冠狀動脈疾病和心力衰竭時心臟標志物臨床檢測應用建議課件

1、冠狀動脈疾病和心力衰竭時心臟標志物臨床檢測應用建議 2006年中華醫(yī)學會檢驗分會和衛(wèi)生部全國臨床檢驗標準委員會討論通過，并分別經(jīng)中華醫(yī)學會檢驗分會、衛(wèi)生部全國臨床檢驗標準委員會臨床應用準則委員會、衛(wèi)生部臨床檢驗中心和中華檢驗醫(yī)學雜志編輯委員會批準公布該建議。 心臟標志物臨床應用建議總則心臟標志物在心臟疾病中的應用建議 （一）心臟標志物用于診斷心肌損傷 （二）心臟標志物用于ACS危險分層 （三）心力衰竭時心臟標志物的應用建議 （四）其他標志物在心臟疾病中的應用hs-CRP在心血管疾病中的應用建議心臟標志物的聯(lián)合應用心臟標志物實驗室檢測應用建議心臟標志物臨床應用建議總則適用于臨床的心臟標志物應具有

2、較好的診斷、危險分層和預后估計的價值；對臨床診治患者有較好的指導價值；分析檢測方法應特異、敏感、快速、便捷，費用合理。心臟標志物的正確應用有助于明確診斷，避免漏診、誤診；有助于盡早進行有效治療，減少并發(fā)癥；有助于避免其他更昂貴的檢查；從而可以減少醫(yī)療資源的浪費，節(jié)省相關費用。心臟標志物檢測結果的解釋應結合患者病理生理變化，使其成為觀察機體變化的重要手段。臨床疾病的發(fā)展是致病因素和機體的防御修復機制之間的動態(tài)變化過程，標志物只是部分反映了這一變化。心臟標志物的應用并不能替代細致認真的臨床觀察、分析和判斷。 心臟標志物在心臟疾病中的 應用建議（一）心臟標志物用于診斷心肌損傷 不同的cTnI檢測系統(tǒng)

3、的參考值范圍不同，對同一標本的檢測值可能會有明顯差異，在比較不同檢測系統(tǒng)的檢測結果時應特別注意。 心肌損傷標志物檢測結果出現(xiàn)下列情況之一時，應結合臨床，考慮有心肌損傷、壞死。發(fā)病后24h內cTn檢測值至少有1次超過參考范圍上限（第99百分位值）；CK-MB質量法（CK-MB mass）檢測值至少有2次超過特定的參考值范圍上限（第99百分位值）；若沒有條件檢測cTn或未能使用CK-MB質量法，則總CK檢測值應超過特定的參考值范圍上限兩倍以上。（一）心臟標志物用于診斷心肌損傷 發(fā)病6h以內的心肌損傷標志物中，肌紅蛋白是目前較好的早期標志物。 在臨床觀察了解MI后有無再梗死或梗死區(qū)域有無擴大時，肌紅

4、蛋白或CK-MB是較好的標志物。 開展cTn檢測后，在診斷AMI時應不再應用AST（GOT）、乳酸脫氫酶（LD）及-羥丁酸脫氫酶（HBD）等檢測項目。（一）心臟標志物用于診斷心肌損傷 一般認為，心肌損傷發(fā)生后6h內即出現(xiàn)增高的標志物為早期標志物（如肌紅蛋白），6h后出現(xiàn)增高的標志物為晚期標志物（如cTnI）。由于cTn特異度高，其增高表明已經(jīng)存在心肌損傷、壞死，被認為是確定標志物。肌紅蛋白是目前公認的較好的早期心肌損傷標志物，在發(fā)病后2h即可出現(xiàn)異常增高；但肌紅蛋白的檢測對心臟病變的特異性不高，腎功能障礙、骨骼肌損傷、外傷或其他疾病均可引起肌紅蛋白異常增高；盡管如此，由于其敏感性高，檢測陰性結

5、果可用于早期排外AMI診斷。（二）心臟標志物用于ACS危險分層 cTn是較理想的危險分層標志物。對所有ECG檢查無ST段抬高、臨床疑似ACS的患者應進行cTn的測定。如果測定結果超過測定范圍上限時，應考慮有發(fā)生猝死和其他心臟事件的危險。此類患者在來院就診及隨后的觀察中應進行系列的采血，檢測cTn。如就診時檢測為陰性，則應于69h和1224h內再次采血檢測cTn。（二）心臟標志物用于ACS危險分層 檢測B型尿鈉肽或B型利鈉肽（BNP）或B型氨基端尿鈉肽原或B型氨基端利鈉肽原（NT-proBNP）可用于對ECG檢查無ST段抬高、臨床疑似ACS的患者的危險分層。 高敏感法檢測C反應蛋白（hs-CRP

