七科聯(lián)考病理生理學(xué)第四章-酸堿平衡紊亂1課件

1、第四章 酸堿平衡紊亂Acid-base disturbance第四章 酸堿平衡紊亂Acid-base disturba H+負(fù)荷 細(xì)胞外液 呼吸緩沖 細(xì)胞內(nèi)液 腎排H+ 緩沖 緩沖 作用 立刻 數(shù)min至 34h 數(shù)h 數(shù)h 至數(shù)d 消耗自身 僅對(duì)CO2 可引起血 效率高 不持久 有調(diào)節(jié)作用 鉀的改變 作用持久酸堿平衡的調(diào)節(jié) 酸堿平衡的調(diào)節(jié)單純性酸堿平衡紊亂pH呼吸性升高降低代謝性呼吸性代謝性 PaCO2 酸中毒堿中毒 HCO3- 單純性酸堿平衡紊亂pH呼吸性升高降低代謝性呼吸性代謝性 常用酸堿平衡指標(biāo)及其意義1. pH和H+濃度2. 動(dòng)脈血CO2分壓(PaCO2)3. 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)和

2、實(shí)際碳酸氫鹽(AB)4. 緩沖堿(buffer bases, BB)5. 剩余堿(base excess, BE)6. 陰離子間隙(anion gap, AG)常用酸堿平衡指標(biāo)及其意義1. pH和H+濃度概念: 指細(xì)胞外液H+增加和（或）HCO3-丟失，以血漿HCO3-原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂。血?dú)夥治鰠?shù)： SB、AB、BB均降低；BE負(fù)值增大；PaCO2代償性降低，AB24h呼吸性酸中毒(一)原因與機(jī)制呼吸性酸中毒(三) 機(jī)體的代償調(diào)節(jié)*急性呼酸：非碳酸鹽緩沖系統(tǒng)慢性呼酸：腎代償 PaCO224h4 days10 min呼吸性酸中毒快速 pH 7.17.2慢速 pH 7.27.35p

3、H7.77.67.57.47.37.27.1呼吸性酸中毒(三) 機(jī)體的代償調(diào)節(jié)*4 days10 mi(三) 機(jī)體的代償調(diào)節(jié)*細(xì)胞內(nèi)緩沖 急性呼酸 RBCCO2+H2OH2CO3CO2+H2OH2CO3 HCO3- K+ K+CO2 H+HCO3- HHbCl-Cl-呼吸性酸中毒PaCO2升高10mmHg，HCO3-增加1mmol/LH+ +Hb- (三) 機(jī)體的代償調(diào)節(jié)* RBCCO2+H2OH2CO呼吸性酸中毒(三) 機(jī)體的代償調(diào)節(jié)*2. 腎的代償慢性呼酸: 持續(xù)24h以上的CO2潴留 泌H+ 泌氨 HCO3-重吸收 尿pHPaCO2升高10mmHg，HCO3-增加3.5mmol/L呼吸性

4、酸中毒(三) 機(jī)體的代償調(diào)節(jié)*PaCO2升高10mm呼吸性酸中毒(四) 血?dú)夥治鰠?shù)*pH，PaCO2，AB SBAB、SB、BB均增加，BE正值增大(五) 對(duì)機(jī)體的影響與代酸基本相同CNS系統(tǒng)改變更明顯CO2直接擴(kuò)張腦血管腦細(xì)胞酸中毒更嚴(yán)重CO2 麻醉呼吸性酸中毒(四) 血?dú)夥治鰠?shù)*代謝性堿中毒(metablic alkalosis)*概念：指細(xì)胞外液堿增多或H+丟失而引起的pH升高，以血漿HCO3-增多為特征的酸堿平衡紊亂。 原因與機(jī)制，代償調(diào)節(jié)與代酸比較 對(duì)機(jī)體的影響與代酸相反血?dú)夥治鰠?shù)變化：pH升高，AB、SB、及BB均升高，BE正值加大。呼吸代償，使PaCO2繼發(fā)性升高(極限55

5、mmHg) ，ABSB，。代謝性堿中毒(metablic alkalosis)*概念（一）原因和機(jī)制? HCO3- 丟酸堿多代謝性堿中毒（一）原因和機(jī)制? HCO3- 丟酸堿多代謝性堿中1. H+丟失過多（1）胃液丟失 1. H+丟失過多（1）胃液丟失 （2） 經(jīng)腎丟失 1）應(yīng)用利尿劑 a.遠(yuǎn)端流速增加泌H+ b.利尿細(xì)胞外液 醛固酮 泌H+ c.遠(yuǎn)端腎單位的Na+ H+-Na+交換1. H+丟失過多泌H+HCO3-重吸收代謝性堿中毒（2） 經(jīng)腎丟失 1）應(yīng)用利尿劑 1. H+丟失過多2）鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）分泌過多 a. 刺激集合管H+-ATP酶泌H+ b. Na+重吸收 泌H+ c. K+

