臨床思維培養(yǎng)課件

1、臨床思維培養(yǎng)臨床思維培養(yǎng)outline思維的定義臨床思維的概念臨床思維的要素臨床思維方法臨床思維中應注意的問題診斷思維的基本原則診斷疾病的綱要臨床診斷的內容和格式臨床思維的步驟outline思維的定義思維的定義和臨床思維的特點思維人腦對客觀現(xiàn)實的間接、概括的反映，是認識的高級形式。臨床思維（Clinic thingking）對疾病現(xiàn)象進行調查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策。是將疾病的一般規(guī)律應用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。臨床思維方法思維的定義和臨床思維的特點思維臨床思維方法臨床思維的要素臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操

2、作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法?？茖W思維：對實踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。臨床思維方法臨床思維的要素臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療臨床實踐 從臨床中學習，多參加臨床實踐 離不開仔細的臨床觀察，經(jīng)驗的積累和理論的補充 Medicine is learned by the bedside, but not in the classroom. William Osler 臨床思維方法臨床實踐 從臨床中學習，多參加臨床實踐 臨床思維方法病史采集 體格檢查 輔助檢查 臨床觀察 臨床思維方法病史采集 臨床思維方法19591989與1999/2000年間德國一所大學附屬醫(yī)院不同的檢查

3、技術診斷價值比較表診斷技術1959，1969，1979，1989（400具尸檢驗證）1999/2000（100具尸檢驗證）診斷符合率（%）誤導率（%）診斷符合率（%）誤導率（%）病史73-84-體格檢查622755標準的實驗室檢查222673影像學檢查3573425心電圖234303微生物學檢查183238組織、細胞學檢查282371319591989與1999/2000年間德國一所大學附屬醫(yī)科學思維 含義：指符合認識規(guī)律的思維、遵循邏輯規(guī)則的思維、能夠達到正確認識結果的思維。對臨床具體問題進行比較、推理、判斷，在此基礎上建立疾病的診斷、治療決策臨床思維方法科學思維 含義：指符合認識規(guī)律的思維

4、、遵循邏輯規(guī)則的思維、能臨床思維的方法 推理 演繹推理 歸納推理 類比推理 縝密思維 橫向思維與縱向思維 臨床思維的方法 推理 幾種常用推理方法演繹法：提出假說，進行演繹推理，再通過實驗驗證演繹推理的結論。比較病人臨床表現(xiàn)是否符合診斷標準。漸進性活動后胸悶氣促伴少尿、雙下肢水腫1周，右心功能不全心率、頸靜脈、肝大，UCG、NT-proBNP臨床思維方法幾種常用推理方法演繹法：提出假說，進行演繹推理，再通過實 確定診斷 檢驗1（+） 經(jīng)驗 逐一排除 演 檢驗2（+） 多個假設 檢驗3（-） 類比 繹 檢驗4（+） 歸 檢驗5（-） 納 評價：確認，或否定，或修改病史、流行病學、癥狀、體征演繹方法

5、(hypotheticodeductive reasoning)在臨床上的應用圖示 假設-演繹診斷程序圖修訂提出問題/可能的疾病診斷列表（假設）病人的主訴醫(yī)生所掌握的醫(yī)學信息與經(jīng)驗通過補充采集相應病史所獲得的信息予以驗證解釋現(xiàn)有的信息：修改或重新排序可能的診斷列表使用適宜的物理檢查、實驗室檢查和時間等進行鑒別診斷，尋找確診的依據(jù)不支持上述診斷假設形成診斷決定處理方案治療結果滿意治療結果不理想不支持沒有進展假設-演繹診斷程序圖病人的主訴治療結果滿意醫(yī)生所掌握的醫(yī)學信息與經(jīng)驗病人的主訴治療結果滿意醫(yī)生所掌握的醫(yī)學信息與經(jīng)驗病人的主訴治療結果滿意修訂醫(yī)生所掌握的醫(yī)學信息與經(jīng)驗病人的主訴治療結果滿意提

