防控和和隔離措措施符合合要求，標標識清楚楚。32、按規(guī)定定填報資資料齊全全。2消毒監(jiān)測9分1、科室使使用中的的消毒劑劑有開啟啟時間，在有效期內(nèi)使用；生物監(jiān)測合格，1次/季，有監(jiān)測報告。5監(jiān)測結(jié)果。2、紫外線線消毒符符合

17、規(guī)定定，有記記錄；燈燈管按時時擦拭；輻照強強度按時時監(jiān)測。4一次性醫(yī)療療用品使使用5分1、在有效效期使用用，不得得重復使使用22、包裝完完好無破破損，標標記清楚楚13、注射器器、輸液液器等一一次性物物品使用用符合要要求，用用后分類類處置2無菌物品使使用5分1、無菌物物品存放放符合要要求，在在有效期期使用22、包內(nèi)有有化學指指示卡，包包外有滅滅菌標識識，滅菌菌日期等等13、無菌物物品（棉棉簽、棉棉球、紗紗布等）一一經(jīng)打開開，做好好標識，在在24hh內(nèi)使用用。無菌物品品污染時時不得使使用，按按規(guī)定處處置。2手衛(wèi)生與無無菌操作作10分1、按規(guī)范范洗手，掌掌握洗手手指征，22、嚴格執(zhí)執(zhí)行無菌菌操作規(guī)規(guī)

18、程，著著裝符合合要求23、注射一一人一針針一管一一手消24、止血帶帶一人一一帶一消消15、16、重復使使用的梅梅花針、三三棱針等等用具一一人一用用一滅菌菌17、一次性性針灸針針一穴一一針一用用1藥品管理 5分1、無過期期藥品，在在有效期期內(nèi)使用用12、抽出的的藥液、開開啟的靜靜脈輸注注液體，必必須注明明開啟時時間，在在2h內(nèi)使使用23、各種抽抽吸的溶溶媒，使使用期不不超過224h14、貴重、毒毒、麻藥藥品分類類放置、有有登記、專專人管理理1項目 督查標標準分值治療準備室室管理20分1、治療準準備室、治療療室、處處置室布布局合理理，分區(qū)區(qū)與標識識明確，室室內(nèi)設(shè)流流動洗手手池、洗洗手液、干干手設(shè)施

19、施（用品品），速速干手消消液；滅滅菌、清清潔物品品、外用用消毒劑劑分類分分柜存放放；環(huán)境境清潔無無肉眼可可見灰塵塵；定期期消毒并并有記錄錄22、醫(yī)務(wù)人人員每次次操作前前后嚴格格洗手或或者手消消毒，著著裝規(guī)范范23、接觸皮皮膚、粘粘膜的器器械必須須消毒，一一人一用用一消毒毒24、進入人人體組織織或無菌菌器官的的醫(yī)療用用品必須須滅菌，一一人一用用一滅菌菌25、配藥、皮皮試、胰胰島素注注射嚴格格執(zhí)行注注射器一一人一針針一管一一用16、多劑量量用藥或或加藥時時，保證證一人一一針一管管一用，嚴嚴禁重復復使用針針頭和注注射器27、抽出的的藥液、開開啟的靜靜脈輸入入液體，注注明開啟啟日期和和時間，放放置時間

20、間超過22小時不不得使用用18、無菌物物品（棉棉簽、棉棉球、紗紗布、無無菌巾等等）一經(jīng)經(jīng)打開，做做好標識識，在224h內(nèi)內(nèi)使用19、有消毒毒、滅菌菌記錄110、開展展消毒與與滅菌效效果監(jiān)測測，結(jié)果果不達標標時有整整改記錄錄111、使用用的消毒毒與滅菌菌產(chǎn)品符符合國家家規(guī)定112、消毒毒劑開啟啟后標明明時間，在在72hh內(nèi)使用用113、治療療車上物物品應(yīng)嚴嚴格分層層擺放，上上層為清清潔區(qū)，下下層為污污染區(qū)114、無菌菌鑷罐（干干缸）無無菌巾等等有效期期為4hh，應(yīng)有有標識115、進入入病房的的治療車車、換藥藥車、搶搶救車應(yīng)應(yīng)配有手手速消毒毒劑，用用后應(yīng)清清潔消毒毒后方可可再用1病室管理15分1、

