中國骨質疏松性骨折診療指南解讀xdh課件

1、中 國骨質疏松性骨折診療指南 2017版 解讀中 國骨質疏松性骨折診療指南 2017版 解讀2017版骨質疏松性骨折診療指南主要內容1. 骨質疏松性骨折的定義2. 流行病學及骨質疏松性骨折的特點3. 骨質疏松性骨折的診斷4. 骨質疏松性骨折的治療原則5. 常見骨質疏松性骨折的診斷與治療6. 骨質疏松性骨折藥物干預7. 骨質疏松性骨折術后再骨折風險評估及再骨折處理8. 骨質疏松性骨折康復與并發(fā)癥預防骨松性骨折定義、診療原則及常見骨折類型藥物治療其它內容中華醫(yī)學會骨科分會骨質疏松學組. 中華骨科雜志. 2017,37 (1) : 1-102017版骨質疏松性骨折診療指南主要內容1. 骨質疏松性骨質

2、疏松癥和骨質疏松性骨折定義2017版指南更新：簡化“骨質疏松癥”定義，同時明確“骨質疏松性骨折”定義中華醫(yī)學會骨科分會骨質疏松學組. 中華骨科雜志. 2017,37 (1) : 1-10定義骨質疏松癥以骨強度下降、骨折風險增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病骨強度反映骨骼的兩個主要方面，即骨密度和骨質量(與2008版相比，簡化概念)骨質疏松性骨折#低能量或非暴力骨折，是指在日常生活中未受到明顯外力或受到“通常不會引起骨折外力*”而發(fā)生的骨折，亦稱“脆性骨折” (與2008版相比，明確概念)是骨質疏松癥的最終結果*：指人體從站立高度或低于站立高度跌倒產生的作用力#：與創(chuàng)傷性骨折不同，是基于全身骨質疏松存在的

3、一個局部骨組織病變，是骨強度下降的明確體現骨質疏松癥和骨質疏松性骨折定義2017版指南更新：簡化“骨質骨質疏松松性骨折為中老年最常見骨骼疾病2013年IOF報告：全球每3 秒鐘有1例骨質疏松性骨折發(fā)生，約50%的女性和20%的男性在50歲之后會遭遇初次骨質疏松性骨折1. 中華醫(yī)學會骨科分會骨質疏松學組. 中華骨科雜志. 2017,37 (1) : 1-102. Curtis J, et al. J Am Med Dir Assoc. 2010 October ; 11(8): 584591.流行病學椎體骨折手腕/前臂骨折髖部骨折再發(fā)骨折發(fā)生率1.00.80.60.40.200612182430

4、3642485460骨折后時間(月)骨質疏松性骨折后易發(fā)生再發(fā)骨折死亡終身殘疾無法獨立行走無法獨立進行至少一項日?；顒庸琴|疏松松性骨折為中老年最常見骨骼疾病2013年IOF報告：骨質疏松性骨折特點2017版指南更新：提出“骨重建異常”中華醫(yī)學會骨科分會骨質疏松學組. 中華骨科雜志. 2017,37 (1) : 1-10特點骨折特點2017年2008年1骨松性骨折患者臥床制動后，將發(fā)生快速骨丟失，會加重骨質疏松癥1. 同左2骨重建異常、骨折愈合過程緩慢，恢復時間長，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合2.同左第4點3同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風險明顯增大3. 同左第5點4骨折部位骨量低，骨質量差，且

5、多為粉碎性骨折，復位困難4. 同左第2點5內固定治療穩(wěn)定性差，內固定物及植入物易松動、脫出，植骨易被吸收5. 同左第3點6多見于老年人，易發(fā)生并發(fā)癥，增加治療的復雜性與風險性6. 同左7-7. 殘率、致死率較高，嚴重威脅老年人的身心健康、生活質量和壽命 2017版與2008版指南關于“骨折特點”更新對比 骨質疏松性骨折特點2017版指南更新：提出“骨重建異?！敝腥A骨質疏松性骨折的臨床表現2017版指南關于”骨折的臨床表現”與2008版類似診斷中華醫(yī)學會骨科分會骨質疏松學組. 中華骨科雜志. 2017,37 (1) : 1-10臨床表現疼痛、壓痛、腫脹和功能障礙畸形、骨擦感(音)、反常活動也有患

