中晚期胃腸癌的綜合治療教學(xué)課件

1、中晚期胃腸癌的綜合治療 2020/12/101中晚期胃腸癌的綜合治療 2020/12/101概況目前，中晚期胃腸癌仍以手術(shù)為主的綜合治療（化療、放療、生物及生物靶向治療、中醫(yī)藥扶正療法）。21世紀(jì)的趨勢是：“三明治”療法，即新輔助放化療手術(shù)術(shù)后輔助放化療。近年來，新放化療及生物治療的技術(shù)和藥物的問世，使中晚期胃腸癌的治療取得了長足的進(jìn)步。2020/12/102概況目前，中晚期胃腸癌仍以手術(shù)為主的綜合治療（化療、放療、生放療：加速器、x刀、刀化療：奧沙利鉑、開普拓 、紫杉醇、希羅達(dá) 、S-1等新型化療藥物生物：1胸腺肽、干擾素、IL-2、CIK 、DC細(xì)胞、分子伴侶瘤苗等中藥：艾迪、參芪扶正、參

2、一膠囊、康萊特、欖香稀等概況2020/12/103放療：加速器、x刀、刀概況2020/12/103外科治療： 胃 癌： 大腸癌：概況標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)(D2)、擴(kuò)大根治術(shù)(D3)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清除術(shù)(D4?)、聯(lián)合及左上腹臟器切除術(shù)根治與擴(kuò)大根治性結(jié)腸癌切除術(shù)(D1D3)、直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)擴(kuò)大清除術(shù)、TME手術(shù)、后盆或全盆聯(lián)合臟器切除術(shù)、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性大腸癌的再手術(shù)2020/12/104外科治療：概況標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)(D2)、擴(kuò)大根治術(shù)(D3)、腹主動(dòng)定義： 胃 癌： 大腸癌：定義與治療原則侵及肌層以上的侵及漿膜并伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ducks B、C、D期 (B為中期)II、IIIa、IIIb、IV期癌 (I

3、I、IIIa為中期)2020/12/105定義：定義與治療原則侵及肌層以上的侵及漿膜并伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的D大體類型組織學(xué)類型生長方式部位胃鏡粘膜活檢雙對比造影CT超聲內(nèi)鏡螺旋CT (3D-CT)腹腔鏡PET分子分期制定治療方案的依據(jù) 分 期：強(qiáng)調(diào)術(shù)前分期 生物學(xué)特性：定義與治療原則2020/12/106大體類型胃鏡超聲內(nèi)鏡制定治療方案的依據(jù)定義與治療原則2020胃腸癌生物學(xué)行為異同點(diǎn) 共同點(diǎn)：均為消化管腺癌 不同點(diǎn)：定義與治療原則 胃癌以浸潤型、低分化腺癌為主，惡性度高； 大腸癌以限局型、高中分化腺癌為主，惡性度低； 胃癌以腹膜 (40%50)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (70%80%)為主、肝轉(zhuǎn)移僅為10%1

4、5%；大腸癌以肝轉(zhuǎn)移為主 (50%以上)，相同病期的大腸癌較胃癌5年生存率高10 % 左右； 胃癌發(fā)生部位依次為：竇部、賁門部、體部 (賁門癌近年有增加的趨勢)；大腸癌主要發(fā)生的部位依次為：直腸、乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸；下消化管腺癌較上消化管腺癌惡性度低，預(yù)后好；2020/12/107胃腸癌生物學(xué)行為異同點(diǎn)定義與治療原則 胃癌以浸潤型、低分化腺無瘤術(shù)溫?zé)岬蜐B灌注化療術(shù)中腸腔內(nèi)或門脈系化療術(shù)中與術(shù)后門脈系置泵化療術(shù)后早期腹腔化療切緣距離受侵臟器聯(lián)合切除避免切緣癌殘留胃癌限局型3.0cm浸潤型5.0cm根治手術(shù)的三原則 徹底切除原發(fā)病灶： 徹底清除區(qū)域淋巴結(jié)： 亞臨床病灶處理：定義與治療

5、原則腸癌結(jié)腸癌10.0cm直腸癌下緣2.0cmD1、D2、D32020/12/108無瘤術(shù)切緣距離胃癌限局型3.0cm根治手術(shù)的三原則定義與治復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性胃腸癌的外科治療胃腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療胃腸癌肝轉(zhuǎn)移較原發(fā)性肝癌發(fā)展慢 根治后5年生存率可達(dá)到25%40%。肝轉(zhuǎn)移手術(shù)的適應(yīng)癥 1、病人全身狀態(tài) 2、原發(fā)病變已根治，無其它處轉(zhuǎn)移病變 3、單發(fā)或少數(shù)孤立的肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié) 4、肝轉(zhuǎn)移灶切除后復(fù)發(fā)可再次手術(shù)切除胃癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后療效較大腸癌差 外科手術(shù)、全身化療、肝動(dòng)脈栓塞化療、微波固化、無水酒精注射、射頻消融、冷凍、電化療等 。2020/12/109復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性胃腸癌的外科治療胃腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療