21、病床應(yīng)應(yīng)濕式清清掃一床床一巾一一消毒22、病室床床頭柜一一桌一抹抹布一消消毒23、連續(xù)使使用的氧氧氣濕化化瓶244h更換換一次，消消毒后干干燥備用用14、各種導導道、引引流管、引引流瓶、呼呼吸機管管道、面面罩、濕濕化瓶等等使用、消消毒、更更換、處處理符合合要求25、重復使使用的物物品，應(yīng)應(yīng)及時消消毒與滅滅菌16、感染病病人與非非感染病病人分開開處置，特特殊感染染應(yīng)單獨獨安置，有有隔離標標識與措措施27、病人床床單、被被套每周周更換一一次，枕枕芯、被被子、床床墊定期期消毒，遇遇有血液液、體液液污染及及時更換換18、病人出出院、專?？苹蛩浪劳龊?，床床單元必必須進行行終末消消毒，有有登記29、體溫計

22、計一人一一用一消消毒110、拖布布與抹布布分區(qū)使使用，標標記明確確，定期期消毒，懸懸掛晾干干1醫(yī)療廢物管管理4分1、生活垃垃圾（黑黑袋）與與醫(yī)療廢廢物（黃黃袋）分分類處置置。感染染性廢物物置雙袋袋并做好好標識，損損傷性醫(yī)醫(yī)療廢物物置利器器盒，其其它醫(yī)療療廢物根根據(jù)其性性質(zhì)分類類放黃色色塑料袋袋；醫(yī)療療廢物分分類、毀毀型、包包裝、處處置規(guī)范范。22、用后的的貴重藥藥品包裝裝要毀型型；醫(yī)療療廢物交交接登記記完善，保保存三年年2環(huán)境衛(wèi)生4分1、地面無無痰跡、紙紙屑、棉棉簽、無無吸煙、墻墻壁無灰灰塵、衛(wèi)衛(wèi)生間清清潔22、紫外線線消毒等等消毒設(shè)設(shè)施有保保養(yǎng)、使使用登記記、監(jiān)測測符合要要求13、空氣培培養(yǎng)

23、結(jié)果果符合要要求，有有記錄1防護措施 2分1、有必要要的防護護用品，按按規(guī)定使使用12、做好標標準預防防，職業(yè)業(yè)暴露按按規(guī)定處處置1中醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)相關(guān)關(guān)性感染染防控措措施落實實督查表表檢查項目檢查內(nèi)容分值綜合項目（14分） 科室是否成立院感小組，科內(nèi)每月開展院感知識相關(guān)培訓、資料及討論記錄是否完整，存在問題是否及時整改、落實、追蹤、并有記錄，有無季度培訓考試。4 診室通風與消毒條件是否遵循醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范要求。2 物體表面清潔與消毒是否按照醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理要求。2 手衛(wèi)生設(shè)施配置是否完善。2 織物的清洗與消毒是否一人一用一更換。醫(yī)療廢物是否分類處置。2 本科室醫(yī)務(wù)人員是否熟練

24、掌握利器，傷害事件處理報告流程，是否會正確使用防護用品。2一、中醫(yī)針刺類技術(shù)相關(guān)性感染預防與控制（18分）本科醫(yī)務(wù)人員是否熟練掌握中醫(yī)針刺技術(shù)診療操作規(guī)程，是否掌握中醫(yī)針刺技術(shù)相關(guān)性感染的預防要點與感染的防控制措施。3物品放置是否規(guī)范，有無過期產(chǎn)品2無菌操作是否規(guī)范，操作前物品準備、局部消毒4手衛(wèi)生執(zhí)行情況2是否遵循針刺操作規(guī)程2可重復使用的針具與器具消毒與滅菌應(yīng)遵守醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范要求一人一用一滅菌，是否遵照清洗、修針、整理、滅菌、保存程序處理。3 一次性針具是否一人一用一廢棄，是否按照醫(yī)療廢物管理條例規(guī)定處理。 2二、中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)相關(guān)性感染預防與控制（20分） 本科醫(yī)務(wù)人員是否熟練掌

