下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥護(hù)理-課件

1、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥護(hù)理 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥護(hù)理 下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥,是動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病,是全身動(dòng)脈硬化性疾病在下肢的表現(xiàn),病變特點(diǎn)是以累及大中動(dòng)脈為主,多見(jiàn)于中老年病人。概念 下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥,是動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢動(dòng)脈家族史族史者比一般人群高26倍糖尿病年齡(男性45歲,女性55歲)吸煙、高血壓、高膽固醇血癥肥胖運(yùn)動(dòng)少生活不規(guī)律過(guò)度緊張(工作、生活壓力大)飲食不健康危險(xiǎn)因素家族史族史者比一般人群高26倍危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死危重的下肢

2、缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過(guò)性腦缺血發(fā)作動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥護(hù)理-課件臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)患肢發(fā)涼、麻木、間歇跛等;局部缺血期有慢性肢體缺血表現(xiàn)以間歇性跛行為主,有發(fā)涼、麻木、脹痛、抗寒能力減退;營(yíng)養(yǎng)障礙期肢體缺血表現(xiàn)加重皮膚粗糙,汗毛脫落,趾(指)甲增厚,脂肪墊萎縮,肌肉萎縮,間歇性跛行,有靜息痛壞死期慢性肢體缺血表現(xiàn)間歇性跛行,靜息痛之外,發(fā)生肢體潰瘍壞疽臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)患肢發(fā)涼、麻木、間歇跛等;局部缺血期以間歇性何謂“間歇性跛行”行走一段路程后下肢肌肉出現(xiàn)

3、疼痛、酸脹無(wú)力,接著行走因癥狀加重而被迫止步,休息片刻后疼痛緩解可接著行走,同樣條件下上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)。跛行距離和跛行時(shí)間常能反映疾病的嚴(yán)重程度。 間歇性跛行包括動(dòng)脈缺血性跛行、靜脈性跛行和神經(jīng)源性跛行。 何謂“間歇性跛行”行走一段路程后下肢肌肉出現(xiàn)疼痛、酸脹無(wú)力,何謂“靜息痛”嚴(yán)重的血管病變,在靜息狀態(tài)下仍有持續(xù)性疼痛,稱“靜息痛”可分為動(dòng)脈性靜息痛、靜脈性靜息痛、炎癥及缺血壞死性靜息痛何謂“靜息痛”嚴(yán)重的血管病變,在靜息狀態(tài)下仍有持續(xù)性疼痛,稱輔助檢查下肢動(dòng)脈的彩色多普勒（首選）CTA或MRA數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)實(shí)驗(yàn)室檢查踝肱指數(shù)的應(yīng)用輔助檢查下肢動(dòng)脈的彩色多普勒（首選）CTA或

4、MRA數(shù)字減影血足背或脛后動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值,能夠判斷下肢動(dòng)脈的阻塞程度。正常時(shí)ABI0、97, 間歇跛行患者在0、8ABI0、8, 靜息痛時(shí)ABI0、4,肢體壞疽時(shí)0、1 。ABI有助于提示患者動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)肢體存活踝肱指數(shù)(ABI)足背或脛后動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值,能夠判斷下肢動(dòng)脈的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)缺血肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失踝肱指數(shù)(ABI)0、9影像檢查證據(jù):彩超,DSA,CTA,MRA等檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)治療方法1、一般處理: 戒煙、低鹽低膽固醇飲食、控制血糖、控制血壓、肢體鍛煉、患肢保暖2、藥物治療:血管擴(kuò)張劑和抑制血小板凝集藥物、抗生素、溶栓藥

5、物、止痛藥3、創(chuàng)面處理:防繼發(fā)感染4、高壓氧療5、功能鍛煉:如Buerger 運(yùn)動(dòng)手術(shù)習(xí)慣癥、禁忌癥:介入治療:PTA、Stent、PAC外科血管重建:動(dòng)脈旁路手術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、骨髓干細(xì)胞移植術(shù)等非手術(shù)治療手術(shù)治療治療方法1、一般處理: 戒煙、低鹽低膽固醇飲食、控制血糖、 手術(shù)治療1、習(xí)慣證 動(dòng)脈硬化是全身性疾病,如無(wú)癥狀或癥狀輕微,動(dòng)脈輕度狹窄,則可暫不手術(shù)。出現(xiàn)間歇性跛行并經(jīng)動(dòng)脈造影證實(shí)有下肢動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(管徑小于正常管徑的50)時(shí)則需手術(shù)治療。當(dāng)伴有嚴(yán)重靜息痛或足趾潰瘍及壞疽時(shí),更需手術(shù)治療,但手術(shù)效果較差。2、禁忌證 近動(dòng)脈遠(yuǎn)端無(wú)血管重建的流出道、缺血肢體廣泛壞死、患肢嚴(yán)重感染、嚴(yán)