6、胃癌的復(fù)發(fā)類型 (1) 殘胃復(fù)發(fā) (2) 局部復(fù)發(fā) (3) 腹膜復(fù)發(fā) (4) 肝轉(zhuǎn)移 (5) 復(fù)合復(fù)發(fā) (6) 其它復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性胃腸癌的外科治療外科為主手術(shù)綜合綜合2020/12/1010胃癌的復(fù)發(fā)類型 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性胃腸癌的外科治療外科為主手術(shù)綜大腸癌復(fù)發(fā)的類型 結(jié)腸癌以肝臟復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為主，直腸癌以吻合口或盆腔局部復(fù)發(fā)為主(3%32%)TME手術(shù)以明顯降低了中低位直腸癌的局部復(fù)發(fā)率直腸癌局部復(fù)發(fā)再手術(shù)的適應(yīng)癥 (1)有組織學(xué)診斷確認(rèn)為已復(fù)發(fā)； (2)前列腺、膀胱及精囊受侵而未侵及盆腔側(cè)壁； (3)無肝轉(zhuǎn)移及其他遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移； (4)滿足上述條件，可望行根治性再切除術(shù)者。 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性胃腸癌的外科治療

7、2020/12/1011大腸癌復(fù)發(fā)的類型復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性胃腸癌的外科治療2020/12/目的及臨床意義：適應(yīng)癥：1.術(shù)前使腫瘤縮小，降低病期，增加手術(shù)切除率，2.有利于徹底切除其原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶，提高根治性3.殺滅微小轉(zhuǎn)移灶，防止術(shù)后復(fù)發(fā)4. 觀察化療藥物的敏感性1. 期胃癌或C期大腸癌以提高根治性為目的，力爭達(dá)到A級根治術(shù)。2. IV期胃癌或D期大腸癌，估計(jì)不能切除，以降低病期、提高切除率為目的，可能獲得B級根治切除。胃腸癌新輔助化療（術(shù)前化療）中晚期胃腸癌圍手術(shù)期治療方法與適應(yīng)癥2020/12/10121.術(shù)前使腫瘤縮小，降低病期，增加手術(shù)切除率，1. 期胃癌中晚期胃腸癌圍手術(shù)期治療方法與適應(yīng)癥

8、化療前CT評估漿膜受侵結(jié)腸受侵胰體受侵胰腺受侵2020/12/1013中晚期胃腸癌圍手術(shù)期治療方法與適應(yīng)癥化療前CT評估漿膜受侵結(jié)新輔助化療方案胃癌方案藥物劑量時(shí)序備注1、ECF方案EPI：70mg/m2Day1間隔3周，重復(fù)24次5-Fu：1000mg/m2Day1-3CF：200mg/m2Day1-3CDDP：50mg/40mg/m2Day1/day2-32、FOLFOXHOP：130mg/m2Day1重復(fù)二周期CF：200 mg/m2Day15-FU：2400 mg/m248h IVgtt3、TPFTaxol：135 mg/m2Day1重復(fù)二周期CDDP：25 mg/m2Day1-35-

9、FU：2400 mg/m248h IVgtt4、Pacitaxol：135mg/m2Day1重復(fù)二周期Oxaliplatin：130mg/m2Day1CF：200mg/m2Day1、25-Fu：400mg/600mg/m2Day1、2/civ22hr, d1、2中晚期胃腸癌圍手術(shù)期治療方法與適應(yīng)癥2020/12/1014新輔助化療方案胃癌方案藥物劑量時(shí)序備注1、ECF方案EP新輔助化療方案大腸癌方案藥物劑量時(shí)序備注1、Oxaliplatin：100mg/m2Day1、2重復(fù)二周期CF：200 mg/m2Day1、25-FU：2400 mg/m246h civ2、開普托：180mg/m2Day1

10、重復(fù)二周期CF：200 mg/m2Day1、25-FU：2000 mg/m248h IVgtt中晚期胃腸癌圍手術(shù)期治療方法與適應(yīng)癥2020/12/1015新輔助化療方案大腸癌方案藥物劑量時(shí)序備注1、Oxalip病例1：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移典型病例 (ECF方案)關(guān) ，男，62歲。賁門癌。CT見腹主動(dòng)脈旁多個(gè)腫大融合淋巴結(jié)。2004.5.27開腹探查，賁門癌伴腹腔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)融合成團(tuán)(115cm)，手術(shù)不能切除ECF方案，6周期，復(fù)查CT，腫瘤及淋巴結(jié)明顯縮小2005.2.23再次手術(shù)探查。融合淋巴結(jié)明顯縮小(45cm)，變白、質(zhì)硬。行胃近端大部切除，D2淋巴結(jié)清掃。肉眼達(dá)到R0或A級