6、排出1. H+丟失過多（2） 經(jīng)腎丟失 2）鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）分泌過多1. H+丟失過多（2） 經(jīng)2. HCO3-過量負(fù)荷 （1）碳酸氫鹽攝入過多 （2）大量輸入庫存血 （3）脫水濃縮性堿中毒 3.低鉀血癥 H+K+alkalosisH+Na+Na+H+K+反常性酸性尿2. HCO3-過量負(fù)荷 （1）碳酸氫鹽攝入過多 3.低鉀代謝性堿中毒鹽水反應(yīng)性堿中毒 嘔吐、應(yīng)用利尿劑 血容量減少 低鉀、低氯鹽水抵抗性堿中毒 (二) 分類 全身水腫 原發(fā)性醛固酮增多 嚴(yán)重低鉀血癥代謝性堿中毒鹽水反應(yīng)性堿中毒 (二) 分類 代謝性堿中毒血液的緩沖及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖代償調(diào)節(jié)作用 OH-+H2CO3HCO

7、3-+H2O 血K+肺的代償調(diào)節(jié)PaCO2, PaO2 代償極限 55mmHg腎的代償調(diào)節(jié) 泌H+ 、泌NH4+ HCO3-重吸收 (三)機(jī)體的代償調(diào)節(jié) 代謝性堿中毒 (三)機(jī)體的代償調(diào)節(jié) （四）對(duì)機(jī)體的影響1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 興奮，如煩燥不安，精神錯(cuò)亂、譫妄，意識(shí)障礙等。（2）血紅蛋白氧離曲線左移 氧釋放 腦細(xì)胞缺氧 代謝性堿中毒GABA谷氨酸脫羧酶pH 6.5pH 8.2轉(zhuǎn)氨酶（1）（四）對(duì)機(jī)體的影響1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 代謝性堿中毒GABA谷2. 組織缺氧pH Hb與O2親和力 氧釋放 3. 神經(jīng)肌肉的興奮性 pH 游離鈣手足搐搦 (tetamy) GABA 4. 低鉀血癥 代謝性堿中毒（

8、四）對(duì)機(jī)體的影響2. 組織缺氧 3. 神經(jīng)肌肉的興奮性 4. 低鉀血癥 Ionized calciumBound calciumacidosisalkalosisIonized calciumBound calciumac呼吸性堿中毒(respiratory alkalosis)原因與機(jī)制、代償調(diào)節(jié) 與呼酸比較對(duì)機(jī)體的影響 與代堿基本相同概念: * 指肺通氣過度引起的PaCO2降低，pH升高，以血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂。呼吸性堿中毒(respiratory alkalosis)概呼吸性堿中毒(一)原因與機(jī)制CO2排出過多 低氧血癥和肺疾患 過度通氣 代謝旺盛 呼吸機(jī)使用

9、不當(dāng)(二) 分類1.急性呼吸性酸中毒2.慢性呼吸性酸中毒 24h呼吸性堿中毒(一)原因與機(jī)制呼吸性堿中毒(三) 機(jī)體的代償調(diào)節(jié)*急性呼堿：細(xì)胞內(nèi)外的離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖慢性呼堿：腎代償 PaCO224h快速 pH 7.77.6慢速 pH 7.67.458 days10 min呼吸性堿中毒pH7.77.67.57.47.37.27.1呼吸性堿中毒(三) 機(jī)體的代償調(diào)節(jié)*快速 pH 7.77 急性呼吸性堿中毒 H2CO3 ,HCO3- H+從細(xì)胞內(nèi)移到細(xì)胞外 H+ HCO3- H2CO3 ,同時(shí)血K+ 。 HCO3-進(jìn)入紅細(xì)胞，與H+ 結(jié)合,生成H2CO3 ,再解 離為CO2和H2O, CO2與C

10、l-移出細(xì)胞, CO2+ H2O 結(jié)合為H2CO3。PaCO2下降10mmHg，血漿HCO3-濃度降低2mmol/L 代償極限： HCO3-濃度降至18 mmol/L HCO30.2 PaCO2 2.5 急性呼吸性堿中毒 HCO30.2 PaC 慢性呼吸性堿中毒 腎臟通過減少泌NH3和H+，減少HCO3-的重吸收，降低血中HCO3-的濃度 。 PaCO2每下降10mmHg， 血漿HCO3-濃度降低5mmol/L代償極限：HCO3-濃度降至1215mmol/L HCO30.5 PaCO2 2.5 慢性呼吸性堿中毒 HCO30.5 Pa呼吸性堿中毒(四) 血?dú)夥治鰠?shù)*pH ，PaCO2，AB S