6、者缺乏上述典型表現，具有骨質疏松癥的一般表現骨質疏松性骨折的臨床表現2017版指南關于”骨折的臨床表現”類型X線CTMRIECT特點&作用確定骨折部位、類型、移位方向和程度對骨折診斷和治療具有重要價值判斷：骨折程度和粉碎情況椎體壓縮程度椎體周壁是否完整椎管內的壓迫情況鑒別骨折是否愈合判斷疼痛責任椎發(fā)現隱匿性骨折對鑒別診斷具有重要意義全身骨掃描，適用于：無法行MRI檢查排除腫瘤骨轉移等骨質疏松性骨折的影像學檢查診斷中華醫(yī)學會骨科分會骨質疏松學組. 中華骨科雜志. 2017,37 (1) : 1-10影像學檢查：主要包括X線、CT、MRI以及ECT(2017版新增)類型X線CTMRIECT確定骨折

7、部位、類型、移位方向和程度判DXA測量值是國際公認的骨質疏松診斷的金標準診斷標準分級WHO標準差診斷法正常T值1. 0SD骨量減少-2. 5SD T值 -1. 0SD骨質疏松T值 -2. 5SD嚴重骨質疏松T值 -2. 5SD，并發(fā)生一處或多處骨折 WHO 推薦骨密度診斷標準中華醫(yī)學會骨科分會骨質疏松學組. 中華骨科雜志. 2017,37 (1) : 1-10診斷SD：標準偏差發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質疏松癥DXA測量骨密度的部位：中軸骨（臨床常用L1L4及髖部）四肢骨（如足跟及腕部）的骨密度檢測結果只能作為篩查指標DXA測量值是國際公認的骨質疏松診斷的金標準診斷標準分級W骨質疏松性骨折

8、的實驗室檢查診斷中華醫(yī)學會骨科分會骨質疏松學組. 中華骨科雜志. 2017,37 (1) : 1-10血沉、性腺激素、25OHD、1,25(OH)2D、甲狀旁腺激素、24小時尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質醇、血氣分析血尿輕鏈、腫瘤標志物放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等血尿常規(guī)肝腎功能血鈣血磷堿性磷酸酶等IOF推薦：型骨膠原氨基末端肽（P1NP）型膠原羧基末端肽（SCTX） 選擇性檢查項目骨轉換生化標志物基本檢查項目在診斷原發(fā)性骨質疏松性骨折時，應排除影響骨代謝的疾病或藥物的干擾實驗室檢查：基本項目檢查、選擇性項目檢查以及骨轉換生化標志物骨質疏松性骨折的實驗室檢查診斷中華醫(yī)學會骨科分會骨質疏松學

9、組指南新增：骨質疏松性骨折診療原則及流程中華醫(yī)學會骨科分會骨質疏松學組. 中華骨科雜志. 2017,37 (1) : 1-10診斷骨折處理疑似骨質疏松性骨折血尿常規(guī)、鈣、磷、堿性磷酸酶正常確診為骨質疏松性骨折排除繼發(fā)性骨質疏松、腫瘤等再骨折預防骨折愈合評估影像學+骨密度等酌情項目異常異?；A措施+藥物治療藥效評估應結合患者的年齡、性別、絕經史、脆性骨折史、臨床表現及影像學和（或）骨密度檢查結果進行綜合分析，作出診斷指南新增：骨質疏松性骨折診療原則及流程中華醫(yī)學會骨科分會骨質骨質疏松性骨折治療原則中華醫(yī)學會骨科分會骨質疏松學組. 中華骨科雜志. 2017,37 (1) : 1-10治療原則基本原

10、則復位抗骨松治療固定功能鍛煉具體治療原則如下：治療強調個體化，可采用非手術或手術治療具體治療應根據骨折部位、類型、骨質疏松程度和患者狀況而定，權衡手術/非手術利弊，做出合理選擇多見于老年人，整復固定應以簡便、安全有效為原則，以盡早恢復傷前生活質量為目的盡量選擇創(chuàng)傷小、對關節(jié)功能影響少的方法，不強求骨折的解剖復位，而著重于功能恢復和組織修復骨質疏松性骨折治療原則中華醫(yī)學會骨科分會骨質疏松學組. 中華常見骨質疏松性骨折的特點及診斷常見骨折診斷類型脊柱骨折髖部骨折橈骨遠端骨折肱骨近端骨折特點骨折中最為常見包括股骨頸、股骨轉子間骨折最嚴重、致畸、致殘、病死率高、恢復緩慢多為粉碎性骨折愈合后殘留畸形&疼