11、根治度中晚期胃腸癌圍手術(shù)期治療方法與適應(yīng)癥2020/12/1016病例1：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移典型病例 (ECF方案)關(guān) ，男，62004年5月19日2005年2月24日2020/12/10172004年5月19日2005年2月24日2020/12/10病例2：腹膜轉(zhuǎn)移典型病例 (FOLFOX7方案)杜 ，男，50歲。胃彌漫浸潤性癌，腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，癌性腹膜炎.CT見大網(wǎng)膜廣泛轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，呈“餅狀”，腹腔液性密度影，腹膜后腫大淋巴結(jié)，不適宜手術(shù)治療.FOLFOX7方案，2周期，復(fù)查CT，大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)影及腹膜后淋巴結(jié)影明顯縮小，腹腔積液明顯減少.開腹見腹水消失、腹膜臟壁層廣泛轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)變扁平、腹腔內(nèi)臟器變硬、纖維

12、化，行姑息性全胃切除，大網(wǎng)膜切除.中晚期胃腸癌圍手術(shù)期治療方法與適應(yīng)癥2020/12/1018病例2：腹膜轉(zhuǎn)移典型病例 (FOLFOX7方案)杜 ，化療前2005年3月10日 第一次化療后 2005年4月11日 第二次化療后 2005年5月7日2020/12/1019化療前2005年3月10日 第一次化療后 2005年4月化療前2005年3月10日 第一次化療后 2005年4月11日 第二次化療后 2005年5月7日2020/12/1020化療前2005年3月10日 第一次化療后 2005年4月魏，男，43歲。CT見癌灶局部浸潤嚴(yán)重，與胰腺界限不清.改良FOLFOX方案(HOP:100mg/m

13、2，CF:200 mg/m2，5-FU:2400mg/m2)，2周期，復(fù)查CT，病灶明顯縮小，浸潤程度減輕。5月8日行全胃切除，D2淋巴結(jié)清除術(shù)，空腸間置術(shù)，肉眼下達(dá)到R0根治度。病例3：胃周臟器侵潤典型病例 (FOLFOX6方案)中晚期胃腸癌圍手術(shù)期治療方法與適應(yīng)癥2020/12/1021魏，男，43歲。病例3：胃周臟器侵潤典型病例 (FOLFO化療前化療后2020/12/1022化療前化療后2020/12/1022化療前化療后2020/12/1023化療前化療后2020/12/1023化療前化療后2020/12/1024化療前化療后2020/12/1024術(shù)中腹腔灌洗及療效（321例，19

14、88-1995） A組 43 DDW 4000ml 10分鐘 B組 DDW 4000ml洗必泰12ml(0.015%) 3-4分鐘 C組 常溫生理鹽水 4000ml5年生存率 A組 63.6% B組 64.0% C組 51.2% 灌洗組較對照組提高10%左右,以、a期療效顯著術(shù)中溫?zé)岬蜐B腹腔灌洗中晚期胃腸癌圍手術(shù)期治療方法與適應(yīng)癥2020/12/1025術(shù)中腹腔灌洗及療效（321例，1988-1995）術(shù)中溫?zé)岬托g(shù)后早期腹腔化療方法及療效（375例，1994-1998）方法: 5-Fu 750mg + CDDP 50mg + DDW1000ml快速 滴入腹腔，間隔兩周,3-4次分組: 根治組

15、化療組 vs. 非化療組 姑息組 化療組 vs. 非化療組隨訪: 根治化療組3、5年生存率提高13.8%、5.5% 姑息化療組中位生存期提高7個(gè)月術(shù)后早期低滲腹腔化療中晚期胃腸癌圍手術(shù)期治療方法與適應(yīng)癥2020/12/1026術(shù)后早期腹腔化療方法及療效（375例，1994-1998）方2020/12/10272020/12/1027不灌洗術(shù)后病理脫落癌細(xì)胞CEA mRNA不需腹腔化療任一（+），腹腔化療mp癌、LN（）（）（）（+）mp癌、LN（+）ss、s（+）DDW4000ml洗必泰0.6g術(shù)中灌洗ss、s（+）mpM，SM中晚期胃腸癌圍手術(shù)期治療方法與適應(yīng)癥（+）術(shù)中腹腔灌洗及術(shù)后腹腔化

16、療程序和適應(yīng)證2020/12/1028不灌洗術(shù)后病理脫落癌細(xì)胞CEA mRNA不需腹腔化療任一（+中晚期胃腸癌術(shù)后輔助化療（前瞻性隨機(jī)臨床觀察）II期高危病例和III、IV期及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移胃癌FOLFOX6方案1L V 200 mg/m2Oxa 100mg/m25-FU 2800 mg/m2方案2L V 200 mg/m2Oxa 85mg/m25-FU 2400 mg/m20 hours 2 hours 48 hours 每2或3周為一個(gè)周期，68周期2020/12/1029中晚期胃腸癌術(shù)后輔助化療（前瞻性隨機(jī)臨床觀察）II期高危病B期高危病例和C、D期及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移大腸癌FOLFOX6（一線）L V 200 mg/m2Oxa 100mg/m25-FU 2800 mg/m2FOLFIRI（二線）L V 125 mg/m2Irinotecan 180mg/m25-FU 2400 mg/m20 hours 2 hours 48 hours 每2或3周為一個(gè)周期，68周期中晚期胃腸癌術(shù)后輔助化療（前瞻性隨機(jī)臨床觀察）2020/12/1030B期高危病例和C、D