6、出問題/可能的疾病診斷列表（假設）修訂醫(yī)生所掌握的醫(yī)學信息與經(jīng)驗病人的主訴治療結果滿意不支持提出問題/可能的疾病診斷列表（假設）修訂醫(yī)生所掌握的醫(yī)學信息與經(jīng)驗病人的主訴治療結果滿意沒有進展不支持提出問題/可能的疾病診斷列表（假設）修訂醫(yī)生所掌握的醫(yī)學信息與經(jīng)驗病人的主訴治療結果滿意通過補充采集相應病史所獲得的信息予以驗證解釋現(xiàn)有的信息：修改或重新排序可能的診斷列表沒有進展不支持提出問題/可能的疾病診斷列表（假設）修訂醫(yī)生所掌握的醫(yī)學信息與經(jīng)驗病人的主訴治療結果滿意使用適宜的物理檢查、實驗室檢查和時間等進行鑒別診斷，尋找確診的依據(jù)形成診斷通過補充采集相應病史所獲得的信息予以驗證解釋現(xiàn)有的信息：修

7、改或重新排序可能的診斷列表沒有進展不支持提出問題/可能的疾病診斷列表（假設）修訂醫(yī)生所掌握的醫(yī)學信息與經(jīng)驗病人的主訴治療結果滿意不支持上述診斷假設決定處理方案使用適宜的物理檢查、實驗室檢查和時間等進行鑒別診斷，尋找確診的依據(jù)形成診斷通過補充采集相應病史所獲得的信息予以驗證解釋現(xiàn)有的信息：修改或重新排序可能的診斷列表沒有進展不支持提出問題/可能的疾病診斷列表（假設）修訂醫(yī)生所掌握的醫(yī)學信息與經(jīng)驗病人的主訴治療結果滿意演繹診斷程序圖治療結果不理想不支持上述診斷假設決定處理方案使用適宜的物理檢查、實驗室檢查和時間等進行鑒別診斷，尋找確診的依據(jù)形成診斷通過補充采集相應病史所獲得的信息予以驗證解釋現(xiàn)有的

8、信息：修改或重新排序可能的診斷列表沒有進展不支持提出問題/可能的疾病診斷列表（假設）修訂醫(yī)生所掌握的醫(yī)學信息與經(jīng)驗病人的主訴治療結果滿意假設-演繹修訂提出問題/可能的疾病診斷列表（假設）病人的主訴歸納法：從個別和特殊的臨床表現(xiàn)推導出一般性或普遍性結論。類比法：根據(jù)兩個對象某些屬性相同， 推出其它屬性也相同喘息：支氣管哮喘、心源性哮喘、過敏性支氣管肺曲菌病。肺炎的診斷過程、肺癌影像學特點臨床思維方法歸納法：從個別和特殊的臨床表現(xiàn)推導出一般性或普遍性結論縝密思維縝密思維是臨床思維的重要品質。它是指在分析和解決問題的過程中，周到而細密地考慮問題各種可能性的一種思維品質。為了使思維結果在付諸實踐的過程

9、得以順利施行，必須多視角、多側面、多因素、多向度地進行思考和論證。 臨床思維方法縝密思維縝密思維是臨床思維的重要品質。它是指在分析和解決問題橫向思維與縱向思維縱向思維對現(xiàn)象采取最理智的態(tài)度從假設開始，依靠邏輯認真解決，直至獲得問題的答案。橫向思維則是橫向地向空間發(fā)展、向四面八方擴散的思維。舉一反三，對問題本身不斷地提出問題，重構問題，不斷探究、觀察事物的不同方面。 咯血：男，35歲。反復的咳嗽伴大量黃膿痰史20年支擴?？v向咯血常見原因：支擴、結核、腫瘤、肺膿腫、肺炎、肺栓塞 橫向臨床思維方法橫向思維與縱向思維縱向思維對現(xiàn)象采取最理智的態(tài)度從假設開始，在臨床實踐中，一般先采用橫向思維方式找到診斷