11、痛因骨質條件欠佳而常導致復位和固定困難肱骨頭壞死、肩關節(jié)脫位/半脫位，診斷臨床表現：骨折局部疼痛、身高縮短、駝背、脊柱變形影像學檢查：MRI和ECT結合臨床表現和影像學可確診病史體檢X線X線CTMRI中華醫(yī)學會骨科分會骨質疏松學組. 中華骨科雜志. 2017,37 (1) : 1-10常見骨折類型：脊柱、髖部、橈骨遠端、肱骨近端 骨折診斷常需要結合臨床表現和影像學檢查進行綜合診斷常見骨質疏松性骨折的特點及診斷常見骨折診斷類型脊柱骨折髖部骨常見骨質疏松性骨折的治療建議常見骨折治療類型脊柱骨折髖部骨折橈骨遠端骨折肱骨近端骨折治療非手術治療：臥床、支具手術治療：PVP、PKP開放手術治療股骨頸骨折：

12、盡早手術。內固定、人工關節(jié)置換術、外固定股骨轉子間骨折：閉合/切開復位內固定非手術治療：手法復位、石膏或小夾板外固定等手術治療：內固定術/外固定非手術治療：適用于無移位骨折手術治療：適用于移位骨折中華醫(yī)學會骨科分會骨質疏松學組. 中華骨科雜志. 2017,37 (1) : 1-10PVP：椎體成形術；PKP：椎體后凸成形術幾種常見骨折類型的治療：手術治療和非手術治療常見骨質疏松性骨折的治療建議常見骨折治療類型脊柱骨折髖部骨折2017版骨質疏松性骨折診療指南主要內容1. 骨質疏松性骨折的定義2. 流行病學及骨質疏松性骨折的特點3. 骨質疏松性骨折的診斷4. 骨質疏松性骨折的治療原則5. 常見骨質

13、疏松性骨折的診斷與治療6. 骨質疏松性骨折藥物干預7. 骨質疏松性骨折術后再骨折風險評估及再骨折處理8. 骨質疏松性骨折康復與并發(fā)癥預骨松性骨折定義、診療原則及常見骨折類型藥物治療其它內容中華醫(yī)學會骨科分會骨質疏松學組. 中華骨科雜志. 2017,37 (1) : 1-102017版骨質疏松性骨折診療指南主要內容1. 骨質疏松性骨質疏松性骨折藥物干預“更新變化”2017版更新點：本指南在骨質疏松性骨折的“藥物干預”部分進行重大調整，藥物分類更規(guī)范、治療原則更詳細藥物干預1. 中華醫(yī)學會骨科分會骨質疏松學組. 中華骨科雜志. 2017,37 (1) : 1-10 2. 中華醫(yī)學會骨科分會. 中華

14、骨科雜志. 2008,10(28) : 875-878更新點2017年2008年1.抗骨質疏松藥物按照作用機制分為5大類，且增加維生素K2和中藥，去掉鍶鹽未分類2.新增：干預治療原則(8點)骨折后抗骨質疏松用藥建議3.新增：干預對骨折愈合和內植物影響無4. 新增：干預注意事項無 2017版與2008版指南“藥物干預”更新對比 骨質疏松性骨折藥物干預“更新變化”2017版更新點：本指南在骨質疏松性骨折干預藥物按照作用機制進行闡述藥物干預中華醫(yī)學會骨科分會骨質疏松學組. 中華骨科雜志. 2017,37 (1) : 1-10藥物分類用藥建議基礎藥物：鈣劑、維生素D鈣劑和維生素D可與抗骨質疏松藥物聯合

15、使用，并貫穿整個治療過程抗骨質疏松藥物藥物：不推薦同時聯合應用同一作用機制的抗骨質疏松藥物抑制骨吸收類藥物：雙膦酸鹽類SERMs降鈣素類雌激素雙膦酸鹽類：阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸(5mg)、伊班膦酸鈉SERMs：選擇性雌激素受體調節(jié)劑降鈣素：包括鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素等，改善疼痛效果好雌激素：建議在?？漆t(yī)生指導下個體化運用促骨形成類藥物rhPTH134：促進骨形成活性維生素D類骨化三醇以及類似物：不推薦作為日常補充維生素K類四烯甲萘醌中成藥人工虎骨粉、異黃酮類及淫羊藿類復合物等 2017版指南關于藥物干預的分類和推薦意見 骨質疏松性骨折干預藥物按照作用機制進行闡述藥物干預中華醫(yī)學會中國