6、重的出凝血功能障礙、全身情況差以及重要臟器功能衰竭難以耐受手術(shù)。 手術(shù)治療1、習(xí)慣證 動(dòng)脈硬化是全身性疾病藥物治療是治療下肢缺血的重要手段是無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)患者的唯一治療方法,同時(shí)也是手術(shù)治療的必要支持和補(bǔ)充。 特別藥物治療包括抗凝、祛聚、擴(kuò)張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動(dòng)脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。 肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食,應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時(shí)間長(zhǎng)和副作用小的藥物,同時(shí)可加用催眠藥物。藥物治療是治療下肢缺血的重要手段是無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)患者的唯一治療方手術(shù)方法介入治療 置管溶栓、球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)等微創(chuàng)術(shù);動(dòng)脈旁入手術(shù)動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)靜動(dòng)脈化手術(shù)骨髓干

7、細(xì)胞移植術(shù)手術(shù)方法介入治療 置管溶栓、球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)等微創(chuàng)術(shù) 案例分享 案例分享期 病情發(fā)展 護(hù)理14年12月26 日20時(shí)15分關(guān)坤昌,男性,69歲,因“雙下肢逐漸腫脹伴皮膚淤黑半月”于2014、12、26 20:15門(mén)診擬“雙下肢血管閉塞”收入本科,輪椅入院。診斷:1)雙下肢動(dòng)脈栓塞并壞疽;2)肺癌;3)高血壓病; 4)抑郁癥 1、老年男性,急性起病。2、半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹,伴輕度疼痛,逐漸向上進(jìn)展,并出現(xiàn)足趾淤黑,無(wú)明顯潰爛。曾于23/12至佛山中醫(yī)院就診,行左下肢彩超提示:左股動(dòng)脈以遠(yuǎn)內(nèi)中膜彌漫性增厚,左股、腘、脛后動(dòng)脈多發(fā)斑塊,管腔下肢50%,左脛前動(dòng)脈中下段、足背

8、動(dòng)脈管腔狹窄70-99%,建議截肢術(shù),家屬考慮患者有“肺部腫瘤”未同意手術(shù),予口服中藥湯劑治療。近1周來(lái)左下肢腫脹加重,并出現(xiàn)右下肢腫脹、淤黑。 3、既往有“高血壓病、抑郁癥”多年,長(zhǎng)期服藥治療,有“腦梗塞”病史,3月前于佛山市五人民醫(yī)院行胸部CT提示右肺占位性病變,診斷“肺癌”。無(wú)藥物過(guò)敏史。 1、疼痛:與患肢缺血、組織壞死有關(guān)措施:(1)保持住院環(huán)境安靜舒適,使患者感到舒適及得到充足睡眠,減輕患者心理負(fù)擔(dān),提高痛閥。(2)絕對(duì)臥床休息,患肢應(yīng)低于心臟平面15左右,利于動(dòng)脈血流入肢體,血流的灌注增加能夠減輕患肢缺血引起的疼痛;(3)指導(dǎo)患者聽(tīng)一些舒適優(yōu)美的音樂(lè),“忽視”疼痛感受,提高對(duì)疼痛的

9、耐受力。(4)遵醫(yī)囑給予擴(kuò)容、以便增加組織的灌注量,疼痛劇烈者,可用鎮(zhèn)痛藥緩解癥狀,觀察藥物療效。(5)通過(guò)吸氧或高壓氧治療,提高血氧分壓級(jí)血氧飽和度,增加患肢血氧供應(yīng),減輕疼痛效果評(píng)價(jià):患者疼痛減輕。期 病情發(fā)展 病情發(fā)展 護(hù)理4、查體:T36、8,P120次/分,R20次/分,BP143/67mmHg。神志清楚,急性面容。右肺呼吸音稍弱 。左下肢膝關(guān)節(jié)以下腫脹明顯,左各足趾呈炭樣淤黑,足背瘀斑,有一直徑約5cm大小水皰,右小腿下段腫脹,足背見(jiàn)少許瘀斑,雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)正常,腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈未觸及波動(dòng)。5、輔助檢查:23/12佛山中醫(yī)左下肢彩超提示:左股動(dòng)脈以遠(yuǎn)內(nèi)中膜彌漫性增厚,左股、腘、脛后