25、握中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)診療操作規(guī)程，是否掌握中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)相關(guān)性感染的預防要點，是否落實相關(guān)性感染防控措施。3 微創(chuàng)治療室是否劃分區(qū)域有明顯標識：無菌準備區(qū)、治療區(qū)、之間有無隔斷，無菌準備區(qū)手衛(wèi)生設(shè)施與用品配備是否符合要求。2 無菌操作是否規(guī)范，操作前物品準備、局部消毒3手衛(wèi)生執(zhí)行情況與個人防護4 醫(yī)務(wù)人員著裝與無菌操作是否執(zhí)行外科手術(shù)程序要求4微創(chuàng)器具的使用及處理原則是否規(guī)范，一次性的微創(chuàng)針具羊腸線、生物蛋白線是否一人一用廢棄，可復用微創(chuàng)針具是否遵照一人一用一滅菌。4檢查項目檢查內(nèi)容分值三、中醫(yī)刮痧類技術(shù)相關(guān)性感染預防與控制（11分） 本科室醫(yī)務(wù)人員是否熟練掌握中醫(yī)刮痧類技術(shù)診療操作規(guī)程，是否熟練掌握

26、相關(guān)性感染的預防要點，是否落實相關(guān)感染的防控措施。3 物品與環(huán)境準備2符合操作規(guī)范與手衛(wèi)生原則。3、刮痧類器用的使用與處理，是否一人一用一清潔一消毒，干燥保存盛刮痧類器具容器是否每周清潔消毒一次。3四、中醫(yī)拔罐類技術(shù)相關(guān)性感染預防與控制（11分） 本科室醫(yī)務(wù)人員是否熟練掌握中醫(yī)拔罐類技術(shù)診療操作規(guī)程，是否熟練掌握相關(guān)性感染的預防要點，是否落實相關(guān)感染的防控措施。3物品與環(huán)境準備。2操作前后進行手衛(wèi)生，無菌物品是否在有效期使用，針罐或刺絡(luò)拔罐時，是否按無菌操作原則進行。3拔罐類器具的使用與處理，是否一人一用一清洗一消毒。3五、中醫(yī)敷熨熏浴類技術(shù)相關(guān)性感染防控（9分） 本科室醫(yī)務(wù)人員是否熟練掌握中

27、醫(yī)敷熨熏浴類技術(shù)診療操作規(guī)范，相關(guān)性感染的預防要點，落實改進措施。3 物品與環(huán)境準備。2 敷熨熏浴類器具的使用及處理的原則，是否熟練掌握紗布、膠布、毛巾、木桶或水桶、塑料袋，可復用的是否一人一用一消毒，可丟棄的是否一人一用一丟棄。4六、中醫(yī)灌腸類技術(shù)相關(guān)感染防控（9分）應(yīng)熟練掌握中醫(yī)灌腸技術(shù)診療操作規(guī)程與感染預防要點，落實相關(guān)感染防控措施。3 灌腸治療室應(yīng)獨立設(shè)置，不應(yīng)與藥室共用，應(yīng)劃分區(qū)域：準備區(qū)與操作區(qū)，臨近衛(wèi)生間，準備區(qū)手衛(wèi)生設(shè)施完善，用品齊全。2 醫(yī)務(wù)人員著裝符合標準預防要求。2灌腸器具的使用與處理，一次性一人一用一廢棄，可復用一人一用一消毒原則。2七、中醫(yī)灸類技術(shù)和推拿類技術(shù)相關(guān)性感