16、骨質疏松性骨折診療指南解讀xdh課件指南新增：骨質疏松性骨折藥物干預原則需要根據骨質疏松嚴重程度，注重個體化原則，考慮藥物的適應證和禁忌證、臨床療效、安全性、經濟性和依從性等諸多因素，合理應用。藥物干預中華醫(yī)學會骨科分會骨質疏松學組. 中華骨科雜志. 2017,37 (1) : 1-10干預原則更新/新增點骨折后，鈣劑、維生素D使用早期鈣和維生素D用藥劑量可酌情增加 鈣劑：推薦1000mg/d(與2008版有區(qū)別)；維生素D：推薦800IU/d骨折前，藥物使用2. 已使用藥物者，重新評估骨質疏松狀況，不建議盲目停藥3. 未使用藥物者，應在骨折處理后，全身情況穩(wěn)定時，盡早使用抗骨質疏松藥物治療骨

17、折后，藥物使用4. 規(guī)范的雙膦酸鹽使用對骨折愈合無不利影響5. 骨松性骨折屬于骨質疏松嚴重階段，可參考促骨形成類藥物使用建議骨折的制動患者6. 降鈣素有效緩解疼痛、減少急性骨丟失，建議在骨折的制動患者中短時間(3個月)使用圍絕經期骨折患者7. 更年期癥狀(血管舒縮癥狀)明顯者，可選用雌激素； 無明顯更年期癥狀，可選用選擇性雌激素受體調節(jié)劑(SERMs)長期干預，提高依從性8. 抗骨質疏松治療，應長期干預，在骨折愈合后還需定期隨訪，提高藥物依從性指南新增：骨質疏松性骨折藥物干預原則需要根據骨質疏松嚴重程度指南新增: 雙膦酸鹽類和促骨形成類藥物使用參考新增點：雙膦酸鹽類藥物和促骨形成類藥物的使用參

18、考藥物干預中華醫(yī)學會骨科分會骨質疏松學組. 中華骨科雜志. 2017,37 (1) : 1-10雙膦酸鹽類藥物雙膦酸鹽+鈣+維生素D應用，可提高抗骨質疏松療效口服藥物禁用于反流性食管炎/臥床患者靜脈注射雙膦酸鹽類藥物時，少數患者可能會出現一過性發(fā)熱反應，因此建議同時選用非甾類抗炎藥物57 d肌酐清除率35 ml/min患者，禁用此類藥物促骨形成藥物符合以下條件推薦使用：已使用抗骨吸收藥物治療多年而發(fā)生骨松性骨折患者，應停用原藥，選用促骨形成類藥物65歲以上女性骨松性椎體骨折且BMD低于-2.5 SD絕經后女性多次發(fā)生椎體/髖部骨折患者運用雙膦酸鹽后仍發(fā)生骨松性骨折患者多發(fā)性骨質疏松性骨折患者指

19、南新增: 雙膦酸鹽類和促骨形成類藥物使用參考新增點：雙膦酸指南新增：干預治療對骨折愈合和內植物影響新增點：雙膦酸鹽類(BP)與促骨形成類藥物(PTH)對骨折愈合和內植物的影響藥物干預中華醫(yī)學會骨科分會骨質疏松學組. 中華骨科雜志. 2017,37 (1) : 1-10雙膦酸鹽類藥物骨折后，使用BP骨痂增大礦化增加，但未見骨折延遲愈合骨折內固定手術后，使用BP抑制骨量進一步丟失提高內固定物穩(wěn)定性降低內固定移位發(fā)生率髖部骨折人工關節(jié)置換術后，使用BP提高髖部骨量減少假體周圍骨丟失降低假體松動發(fā)生率促骨形成藥物骨折后，使用PTH促進骨折區(qū)骨痂形成椎體骨折內固定手術后，使用PTH提高椎體骨量降低椎弓根