10、的線索、發(fā)現(xiàn)診斷的特征，然后再采用縱向思維方式對疾病作出正確的診斷。 臨床思維方法在臨床實踐中，一般先采用橫向思維方式找到診斷的線索、發(fā)現(xiàn)診斷臨床思維中應注意的問題 現(xiàn)象與本質的關系 主要與次要的矛盾 局部與整體的結合 典型與不典型的區(qū)別 臨床思維中應注意的問題 現(xiàn)象與本質的關系 現(xiàn)象與本質的關系 從人的認識方面看，事物的現(xiàn)象可以為人的感官直接感知；隱藏在事物內部的本質，由于它的間接性和抽象性，只有借助于理性思維才能把握。在診斷過程中，應該透過現(xiàn)象（臨床表現(xiàn)），分析疾病的演變過程，以揭示疾病的本質（疾病的病理改變）。要求現(xiàn)象能反映本質，現(xiàn)象要與本質統(tǒng)一。 臨床思維中應注意的問題現(xiàn)象與本質的關系

11、 臨床思維中應注意的問題主要與次要的矛盾 分析資料時，要能抓住主要矛盾及關鍵層次，分清哪些資料能反映疾病的緩急，有目的、有重點、有計劃地進行診斷和治療 。主要矛盾與次要矛盾不是固定不變的，它們可以互相轉化。主要矛盾予以及早解決，次要矛盾應注意觀察、隨訪。 81歲女性，下肢水腫、胸悶1月，輕咳1周，無痰，無發(fā)熱。檢查發(fā)現(xiàn)白蛋白18.7g/l，尿蛋白4，胸片雙側胸水。臨床思維中應注意的問題主要與次要的矛盾 81歲女性，下肢水腫、胸悶1月，輕咳1周局部與整體的結合 一切事物是由各個局部構成的有機聯(lián)系的整體，局部離不開整體，其二者既相互區(qū)別又相互聯(lián)系、相互依賴及相互影響。 臨床思維中應注意的問題局部與

12、整體的結合 臨床思維中應注意的問題典型與不典型的區(qū)別1.典型的心絞痛患者 (勞累性心絞痛)，因勞累、受寒、飽餐或情緒激動等因素，導致突發(fā)性胸骨后或心前區(qū)的壓榨性、悶脹性或窒息性的疼痛，放射至左肩、左上肢。 肺結核，肺炎臨床思維中應注意的問題典型與不典型的區(qū)別1.典型的心絞痛患者 (勞累性心絞痛)，因診斷思維的基本原則 常見病與多發(fā)病原則 一元論與多元論原則 器質性與功能性疾病原則 可治性疾病診斷原則 實事求是原則 簡化思維程序原則 診斷思維的基本原則 常見病與多發(fā)病原則 常見病與多發(fā)病原則疾病的發(fā)病率可受多種因素的影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。對主要癥狀或體征進行分析做出診斷時，首先

13、應考慮產(chǎn)生該癥狀或體征的常見病或多發(fā)病，同時必須結合病人的性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病季節(jié)與地域等具體分析。 診斷思維的基本原則常見病與多發(fā)病原則診斷思維的基本原則一元論與多元論原則 一元論觀點是盡量用一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，如有兩種或幾種疾病同時存在，則不應受此限制，須將所患疾病分清主次，先后排列，此為多元論。 鼻出血、咯血、肺內空洞病變、腎功能損害：wegener肉芽腫病。診斷思維的基本原則一元論與多元論原則 鼻出血、咯血、肺內空洞病變、腎功能損害：器質性與功能性疾病原則 在器質性疾病與功能性疾病鑒別有困難時，首先考慮器質性疾病的診斷，以免延誤治療，甚至給病人帶來不可彌補的損失。 診斷思維的

14、基本原則器質性與功能性疾病原則 診斷思維的基本原則可治性疾病診斷原則 當疾病診斷有兩種可能時，一種是可治且療效好，而另一種是目前尚無有效治療方法且預后甚差，這時在診斷上應首先考慮可治且療效好的疾病，有利于及時處理。 診斷思維的基本原則可治性疾病診斷原則 診斷思維的基本原則實事求是原則 醫(yī)師應客觀對待臨床現(xiàn)象，不能僅僅根據(jù)自己的知識范圍和局限的臨床經(jīng)驗任意取舍。不應將這些現(xiàn)象牽強附會地納入自己理解的框架之中，以滿足不切實際的所謂診斷的要求。 診斷思維的基本原則實事求是原則 診斷思維的基本原則簡化思維程序原則簡捷地把多種診斷傾向迅速歸納到一個最小范圍中去選擇最大可能的診斷，這就是簡化思維程序。簡化