28、染防控（8分） 本科室醫(yī)務(wù)人員熟練掌握中醫(yī)灸類技術(shù)，推拿類技術(shù)診療操作規(guī)程，與相關(guān)性感染的預防要點，落實防控措施。2物品與環(huán)境準備。2操作原則與手衛(wèi)生符合要求。 2 推拿使用的治療巾一人一用一更換一消毒。2鶴壁愛民醫(yī)醫(yī)院七步洗手法法考核評評分標準準科室： 操作作者： 考核時時間： 年年 月 日 成成績： 程序規(guī)范項目分值評分標準素質(zhì)要求儀表大方、舉舉止端莊莊；衣帽帽整潔。2一項不符合合要求扣扣1分操作前準備1、物品準準備：洗洗手液、干干手紙或或小毛巾巾、盛污污物容器器等2少一樣或不不規(guī)范扣11分2、洗手前前去下手手表和手手飾物2少一樣或不不規(guī)范扣11分3、解開袖袖扣，挽挽起衣袖袖。2未做一項扣

29、扣1分操作流程洗手前1、打開水水龍頭，使使雙手充充分淋濕濕；關(guān)水水。5污染一處扣扣1分。2、取適量量洗手液液，均勻勻涂抹整整個手掌掌、手背背、手指指和指縫縫、手腕腕等。5使用方法不不對全扣扣，污染染一處扣扣2分。洗手中1、洗手掌掌：五指指并攏，掌掌心相對對互搓；5一處不符合合要求扣扣1分2、洗手背背：手心心對手背背沿指縫縫揉搓，左左右手交交替；5一處不符合合要求扣扣1分3、洗指縫縫：掌心心相對，十十指交叉叉互搓；5一處不符合合要求扣扣1分4、洗指背背關(guān)節(jié)：彎曲手手指關(guān)節(jié)節(jié)放另一一手掌心心旋轉(zhuǎn)揉揉搓，左左右手交交替進行行；5一處不符合合要求扣扣1分5、洗大拇拇指：一一手握另另一手大大拇指旋旋轉(zhuǎn)揉

30、搓搓，左右右手交替替進行；5一處不符合合要求扣扣1分6、洗指尖尖和指甲甲：五指指尖并攏攏放另一一手心旋旋轉(zhuǎn)揉搓搓，左右右手交替替進行；5一處不符合合要求扣扣1分7、洗手腕腕：一手手握另一一手腕旋旋轉(zhuǎn)揉搓搓，左右右手交替替進行；）5一處不符合合要求扣扣1分8、清潔水水龍頭后后開水或或非手觸觸式開水水。2一處不符合合要求扣扣1分9、流動水水沖洗干干凈雙手手。5一處不符合合要求扣扣1分洗手后1、關(guān)水龍龍頭：（用用避免手手污染的的方式）。5不符合要求求扣5分分2、干手：用一次次性紙巾巾或小毛毛巾（清清潔干燥燥）徹底底擦干。5用物不符合合要求扣扣2分，二二次污染染手扣33分。3、污紙巾巾或小毛毛巾放置置

31、符合規(guī)規(guī)定。5不符合要求求扣5分分回答問題注意事項：1、洗洗手液不不過期，流流動的水水下洗手手；2、不不佩戴手手飾物，注注意清潔潔皺褶處處； 33、每部部揉搓不不少于五五次；44、注意意水龍頭頭二次污污染；55、擦手手時防止止再污染染。10不會，扣110分； 少少答一項項扣2分分； 回回答不熟熟練扣33分。洗手指征：（兩前前三后）1、接觸病人前；2、接觸病人后；3、無菌操作或侵襲性操作前； 4、接觸病人血液、排泄物及分泌物后；5、接觸病人周圍物品后。10不會，扣110分； 少少答一項項扣2分分； 回答答不熟練練扣3分分。熟練程度洗手穩(wěn)重、熟熟練、準準確，操操作時間間在40060秒秒。5一處不符