6、）也可用于疑似ACS的患者的危險分層。臨床治療降低hs-CRP能否減少心臟事件發(fā)生尚無定論。（三）心力衰竭時心臟標志物應用建議 BNP或NT-proBNP對心臟疾病診治的臨床應用價值相似，沒有必要同時檢測。 有證據(jù)表明，在MI后左心收縮功能不全的患者中或有HF危險性（有MI史、糖尿病等）的患者中檢測BNP或NT-proBNP有助于HF的早期發(fā)現(xiàn)或診斷，但對費用-效益的關系仍有不同看法。（三）心力衰竭時心臟標志物應用建議 在對ACS或HF患者進行危險分層和預后估計時，BNP或NT-proBNP可提供有臨床價值的信息。 目前不建議將BNP或NT-proBNP用于普通人群篩查。以發(fā)現(xiàn)是否存在心功能不

7、全。 在BNP或NT-proBNP的檢測參考方法確立之前，檢測值的單位應為ng/L，不宜用pmol/ml。（四）其他標志物在心臟疾病中的應用 在臨床診斷、治療ACS或HF以及對它們危險性分層時，常用的標志物還有鉀、鈉、總膽紅素；血紅蛋白、尿酸、神經(jīng)激素、兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素）、腎素-血管緊張素-醛固酮；其他類型鈉尿肽（ANP、NT-proANP、CNP等）。其他標志物還有腎上腺髓質素、apelin、向心素-；高敏向心素；內皮素-1；胰島素樣生長因子-1、瘦素、嗜肌素、尿緊張素-等。這些標志物的臨床應用價值需要更多的臨床研究證實。hs-CRP在心血管疾病中的應用建議 CRP是心血管炎

8、癥病變的生物標志物。個體的CRP基礎水平和未來心血管病的發(fā)病關系密切。CRP水平與一些傳統(tǒng)用于評估心血管疾病危險性的指標（如年齡、吸煙、血膽固醇水平、血壓、糖尿病等）沒有直接關系。CRP可能是比LDL-C更有效的獨立的心血管疾病預測指標，可以增加血脂檢查、代謝綜合征和Framingham危險評分的預后價值。 hs-CRP在心血管疾病中的應用建議由于健康人體內的CRP水平通常3mg/L，因此篩查一定要使用高敏感的檢測方法（hs-CRP），即檢測方法應具有能檢測到0.3mg/L的CRP能力。一般認為，用于心血管疾病危險性評估時，hs-CRP1.0mg/L為低危險性；1.03.0mg/L為中度危險性

9、；3.0mg/L為高度危險性。如果hs-CRP10mg/L，表明可能存在其他炎癥，應在其他炎癥控制以后重新采集標本檢測。檢測hs-CRP時建議應進行兩次（最好間隔2周），取平均值作為觀測的基礎。心臟標志物的聯(lián)合應用許多心臟標志物不僅在心肌損傷時出現(xiàn)異常，而且在HF等其他心臟病時也出現(xiàn)異常，即一種心臟標志物并不僅僅在某一心臟疾病狀態(tài)時才有異常變化，而一種心臟疾病狀態(tài)時常常幾種心臟標志物先后都有異常變化，并且分別從不同側面反映了心臟組織損傷或功能改變的情況。心臟標志物合理的聯(lián)合應用有助于早期發(fā)現(xiàn)心臟疾?。ˋCS、HF等）的患者，有助于使患者得到早期診斷和早期治療，有助于檢測病情，有助于估計患者的預

10、后，有利于提高心臟標志物臨床應用的敏感度和特異度。心臟標志物實驗室檢測應用建議 分析前信息標本準備：考慮不同材料的容器對檢測結果的影響（BNP的標本容器材料宜為塑料而非玻璃）；真空采血管分離膠的影響；不同抗凝劑的影響；保存時間和保存溫度對標本的影響；BNP和NT-proBNP的體外穩(wěn)定性。 目前對于疑似ACS的患者，一般主張根據(jù)患者的就診時間來考慮和確定標本采集時間（見下表） 為可選擇使用 心臟標志物實驗室檢測應用建議標志物 入院即刻 24小時 69小時 1224小時 早期標志物 （） 確定標志物 （） 心臟標志物實驗室檢測應用建議 診斷心肌損傷的cTn、CK-MB mass以及肌紅蛋白檢測結果判斷值應采用健康人群的參考值范圍上限（第99百分位值）；參考范圍可因性別不同而異。 BNP或NT-proBNP參考范圍上限（第95百分位值或第97.5百分位值）因年齡（每10歲一組）和性別不同而異。hs-CRP的參考值范圍因性別不同而異。在檢測標準化實現(xiàn)之前，不同分析系統(tǒng)應分別確立不同的參考范圍上限。不同人群應分別確立不同的參考值范圍上限。心臟標志物實驗室檢測應用