15、思維方式，有利于更快地抓住臨床表現(xiàn)的因果關系。突發(fā)呼吸困難、胸痛、不易糾正的低氧血癥病人，考慮肺栓塞診斷思維的基本原則簡化思維程序原則突發(fā)呼吸困難、胸痛、不易糾正的低氧血癥病人，診斷疾病的綱要診斷是對疾病的探索。臨床醫(yī)生將所獲得的各種臨床資料經(jīng)過分析、評價、整理后，對病人所患疾病提出一種符合臨床思維邏輯的判斷。邏輯判斷符合疾病客觀事實診斷正確不符合客觀存在 診斷錯誤 診斷疾病的綱要診斷是對疾病的探索。診斷必需從實踐出發(fā)，通過感性認識達到理性認識，其正確與否還需實踐來檢驗。診斷疾病的綱要診斷必需從實踐出發(fā)，通過感性認識達到理性認識，其正確與否還需感性認識感性認識是認識主體通過感覺器官在與對象發(fā)生

16、實際的接觸后產(chǎn)生的。反映事物的具體特性、表面性。 感性認識是通過采集病史、體格檢查、必要的輔助檢查等對病情進行調查和搜集資料。診斷疾病的綱要感性認識感性認識是認識主體通過感覺器官在與對象發(fā)生實際的接觸理性認識理性認識是在思考過程中把所見現(xiàn)象等感性資料予以羅列整理，并通過分析、綜合，正確判斷疾病本質所在。診斷疾病的綱要理性認識理性認識是在思考過程中把所見現(xiàn)象等感性資料予以羅列整診 斷 步 驟1.調查研究，收集資料手段：問診 體格檢查 特殊化驗與檢查要求：真實性 系統(tǒng)性 完整性 診 斷 步 驟1.調查研究，收集資料診 斷 步 驟2. 歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問 體格檢查 化驗、器械檢查結果

17、治療經(jīng)過結合：已學的理論知識 已往的臨床經(jīng)驗 初步診斷歸納臨床特點診 斷 步 驟2. 歸納分析，形成印象歸納臨床特點診 斷 步 驟 進一步檢查 最后確診（注意檢查的針對性） 診斷性治療診 斷 步 驟臨床診斷內容和格式 臨床診斷內容和格式 臨床診斷的種類、內容（一）病因診斷 病因診斷是對致病因素及其所引起的疾病名稱的診斷。（二）病理形態(tài)診斷 病理形態(tài)診斷是指診斷時指出病變的部位、范圍、性質及組織結構的改變。（三）病理生理診斷 病理生理診斷又稱功能診斷，指明疾病所引起臟器的功能改變。臨床診斷的種類、內容（一）病因診斷 （四）疾病的分型與分期 不少疾病有不同的型別與病期，其治療及預后意義各不相同，診

18、斷中亦應予以明確。 （五）并發(fā)癥的診斷 并發(fā)癥是指原發(fā)疾病的發(fā)展，導致機體、臟器的進一步損害，雖然與主要疾病性質不同，但在發(fā)病機制上有密切關系。 （六）伴發(fā)疾病診斷 伴發(fā)疾病是指同時存在的、與主要疾病不相關的疾病，其對機體及主要疾病可能產(chǎn)生影響。 （四）疾病的分型與分期 病因診斷 （分型與分期）： 風濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關閉不全病理生理診斷（功能診斷）：心功能級 （心衰級）并發(fā)癥： 房顫伴發(fā)疾病： 2型糖尿病醫(yī)療診斷書寫時，一般將病因診斷寫在最前面，其次是病理形態(tài)診斷，然后為病理生理診斷，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴發(fā)病，排列在最后。醫(yī)療診斷書寫時，一般將病因診斷寫在最前面，其次是病理形態(tài)診 有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理。如：發(fā)熱待查（診），黃疸待查（診）等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映