32、合合要求扣扣1分_科科醫(yī)院感感染管理理_年度度工作計計劃 _ _科醫(yī)院院感染管管理_年年度工作作計劃 _ 科_ _ 年度院院感管理理知識培培訓計劃劃月份題目主講人或主持人1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月注：要求科科室每月月培訓一一次，培培訓內(nèi)容容為本科科相關(guān)的的醫(yī)院感感染管理理法律、法法規(guī)、制制度、職職責、操操作流程程等相關(guān)關(guān)知識。 科室人人員參加加院級以上院院感培訓訓與?？瓶疲ㄉ蠉弽彛┡嘤栍栍涗洉r間級別地點學習內(nèi)容參培人員說明：省級級以上院院感培訓訓及?？瓶婆嘤柼钐顚嵜?，院院內(nèi)培訓訓人多時時只填人人員類別別。醫(yī)務(wù)人員職職業(yè)暴露露登記表表序號時間姓名職業(yè)暴露方式暴露部位

33、病原體 是否處置置是否報告是否用藥12345678910111213141516171819職業(yè)暴露后后處置易易記口訣訣：一擠二沖沖三消毒毒，四報報五檢六六用藥。職業(yè)暴露后后處置要要領(lǐng)：反反復沖洗洗、離心心擠血、消消毒包扎扎、上報報院感、檢檢測用藥藥。有關(guān)事宜記記錄單多重耐藥菌菌感染病病例登記記（橫表表）1張醫(yī)院感染病病例登記記（橫表表1張） 年年度科室室手衛(wèi)生生依從性性調(diào)查表表人員執(zhí)行情況1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份合計醫(yī)生調(diào)查人次依從性人次次依從性執(zhí)行行率%手衛(wèi)生正確確人次正確率%護士調(diào)查人次依從性人次次依從性執(zhí)行行率%手衛(wèi)生正確確人次正確

34、率%醫(yī)技調(diào)查人次依從性人次次依從性執(zhí)行行率%手衛(wèi)生正確確人次正確率% 保潔或其他他調(diào)查人次依從性人次次依從性執(zhí)行行率%手衛(wèi)生正確確人次正確率%合計調(diào)查總?cè)舜未螆?zhí)行依從性性總?cè)舜未我缽男詧?zhí)行行率%手衛(wèi)生正確確人次正確率%填寫說明： 1、根根據(jù)手衛(wèi)衛(wèi)生依從從性調(diào)查查表，每每月科室室抽查醫(yī)醫(yī)生、護護士、保保潔等工工作人員員手衛(wèi)生生依從性性執(zhí)行情情況，月月底匯總總、 統(tǒng)統(tǒng)計、填填入此表表； 2、依依從性執(zhí)執(zhí)行率計計算方法法：實際際執(zhí)行手手衛(wèi)生依依從性人人次被調(diào)查查人員人人次1000%； 3、執(zhí)執(zhí)行正確確率計算算方法：洗手正正確次數(shù)數(shù)實際執(zhí)執(zhí)行手衛(wèi)衛(wèi)生次數(shù)數(shù)1000%科室醫(yī)院感感染管理理持續(xù)改改進質(zhì)量量

35、記錄 1月份 自查時間存在問題原因分析整改措施追蹤時間整改結(jié)果護士長簽字字 月小結(jié)： 1、培訓訓： 是 否； 2、本月月發(fā)生醫(yī)醫(yī)院感染染 人人次 ，上上報 人次 ，討論論記錄： 有 無 ；3、發(fā)發(fā)生多重重耐藥菌菌感染 例，采采取隔離離措施 例： 44、發(fā)生生醫(yī)院感感染集聚聚或疑似似醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)現(xiàn)象： 有 無 ； 5、是否采采取有效效防控措措施： 科室負責人人： 年 月 日院感科評估估： 督督查者： 年 月 日科室醫(yī)院感感染管理理相關(guān)知知識培訓訓記錄 1 月份 培訓題目主講人職稱時間地點培訓對象參加人數(shù)培訓人員（簽字）：培訓內(nèi)容摘摘要：培訓目的：培訓效果評評價：科室醫(yī)院感感染管理理持續(xù)改改進