20、螺釘松動的發(fā)生率指南新增：干預治療對骨折愈合和內植物影響新增點：雙膦酸鹽類(指南新增：骨質疏松性骨折藥物干預注意事項新增點：藥物干預注意事項包括干預療程、隨訪&評估以及藥物轉換3方面藥物干預中華醫(yī)學會骨科分會骨質疏松學組. 中華骨科雜志. 2017,37 (1) : 1-10用藥后應定期隨訪，了解并處理不良反應、骨折愈合、臨床癥狀改善以及再骨折預防實施情況等療效評價：短期：骨轉換指標長期：DXA測定BMD雙膦酸鹽類：35年后，根據BTMs、再骨折風險等決定“繼續(xù)用藥”或“停藥觀察”rhPTH134：不超過2年雌激素和生物制劑類藥物：一旦停藥，應序貫其它治療確定治療無效患者，IOF提出3點藥物轉

21、換原則：轉換為更強效的同類型抗骨吸收的藥物口服轉換為注射劑型藥物抗骨吸收類藥物轉換為促骨形成類藥物隨訪&評估藥物轉換干預療程指南新增：骨質疏松性骨折藥物干預注意事項新增點：藥物干預注意中國骨質疏松性骨折診療指南解讀xdh課件2017版骨質疏松性骨折診療指南主要內容1. 骨質疏松性骨折的定義2. 流行病學及骨質疏松性骨折的特點3. 骨質疏松性骨折的診斷4. 骨質疏松性骨折的治療原則5. 常見骨質疏松性骨折的診斷與治療6. 骨質疏松性骨折藥物干預7. 骨質疏松性骨折術后再骨折風險評估及再骨折處理8. 骨質疏松性骨折康復與并發(fā)癥預骨松性骨折定義、診療原則及常見骨折類型藥物治療其它內容中華醫(yī)學會骨科分

22、會骨質疏松學組. 中華骨科雜志. 2017,37 (1) : 1-102017版骨質疏松性骨折診療指南主要內容1. 骨質疏松性指南新增：骨質疏松性骨折術后再骨折風險評估及再骨折處理新增點：再骨折風險評估因素和再骨折處理再骨折風險評估骨折風險預測因素骨密度#骨小梁結構骨轉換指標高齡女性跌倒風險評估因素肌力和平衡能力評定再骨折處理再骨折可發(fā)生在原骨折部位，也可發(fā)生在其它部位原位再骨折常與骨不愈合或延遲愈合相關，根據具體原因選擇以下治療：保守治療增加/更換內固定、植骨關節(jié)置換術對于再骨折，尤其應重視局部和全身的抗骨質疏松治療中華醫(yī)學會骨科分會骨質疏松學組. 中華骨科雜志. 2017,37 (1) :

23、 1-10#：骨密度每下降1 個標準差，被檢測的骨骼區(qū)域骨折風險增加1.53.0倍指南新增：骨質疏松性骨折術后再骨折風險評估及再骨折處理新增點中國骨質疏松性骨折診療指南解讀xdh課件指南新增：骨質疏松性骨折康復與并發(fā)癥預防新增點：圍手術期和手術后2方面對骨折康復以及預防并發(fā)癥的發(fā)生進行建議骨折常見并發(fā)癥包括靜脈血栓形成、肺部感染、褥瘡等，術后盡早康復鍛煉，對于并發(fā)癥的預防和骨折遠期療效的提高有重要幫助中華醫(yī)學會骨科分會骨質疏松學組. 中華骨科雜志. 2017,37 (1) : 1-10圍手術期康復方案對于脊柱和髖部骨折，在內固定或關節(jié)置換術基礎上盡早坐起和站起，縮短臥床時間，減少臥床相關并發(fā)癥橈骨遠端骨折內固定術后或拆除外固定后重視關節(jié)活動度、肌肉力量等康復訓練手術后康復方案主要包括：運動康復物理療法個性化康復輔具以上康復措施有助于：改善骨折后疼痛、腫脹及功能障礙，增加骨強度改善肢體協調性以避免跌倒提高患者生活質量指南新增：骨質疏松性骨折康復與并發(fā)癥預防新增點：圍手術期和手指南更新2017版2008版1. 定義簡化“骨質疏松癥”定義明確“骨質疏松性骨折”定義未提及2. 特點提出“骨重建異?！蔽刺峒?.