中國帕金森病治療指南介紹培訓(xùn)課件

1、中國帕金森病治療指南()介紹中國帕金森病治療指南()介紹發(fā)展歷史1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 原發(fā)性PD治療的建議（1998年） 中華神經(jīng)科雜志，1999，32：237-2382. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病與運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組 帕金森病治療指南 中華神經(jīng)科雜志，2006，39：409-4523.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病與運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組 中國帕金森病治療指南（第二版） 中華神經(jīng)科雜志，2009，39：352-355中國帕金森病治療指南()介紹2發(fā)展歷史1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中國帕金森病治療指南(治療原則 藥物治療-首選,主要治療手段 手術(shù)治療-有效補(bǔ)充手段 康復(fù)訓(xùn)練 心理疏導(dǎo)與治療

2、護(hù)理中國帕金森病治療指南()介紹3治療原則 藥物治療-首選,主要治療手用藥原則 目標(biāo)：有效改善癥狀，提高生活質(zhì)量 劑量滴定 最小劑量達(dá)到滿意效果 避免突然撤藥 盡量避免或減少藥物的副作用和并發(fā)癥 個(gè)體化原則中國帕金森病治療指南()介紹4用藥原則 目標(biāo)：有效改善癥狀，提高生活質(zhì)量中國帕金森病藥 物 治 療中國帕金森病治療指南()介紹5藥 物 治 療中國帕金森病治療指南()介紹5保護(hù)性治療1.目的：延緩疾病的發(fā)展，改善患者的癥狀2.原則：PD一旦被診斷就應(yīng)及早進(jìn)行保護(hù)性治療3.藥物：單胺氧化酶B 型（MAO-B）抑制劑多巴胺受體(DR)激動(dòng)劑大劑量輔酶Q10 神經(jīng)保護(hù)作用需進(jìn)一步證實(shí)中國帕金森病治

3、療指南()介紹6保護(hù)性治療1.目的：延緩疾病的發(fā)展，改善患者的癥狀中國帕金森保護(hù)性治療DATATOP試驗(yàn)：司來吉蘭（deprenyl）推遲L-dopa使用時(shí)間約9個(gè)月 Parkinson study group. N Engl J Med,1993,328:176-183 TEMPO試驗(yàn)：服用Rasagiline 1mg/d、2mg/d 1年組較對照組（安慰劑6月、雷 2mg/d 6個(gè)月）UPDRS 減少1.82、2.92 (p=0.05, p=0.01) Parkinson study group. Arch Neurol,2004,61:561-566TEMPO試驗(yàn)擴(kuò)展：服用Rasagil

4、ine 6.5年組與對照組（開始6月安慰劑）比較，UPDRS 減少2.5 (p=0.021) Hauser RA, et al. Mov Disord, 2009,24:564-573中國帕金森病治療指南()介紹7保護(hù)性治療DATATOP試驗(yàn)：司來吉蘭（deprenyl）推保護(hù)性治療輔酶Q10：80例未用藥治療早期PD患者，隨機(jī)給于安慰劑、輔酶Q10每天300、600、1200 mg，觀察16個(gè)月。安慰劑與1200 mg/d組間差異顯著(P =0.04)。 Shults CW, et al. Arch Neurol.2002;59:1541-1550.中國帕金森病治療指南()介紹8保護(hù)性治療輔

5、酶Q10：中國帕金森病治療指南()介紹8癥狀性治療(一) 早期PD治療(Hoehn-Yahr 級(jí))1. 何時(shí)開始用藥疾病早期，若病情未影響患者的生活和工作能力，應(yīng)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持工作，參與社會(huì)活動(dòng)和醫(yī)學(xué)體療。暫緩癥狀性治療。若疾病影響患者的生活和工作能力，則應(yīng)開始癥狀性治療。中國帕金森病治療指南()介紹9癥狀性治療(一) 早期PD治療(Hoehn-Yahr 首選藥物原則復(fù)方左旋多巴復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑= 65歲患者或有認(rèn)知障礙中國帕金森病治療指南()介紹10首選藥物原則復(fù)方左旋多巴復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑 6治療藥物抗膽堿能藥: 苯海索(安坦) ，用法12 mg, 3次/d。 主要適用

6、于有震顫的患者,而對無震顫的患者一般不用,尤其老年患者慎用,閉角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。中國帕金森病治療指南()介紹11治療藥物抗膽堿能藥: 中國帕金森病治療指南()介紹11治療藥物金剛烷胺用法50-100mg，2-3次/d，末次下午4時(shí)前。對少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫有作用，對異動(dòng)可能有幫助。腎功能不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用。副作用：意識(shí)模糊、幻覺、失眠、網(wǎng)狀青斑、腳踝水腫等。中國帕金森病治療指南()介紹12治療藥物金剛烷胺中國帕金森病治療指南()介紹12復(fù)方左旋多巴制劑美多芭（芐絲肼左旋多巴 50/200）標(biāo)準(zhǔn)片息寧（卡比多巴左旋多巴 50/200）控釋片 初始62.