10、動(dòng)脈多發(fā)斑塊,管腔狹窄50%,左脛前動(dòng)脈中下段、足背動(dòng)脈管腔狹窄70-99%。治療:給予抗血小板聚集(阿司匹林)、改善微循環(huán)(血塞通)及其它對(duì)癥、支持治療。 2、皮膚完整性受損:與肢端壞疽、脫落有關(guān) 措施:(1)保持床鋪平整,清潔干燥無(wú)渣屑。 (2)保持皮膚清潔干燥:對(duì)易出汗的部位,可用滑石粉和爽身粉涂擦;夏季可在局部墊涼席、水墊或亞麻墊。骨突處還可涂凡士林軟膏,以保護(hù)、潤(rùn)滑皮膚,皮膚破損處不可涂抹。大小便污染后要隨時(shí)更換,防止汗、尿、糞浸漬。 (3)幸免局部長(zhǎng)期受壓:一般白天1-2小時(shí)翻身一次。骨突部位墊以棉圈或氣墊氣圈,有條件可使用翻身床或氣墊床。 (4)防止摩擦力和剪切力損傷皮膚:患者平

11、臥時(shí)如需抬高床頭時(shí),一般應(yīng)高于30度,如需半臥位,應(yīng)在足底部放一堅(jiān)實(shí)木墊(用毛巾包裹),并屈髖30度,膝下墊軟枕,防止身體下滑而摩擦皮膚。為患者更換床單和內(nèi)衣時(shí)一定要抬高患者軀體幸免拖、拉、拽等動(dòng)作。 (5)定時(shí)為患者按摩受壓處部位效果評(píng)價(jià):病人患肢皮膚破損無(wú)增大2014、12、28 11:18:00 左各足趾呈炭樣淤黑,足背瘀斑,有一直徑約5cm大小水皰 病情發(fā)展 病情發(fā)展 護(hù)理2014、12、26 22:00:00 危急值處理 檢驗(yàn)科報(bào)危急值:WBC 20、76*109/L,PLT 47*109/L?？紤]為下肢壞疽炎癥反應(yīng)引起,患者無(wú)發(fā)熱,精神尚可,敗血癥估計(jì)性較小,暫不予特別治療,停用“

12、阿司匹林”防止出血。 3、出血的危險(xiǎn):與使用抗凝藥物有關(guān)措施:使用藥物前查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能、以確定停藥時(shí)間緊密觀察患者有無(wú)出血傾向,如穿刺點(diǎn)、皮膚、牙齦等部位。指導(dǎo)患者增加對(duì)穿刺點(diǎn)的按壓時(shí)間,使用留置針。使用軟毛牙刷和溫水刷牙,觀察大小便的顏色,如有黑便、血尿時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；颊甙Y狀減輕后可適當(dāng)活動(dòng)。但下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)幸免碰傷或摔傷,應(yīng)有人在旁看護(hù)及幫助。效果評(píng)價(jià):患者在使用抗凝藥期間未發(fā)生出血現(xiàn)象。 病情發(fā)展 病情發(fā)展 護(hù)理2014、12、27 外院檢查結(jié)果,診斷明確:1)雙下肢動(dòng)脈栓塞并壞疽;2)肺癌;3)高血壓病;4)抑郁癥。目前患者腘動(dòng)脈以下無(wú)搏動(dòng),下肢已壞疽,需截肢手術(shù),

13、考慮患者一般情況差,骨科考慮不宜手術(shù),且患者家屬已拒絕手術(shù),現(xiàn)僅能保守治療,但藥物治療對(duì)重度動(dòng)脈栓塞幾無(wú)效果,已向家屬詳細(xì)告知估計(jì)的后果,家屬表示理解。目前患者血小板亦較低,治療上抗凝有風(fēng)險(xiǎn),患者下肢壞死降進(jìn)一步加劇,預(yù)后降極差。 抑郁:與疾病久治不愈有關(guān)措施:予以心理護(hù)理,安慰病人,給患者心理支持,積極與家屬溝通,告知病情和治療方案。耐心對(duì)待病人,和病人做好相關(guān)知識(shí)宣教,告知如何配合醫(yī)生和護(hù)士的治療。向病人講述相關(guān)的成功案例,增加病人恢復(fù)健康的信心。效果評(píng)價(jià):患者抑郁程度減輕,能積極配合治療 病情發(fā)展 病情發(fā)展 護(hù)理 活動(dòng)無(wú)耐力:與患肢遠(yuǎn)端供血不足有關(guān)措施:鼓舞病人每天步行,指導(dǎo)病人進(jìn)行Buerger運(yùn)動(dòng),促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立,以疼痛的出現(xiàn)作為活動(dòng)量的指標(biāo)。 指導(dǎo)患者活動(dòng)和休息:動(dòng)脈栓塞的急性期應(yīng)該注意臥床休息,以免脫落的栓子活動(dòng)栓塞到其他重要的器官,恢復(fù)期或出院后,可適當(dāng)?shù)挠幸?guī)律的進(jìn)行步行鍛煉,可使癥狀得到緩解,其方法是:患者堅(jiān)持步行直至癥狀出現(xiàn)后停止,待癥狀緩解后再進(jìn)行鍛煉,如此反復(fù)運(yùn)動(dòng)