36、質(zhì)量量記錄 2月份 自查時間存在問題原因分析整改措施追蹤時間整改結(jié)果護士長簽字字 月小結(jié)： 1、培訓訓：是 否； 2、本月月發(fā)生醫(yī)醫(yī)院感染染 人次次 ，上上報 人次 ，討論論記錄： 有 無 ；3、發(fā)發(fā)生多重重耐藥菌菌感染 例，采采取隔離離措施 例： 44、發(fā)生生醫(yī)院感感染集聚聚或疑似似醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)現(xiàn)象： 有 無 ； 5、是是否采取取有效防防控措施施： 科室負責人人： 年年 月 日日院感科評估估： 督督查者： 年 月 日科室醫(yī)院感感染管理理相關(guān)知知識培訓訓記錄 2 月份 培訓題目主講人職稱時間地點培訓對象參加人數(shù)培訓人員（簽簽字）：培訓內(nèi)容摘摘要：培訓目的：培訓效果評評價：科室醫(yī)院感感染管理

37、理持續(xù)改改進質(zhì)量量記錄 3月份 自查時間存在問題原因分析整改措施追蹤時間整改結(jié)果護士長簽字字 月小結(jié)： 1、培訓訓： 是 否； 2、本月月發(fā)生醫(yī)醫(yī)院感染染 人次 ，上上報 人次 ，討論論記錄： 有 無 ；3、發(fā)發(fā)生多重重耐藥菌菌感染 例，采采取隔離離措施 例： 44、發(fā)生生醫(yī)院感感染集聚聚或疑似似醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)現(xiàn)象： 有 無 ； 5、是是否采取取有效防防控措施施： 科室負責人人： 年年 月 日日院感科評估估： 督督查者： 年 月 日科室醫(yī)院感感染管理理相關(guān)知知識培訓訓記錄 3月份份 培訓題目主講人職稱時間地點培訓對象參加人數(shù)培訓人員（簽簽字）：培訓內(nèi)容摘摘要：培訓目的：培訓效果評評價：科室醫(yī)

38、院感感染管理理質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控小組組會議記記錄 （ 1季度）會議時間參加人員會議主題會議紀要：科室人員醫(yī)醫(yī)院感染染管理相相關(guān)知識識考試成成績單 第_1_季度 姓名得分姓名得分姓名得分保潔員醫(yī)院院感染管管理相關(guān)關(guān)知識培培訓記錄錄 （ 11 季度）培訓題目主講人職稱時間地點培訓對象參加人數(shù)培訓人員簽簽到：培訓內(nèi)容摘摘要：培訓目標（達達到的要要求）：培訓考核情情況：培訓效果評評價：實習/進修修、見習人員醫(yī)院感感染防控控知識培培訓記錄錄 （ 1 季度 ）時間主講人培訓主要內(nèi)內(nèi)容學生簽字科室醫(yī)院感感染管理理持續(xù)改改進質(zhì)量量記錄 4月份 自查時間存在問題原因分析整改措施追蹤時間整改結(jié)果護士長簽字字 月小結(jié)： 1

39、、培訓訓： 是 否； 2、本月月發(fā)生醫(yī)醫(yī)院感染染 人人次 ，上上報 人次 ，討論論記錄： 有 無 ；3、發(fā)發(fā)生多重重耐藥菌菌感染 例，采采取隔離離措施 例： 44、發(fā)生生醫(yī)院感感染集聚聚或疑似似醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)現(xiàn)象： 有 無 ； 5、是是否采取取有效防防控措施施： 科室負責人人： 年年 月 日日院感科評估估： 督督查者： 年 月 日科室醫(yī)院感感染管理理相關(guān)知知識培訓訓記錄 4 月月份 培訓題目主講人職稱時間地點培訓對象參加人數(shù)培訓人員（簽簽字）：培訓內(nèi)容摘摘要：培訓目的：培訓效果評評價：科室醫(yī)院感感染管理理持續(xù)改改進質(zhì)量量記錄 5月份 自查時間存在問題原因分析整改措施追蹤時間整改結(jié)果護士長簽字