7、5-125mg，2-3次/d，逐漸增加到適宜劑量后維持，餐前1h或餐后1.5h服用。 活動(dòng)性消化道潰瘍慎用、狹角型青光眼、精神病患者禁用。中國帕金森病治療指南()介紹13復(fù)方左旋多巴制劑美多芭（芐絲肼左旋多巴 50/200）標(biāo)準(zhǔn)片息寧中國帕金森病治療指南()介紹14息寧中國帕金森病治療指南()介紹14息寧息寧控釋片由L-Dopa 200 mg 與卡比多巴50 mg組成，同時(shí)在制劑中加用單層分子基質(zhì)結(jié)構(gòu)，藥物可不斷溶釋，以達(dá)到緩慢釋放的效果，使L-Dopa血漿濃度穩(wěn)定；口服后22.5小時(shí)達(dá)到血漿峰值濃度，作用時(shí)間維持約68小時(shí)；控釋劑型生物利用率為常規(guī)息寧的70%，200 mg/50 mg控釋片

8、的劑量應(yīng)先調(diào)整到使L-Dopa的每天供給量比原先多約10%,盡管根據(jù)臨床療效，L-Dopa的劑量可能需要增加30%?？蒯屍饔脮r(shí)間長，患者服藥次數(shù)減少38%42%，即每日23次；控釋片中間有刻痕，如果病情需要可分為2個(gè)半片服用，仍可保持緩釋的特點(diǎn)；但若再分割成1/4片則破壞其單層分子基質(zhì)的結(jié)構(gòu)，失去緩釋的作用；默沙東200 mg/50 mg30片參考價(jià)￥62.10。中國帕金森病治療指南()介紹15息寧息寧控釋片由L-Dopa 200 mg 與卡比多巴50 DR激動(dòng)劑 麥角類 溴隱亭(bromocriptine) 培高利特(pergolide) -二氫麥角隱亭(Cripar) 麥角乙脲(lisu

9、ride) 卡麥角林(cabergoline) 非麥角類 吡貝地爾緩釋劑(piribedil，泰舒達(dá)） 普拉克索(pramipexole，森福羅） 羅匹尼羅(ropinirole) 阿樸嗎啡(APOKYN，Apomorphine)：針劑 羅替戈汀(Rotigotine)：硅樹膠透皮貼劑中國帕金森病治療指南()介紹16DR激動(dòng)劑 麥角類中國帕金森病治療指南()介紹16肺胸膜纖維化治療前麥角類治療1年麥角類治療2年轉(zhuǎn)到普拉克索治療普拉克索治療1年*Oechsner M et al. Acta Neurol Scand 2000; 101: 283-285中國帕金森病治療指南()介紹17肺胸膜纖維化

10、治療前麥角類治療1年麥角類治療2年轉(zhuǎn)到普拉克索治副作用 副作用與復(fù)方左旋多巴相似，不同之處是癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥發(fā)生率低，而體位性低血壓和精神癥狀發(fā)生率較高。中國帕金森病治療指南()介紹18副作用 副作用與復(fù)方左旋多巴相似，不同之處是癥狀波動(dòng)和異MAOB抑制劑司來吉蘭 2.55mg，2次/d，早、午服用 避免傍晚服用引起失眠 可與VitE2000 IU合用雷沙吉蘭 國內(nèi)未上市 1mg，1次/早 Zydis司來吉蘭(口腔黏膜崩解劑) 國內(nèi)未上市 1.252.5mg/d 吸收、作用、安全性優(yōu)于司來吉蘭中國帕金森病治療指南()介紹19MAOB抑制劑司來吉蘭 中國帕金森病治療指南()介紹19MAOB抑制劑

11、胃潰瘍者慎用禁與5-羥色胺再攝取抑制劑( SSRI)合用中國帕金森病治療指南()介紹20MAOB抑制劑胃潰瘍者慎用中國帕金森病治療指南()介紹20COMT抑制劑恩托卡朋( entacapone ) 每次100200 mg 與復(fù)方左旋多巴制劑同時(shí)服用，單用無效 可少于復(fù)方左旋多巴制劑服用次數(shù)托卡朋( tolcapone) 每次100mg，3次/d，最大劑量600mg/d 每天第1次與復(fù)方L-dopa制劑同時(shí)服用，之后間隔6h服用，可單獨(dú)服用中國帕金森病治療指南()介紹21COMT抑制劑恩托卡朋( entacapone ) 中國帕金COMT抑制劑副作用 腹瀉、頭痛、多汗、口干、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高