11、BAB、SB、BB均降低，BE負(fù)值增大(五) 對(duì)機(jī)體的影響 CNS系統(tǒng)改變比代堿更明顯 血漿磷酸鹽濃度 低鉀血癥 氧離曲線左移細(xì)胞供氧不足呼吸性堿中毒(四) 血?dú)夥治鰠?shù)*各型酸堿平衡紊亂指標(biāo)的變化pHPaCO2ABSBBE代謝性酸中毒 呼吸性酸中毒急性慢性代謝性堿中毒呼吸性堿中毒急性慢性注：紅色為原發(fā)性變化 由于機(jī)體代償，酸堿平衡紊亂pH可正常各型酸堿平衡紊亂指標(biāo)的變化pHPaCO2ABSBBE代謝性酸酸堿平衡紊亂的判定重要線索病史和臨床表現(xiàn)決定性依據(jù)血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果類型區(qū)分代償預(yù)計(jì)值公式區(qū)分單純型和混合型酸堿失衡酸堿平衡紊亂的判定重要線索酸堿平衡紊亂的判定理論基礎(chǔ)H2O+CO2 H2CO3 H

12、+ + HCO3-假定機(jī)體發(fā)生單純型酸堿失衡前提下，原發(fā)性變化經(jīng)機(jī)體代償后，繼發(fā)性變化應(yīng)處于某一范圍內(nèi)。比如： 代謝性酸中毒 PaCO2 =1.2 HCO3-2 符合代償規(guī)律則為單純型酸堿失衡；否則為混合型。代償方式： 呼吸性因素的原發(fā)性變化，由代謝性因素繼發(fā)代償；代謝性因素的原發(fā)性變化，則由呼吸性因素繼發(fā)代償。酸堿平衡紊亂的判定理論基礎(chǔ)病例分析某糖尿病患者，血?dú)夥治鼋Y(jié)果如下：pH 7.30, PaCO2 31.5mmHg, HCO3- 16mmol/L, 血清Na+ 142mmol/L, Cl- 104mmol/L。分析：AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=142-(104+16)=22A

13、G增高，代謝性酸中毒病史：糖尿病 代謝性酸中毒或： pH=7.30，考慮酸血癥(代謝性或呼吸性）但代謝性HCO3-而呼吸性PaCO2 本病例： HCO3- 但PaCO2(31.5mmHg)未升高考慮代謝性酸中毒病例分析某糖尿病患者，血?dú)夥治鼋Y(jié)果如下：pH 7.30, P常用酸堿平衡紊亂代償預(yù)計(jì)公式類型公式代謝性酸中毒PaCO2 = 1.2 HCO3- 2代謝性堿中毒PaCO2 = 0.7 HCO3- 5呼吸性酸中毒急性HCO3- = 0.1 PaCO2 1.5慢性HCO3- = 0.35 PaCO2 3呼吸性堿中毒急性HCO3- = 0.2 PaCO2 2.5慢性HCO3- = 0.5 PaC

14、O2 2.5常用酸堿平衡紊亂代償預(yù)計(jì)公式類型公式代謝性酸中毒PaCO2病例分析 PaCO2 =1.2 HCO3- 2 =1.2 (24-16) 2=9.6 2 預(yù)計(jì)代償值： PaCO2=40- PaCO2=(40-9.6) 2 =28.4-32.4 實(shí)際測(cè)定PaCO2=31.5mmHg, 代償范圍內(nèi)。 AG增高型代謝性酸中毒某糖尿病患者，血?dú)夥治鼋Y(jié)果如下：pH 7.30, PaCO2 31.5mmHg, HCO3- 16mmol/L, 血清Na+ 142mmol/L, Cl- 104mmol/L。 pH=7.30，考慮酸血癥(代謝性或呼吸性）但代謝性HCO3-而呼吸性PaCO2 本病例： HCO3- 但PaCO2(31.5mmHg)未升高 考慮代謝性酸中毒病例分析 PaCO2 =1.2 HCO3- 病例分析某急性水楊酸中毒患者，血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果是：pH = 7.45, PaCO2 =20mmHg, HCO3- = 13mmol/L。 pH=7.45，正常高值 考慮堿血癥 HCO3-，PaCO2 考慮呼吸性堿中毒 HCO3- = 0.2 PaCO2 2.5 = 0.2 20 2.5 = 4 2.5 即：HCO3- =24 HCO3- =17.5 21.5mmol/L 實(shí)際測(cè)得 HCO3- =13mmol/L 呼吸性