40、字 月小結(jié)： 1、培訓訓： 是 否； 2、本月月發(fā)生醫(yī)醫(yī)院感染染 人次 ，上上報 人次 ，討論論記錄： 有 無 ；3、發(fā)發(fā)生多重重耐藥菌菌感染 例，采采取隔離離措施 例： 44、發(fā)生生醫(yī)院感感染集聚聚或疑似似醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)現(xiàn)象： 有 無 ； 5、是是否采取取有效防防控措施施： 科室負責人人： 年年 月 日日院感科評估估： 督督查者： 年 月 日科室醫(yī)院感感染管理理相關(guān)知知識培訓訓記錄 5 月份 培訓題目主講人職稱時間地點培訓對象參加人數(shù)培訓人員（簽簽字）：培訓內(nèi)容摘摘要：培訓目的：培訓效果評評價：科室醫(yī)院感感染管理理持續(xù)改改進質(zhì)量量記錄 6月份 自查時間存在問題原因分析整改措施追蹤時間整改結(jié)

41、果護士長簽字字 月小結(jié)： 1、培訓訓： 是 否； 2、本月月發(fā)生醫(yī)醫(yī)院感染染 人人次 ，上上報 人次 ，討論論記錄： 有 無 ；3、發(fā)發(fā)生多重重耐藥菌菌感染 例，采采取隔離離措施 例： 44、發(fā)生生醫(yī)院感感染集聚聚或疑似似醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)現(xiàn)象： 有 無 ； 5、是是否采取取有效防防控措施施： 科室負責人人： 年年 月 日日院感科評估估： 督督查者： 年 月 日科室醫(yī)院感感染管理理相關(guān)知知識培訓訓記錄 6月份份 培訓題目主講人職稱時間地點培訓對象參加人數(shù)培訓人員（簽簽字）：培訓內(nèi)容摘摘要：培訓目的：培訓效果評評價：科室醫(yī)院感感染管理理質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控小組組會議記記錄 （2季度）會議時間參加人員會議主題

42、會議紀要：科室人員醫(yī)醫(yī)院感染染管理相相關(guān)知識識考試成成績單 第_2_季度度 姓名得分姓名得分姓名得分保潔員醫(yī)院院感染管管理相關(guān)關(guān)知識培培訓記錄錄 （ 2 季度）培訓題目主講人職稱時間地點培訓對象參加人數(shù)培訓人員簽簽到：培訓內(nèi)容摘摘要：培訓目標（達達到的要要求）：培訓考核情情況：培訓效果評評價：實習/進修修、見習習人員醫(yī)院感感染防控控知識培培訓記錄錄 （2季度 ）時間主講人培訓主要內(nèi)內(nèi)容學生簽字科室醫(yī)院感感染管理理持續(xù)改改進質(zhì)量量記錄 7月份 自查時間存在問題原因分析整改措施追蹤時間整改結(jié)果護士長簽字字 月小結(jié)： 1、培訓訓： 是 否； 2、本月月發(fā)生醫(yī)醫(yī)院感染染 人人次 ，上上報 人次 ，討論

43、論記錄： 有 無 ；3、發(fā)發(fā)生多重重耐藥菌菌感染 例，采采取隔離離措施 例： 44、發(fā)生生醫(yī)院感感染集聚聚或疑似似醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)現(xiàn)象： 有 無 ； 5、是是否采取取有效防防控措施施： 科室負責人人： 年年 月 日日院感科評估估： 督督查者： 年 月 日科室醫(yī)院感感染管理理相關(guān)知知識培訓訓記錄 7月月份 培訓題目主講人職稱時間地點培訓對象參加人數(shù)培訓人員（簽簽字）：培訓內(nèi)容摘摘要：培訓目的：培訓效果評評價：科室醫(yī)院感感染管理理持續(xù)改改進質(zhì)量量記錄 8月份 自查時間存在問題原因分析整改措施追蹤時間整改結(jié)果護士長簽字字 月小結(jié)： 1、培訓訓：是 否； 2、本月月發(fā)生醫(yī)醫(yī)院感染染 人次次 ，上上報