12、、腹痛、尿色變黃等 托卡朋可能導(dǎo)致肝功能損害，用藥前3月須嚴(yán)密監(jiān)測肝功能中國帕金森病治療指南()介紹22COMT抑制劑副作用中國帕金森病治療指南()介紹22Stalevo 左旋多巴-卡比多巴-恩他卡朋復(fù)方制劑 可能為最接近生理狀態(tài)持續(xù)多巴胺受體刺激的左旋多巴給藥模式 可能預(yù)防或延遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生中國帕金森病治療指南()介紹23Stalevo中國帕金森病治療指南()介紹23(二)中期PD治療(HoehnYahr 級(jí))早期階段首選DR激動(dòng)劑、司來吉蘭或金剛 烷胺/抗膽堿能藥治療 加用復(fù)方左旋多巴早期階段首選低劑量復(fù)方左旋多巴 增加復(fù)方左旋多巴劑量 或加用DR激動(dòng)劑、司來吉蘭、金剛烷胺、COMT抑

13、制劑中國帕金森病治療指南()介紹24(二)中期PD治療(HoehnYahr 級(jí))早期階段首選（三）晚期帕金森病(Hoehn-Yahr-級(jí))的治療中國帕金森病治療指南()介紹25（三）晚期帕金森病(Hoehn-Yahr-級(jí))的治療晚期帕金森病的治療改善運(yùn)動(dòng)癥狀治療運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療非運(yùn)動(dòng)癥狀中國帕金森病治療指南()介紹26晚期帕金森病的治療改善運(yùn)動(dòng)癥狀中國帕金森病治療指南()介紹2PD晚期主要運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥癥狀波動(dòng)： 劑末現(xiàn)象、“開-關(guān)”現(xiàn)象異動(dòng)癥（運(yùn)動(dòng)障礙）： 劑峰異動(dòng)癥、雙相異動(dòng)癥、肌張力障礙中國帕金森病治療指南()介紹27PD晚期主要運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥癥狀波動(dòng)：中國帕金森病治療指南()介紹運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生

14、機(jī)制多巴胺受體非生理性“脈沖樣”刺激“脈沖樣”的間斷給藥模式短半衰期制劑L-dopa制劑疾病的進(jìn)展加重：黑質(zhì)神經(jīng)元減少，對L-dopa緩沖能力減低，血漿濃度波動(dòng)，加重多巴胺受體“脈沖樣”刺激多巴胺受體非生理性“脈沖樣”刺激，致突觸可塑性改變、基因和蛋白表達(dá)失調(diào)、基底核輸出神經(jīng)元放電模式改變中國帕金森病治療指南()介紹28運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制多巴胺受體非生理性“脈沖樣”刺激中國帕金持續(xù)多巴胺能刺激(CDS)ActivatedUnactivatedNormalDopamine receptor statePD (untreated)Conventional L-dopa Deep troughs

15、in plasma levodopa levels can lead to pulsatile stimulation of the dopamine receptors, which, in turn, may result in wearing-off and dyskinesia.中國帕金森病治療指南()介紹29持續(xù)多巴胺能刺激(CDS)ActivatedUnactiva運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療癥狀波動(dòng)的治療中國帕金森病治療指南()介紹30運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療癥狀波動(dòng)的治療中國帕金森病治療指南()介紹30運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療異動(dòng)癥的處理：劑峰異動(dòng)癥-在左旋多巴劑峰效應(yīng)期出現(xiàn)減少每次復(fù)方左旋多巴劑量 減少左旋多

16、巴劑量（單藥治療時(shí)），加用DR激動(dòng)劑或COMT抑制劑加用金剛烷胺改復(fù)方左旋多巴控釋片為標(biāo)準(zhǔn)片，避免控釋片的累積作用中國帕金森病治療指南()介紹31運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療異動(dòng)癥的處理：劑峰異動(dòng)癥-在左旋多巴劑峰效運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療異動(dòng)癥的處理：雙相異動(dòng)癥-在左旋多巴劑初和劑末出現(xiàn)改復(fù)方左旋多巴控釋片為標(biāo)準(zhǔn)片或水溶劑 ，緩解劑初異動(dòng)癥加用長半衰期DR激動(dòng)劑或延長L-dopa血漿清除半衰期COMT抑制劑，緩解劑末異動(dòng)癥，也可能緩解劑初異動(dòng)癥微泵持續(xù)輸注DR激動(dòng)劑或L-dopa甲酯、乙酯，改善異動(dòng)癥和癥狀波動(dòng)腺苷A2A受體拮抗劑，臨床試驗(yàn)中中國帕金森病治療指南()介紹32運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療異動(dòng)癥的處理：雙相異動(dòng)癥-在