44、人次 ，討論論記錄： 有 無 ；3、發(fā)發(fā)生多重重耐藥菌菌感染 例，采采取隔離離措施 例： 44、發(fā)生生醫(yī)院感感染集聚聚或疑似似醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)現(xiàn)象： 有 無 ； 5、是是否采取取有效防防控措施施： 科室負責人人： 年年 月 日日院感科評估估： 督督查者： 年 月 日科室醫(yī)院感感染管理理相關(guān)知知識培訓訓記錄8月份 培訓題目主講人職稱時間地點培訓對象參加人數(shù)培訓人員（簽簽字）：培訓內(nèi)容摘摘要：培訓目的：培訓效果評評價：科室醫(yī)院感感染管理理持續(xù)改改進質(zhì)量量記錄 9月份 自查時間存在問題原因分析整改措施追蹤時間整改結(jié)果護士長簽字字 月小結(jié)： 1、培訓訓： 是 否； 2、本月月發(fā)生醫(yī)醫(yī)院感染染 人次 ，

45、上上報 人次 ，討論論記錄： 有 無 ；3、發(fā)發(fā)生多重重耐藥菌菌感染 例，采采取隔離離措施 例： 44、發(fā)生生醫(yī)院感感染集聚聚或疑似似醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)現(xiàn)象： 有 無 ； 5、是是否采取取有效防防控措施施： 科室負責人人： 年年 月 日日院感科評估估： 督督查者： 年 月 日科室醫(yī)院感感染管理理相關(guān)知知識培訓訓記錄 9月份 培訓題目主講人職稱時間地點培訓對象參加人數(shù)培訓人員（簽簽字）：培訓內(nèi)容摘摘要：培訓目的：培訓效果評評價：科室醫(yī)院感感染管理理質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控小組組會議記記錄 （3季度）會議時間參加人員會議主題會議紀要：科室人員醫(yī)醫(yī)院感染染管理相相關(guān)知識識考試成成績單 第_3_季度 姓名得分姓名得分

46、姓名得分保潔員醫(yī)院院感染管管理相關(guān)關(guān)知識培培訓記錄錄 （ 3季度）培訓題目主講人職稱時間地點培訓對象參加人數(shù)培訓人員簽簽到：培訓內(nèi)容摘摘要：培訓目標（達達到的要要求）：培訓考核情情況：培訓效果評評價：實習/進修修、見習習人員醫(yī)院感感染防控控知識培培訓記錄錄 （ 33 季度 ）時間主講人培訓主要內(nèi)內(nèi)容學生簽字科室醫(yī)院感感染管理理持續(xù)改改進質(zhì)量量記錄 10月份 自查時間存在問題原因分析整改措施追蹤時間整改結(jié)果護士長簽字字 月小結(jié)： 1、培訓訓： 是 否； 2、本月月發(fā)生醫(yī)醫(yī)院感染染 人人次 ，上上報 人次 ，討論論記錄： 有 無 ；3、發(fā)發(fā)生多重重耐藥菌菌感染 例，采采取隔離離措施 例： 44、發(fā)生生醫(yī)院感感染集聚聚或疑似似醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)現(xiàn)象： 有 無 ； 5、是是否采取取有效防防控措施施： 科室負責人人： 年年 月 日日院感科評估估： 督督查者： 年 月 日科室醫(yī)院感感染管理理相關(guān)知知識培訓訓記錄 100 月份份 培訓題目主講人職稱時間地點培訓對