17、左旋多巴劑初和運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療異動(dòng)癥的處理： 肌張力障礙-早晨出現(xiàn)的痛性痙攣性足肌張力不全 睡前服用復(fù)方左旋多巴控釋劑或長效多巴胺受體激動(dòng)劑 起床前服用復(fù)方左旋多巴標(biāo)準(zhǔn)片或水溶片肌張力障礙-“開”期 處理同劑峰異動(dòng)癥中國帕金森病治療指南()介紹33運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療異動(dòng)癥的處理：中國帕金森病治療指南()介紹33運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療中國帕金森病治療指南()介紹34運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療中國帕金森病治療指南()介紹34姿勢步態(tài)障礙的治療變換體位（轉(zhuǎn)身、起身、彎腰等）時(shí)易發(fā)生，PD摔跤最常見原因無有效治療，可嘗試： 調(diào)整藥物偶爾有效 主動(dòng)調(diào)整身體重心、踏步走、聽口令、聽音樂、打節(jié)拍、跨越物體（真實(shí)、假想） 助行器、輪椅

18、中國帕金森病治療指南()介紹35姿勢步態(tài)障礙的治療變換體位（轉(zhuǎn)身、起身、彎腰等）時(shí)易發(fā)生，P非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療主要包括以下三方面的治療： 精神障礙 自主神經(jīng)功能紊亂 睡眠障礙中國帕金森病治療指南()介紹36非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療主要包括以下三方面的治療：中國帕金森病治療指精神障礙的治療首先排除藥物原因，依次逐減或停用抗膽堿能藥物、金剛烷胺、MAO-B抑制劑、DR激動(dòng)劑（按引起精神可能性由大到小）癥狀仍存在，逐減L-dopa 劑量藥物調(diào)整效果不理想，或減藥PD癥狀加重時(shí)，應(yīng)對癥處理 認(rèn)知障礙與癡呆：石杉?jí)A甲、多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏 幻覺和譫妄：氯氮平、喹硫平 抑郁：SSRI類藥、DR激動(dòng)劑(普拉克

19、索) 易激惹狀態(tài)：勞拉西泮、地西泮中國帕金森病治療指南()介紹37精神障礙的治療首先排除藥物原因，依次逐減或停用抗膽堿能藥物、中國帕金森病治療指南介紹培訓(xùn)課件自主神經(jīng)功能障礙的治療便秘： 增加飲水量、高纖維食物，大部分PD有效 停用抗膽堿能藥 藥物：乳果糖、龍薈丸、大黃片、番瀉葉 中國帕金森病治療指南()介紹39自主神經(jīng)功能障礙的治療便秘：中國帕金森病治療指南()介紹39自主神經(jīng)功能障礙的治療泌尿障礙： 尿頻、尿急、急迫性尿失禁：奧昔布寧、溴丙胺太林、 托特羅定、莨菪堿等外周抗膽堿能藥 逼尿肌無反射：膽堿能制劑（加重PD癥狀，慎用） 尿潴留：間歇性清潔導(dǎo)尿 前列腺增生：藥物、手術(shù)中國帕金森病治

20、療指南()介紹40自主神經(jīng)功能障礙的治療泌尿障礙：中國帕金森病治療指南()介紹自主神經(jīng)功能障礙的治療直立性低血壓： 增加鹽、水?dāng)z入 睡眠時(shí)抬高頭位 穿彈力襪 不要從臥位快速起來 -受體激動(dòng)劑：鹽酸米多君（Midodrine，管通） 避免食物、高溫、用力等降血壓因素中國帕金森病治療指南()介紹41自主神經(jīng)功能障礙的治療直立性低血壓：中國帕金森病治療指南()睡眠障礙的治療睡眠障礙主要包括： 失眠 不寧腿綜合征(RLS) 周期性肢體運(yùn)動(dòng)病( PLMS)中國帕金森病治療指南()介紹42睡眠障礙的治療睡眠障礙主要包括：中國帕金森病治療指南()介紹睡眠障礙的治療 失眠如果與夜間的PD癥狀相關(guān)，加用左旋多巴控釋片、DR 激動(dòng)劑或COMT抑制劑 異動(dòng)癥引起，需將睡前服用的抗PD藥物減量服用司來吉蘭或金剛烷胺時(shí)， 正確服藥時(shí)間 若無改善，減量或用短效鎮(zhèn)靜安眠藥 仍無改善，停藥 RLS、PLMS：睡前2h內(nèi)服用DR激動(dòng)劑治療或復(fù)方左旋多巴中國帕金森病治療指南()介紹43睡眠障礙的治療 失眠如果與夜間的PD癥狀相關(guān)，加用左旋多巴手 術(shù) 治 療中國帕金森病治療指南()介紹44手 術(shù) 治 療中國帕金森病治療指南()介紹44外科手術(shù)的適