《難治性高血壓》課件

1、難治性高血壓(resistant hypertension RH)山西平順 段紅偉.難治性高血壓(resistant hypertension概 述.概 述.難治性高血壓(RH)流行病學(xué)高血壓是最常見的慢性病。目前，全球超過10億入口患有高血壓，每年約有900萬人死于該病2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查，我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%（約1.6億），高血壓知曉率、治療率、控制率則分別為37.2%、27.5%和11.6%，相當(dāng)治療者未達(dá)控壓目標(biāo)（低于發(fā)達(dá)國家）健康教育滯后，“三不”：不愿意吃藥、不難受不吃藥、不按醫(yī)囑吃藥仍不少見.難治性高血壓(RH)流行病學(xué).難治性高血壓(RH)

2、RH的定義、流行病學(xué)通過生活方式的改善，服用3種機(jī)制不同降壓藥物（含1種利尿劑）在內(nèi)的足量而且合理的治療，血壓仍未控制到140/90 mmHg（糖尿病和腎病者為130/80mmHg）以下，即RH美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）把服用4種及以上藥物后血壓達(dá)標(biāo)定義為“可控制的難治性高血壓”。注：均為治療1個(gè)月以上老年單純收縮期高血壓病人，如果經(jīng)過3種足夠劑量降壓藥物的治療，仍不能將血壓控制在160mmHg以下者，亦稱之為難治性高血壓ALLHAT和VALUE研究，RH比例為15%；CONVINCE研究約18%我國資料顯示，RH的比例為5-20%；排除假性高血壓，真正顯性RH（aRH）發(fā)生率應(yīng)較低，為4-10%

3、.難治性高血壓(RH)RH的定義、流行病學(xué).RH的危害.RH的危害.難治性高血壓（RH）RH是一種特殊類型的高血壓,是高血壓治療的一個(gè)難點(diǎn)；更易合并靶器官損害，已成為非常重要的公共健康問題隨著入口老齡化（2017年3月9日上午，全國政協(xié)委員胡曉義在記者招待會(huì)上指出，中國每天產(chǎn)生60歲老人24000人，平均不到4秒就產(chǎn)生1個(gè)老齡人）、肥胖、慢性腎臟?。–KD）患病率升高，RH 必為臨床所常見的一個(gè)棘手問題.難治性高血壓（RH）RH是一種特殊類型的高血壓,是高血壓治療難治性高血壓（RH）難治性高血壓（RH）常見的靶器官損害主要包括：心、腦、腎、血管等既往橫斷面研究顯示，RH確實(shí)增加了心血管疾病并發(fā)

4、癥的發(fā)生率，如心肌梗死、心力衰竭、腦卒中及CKD10年Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，RH冠心病及腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分別增加了50%和28%，心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加了36%RH因具有診斷的復(fù)雜性、治療的困難性以及較差的預(yù)后等特性，愈發(fā)引起人們的關(guān)注.難治性高血壓（RH）難治性高血壓（RH）常見的靶器官損害主要預(yù)測因素與發(fā)病機(jī)制.預(yù)測因素與發(fā)病機(jī)制.難治性高血壓（RH）預(yù)測因素：預(yù)測收縮壓難以達(dá)標(biāo)的因素包括：老年、肥胖、左室肥大、基線收縮壓水平較高。60歲以上高血壓病人以收縮壓難以降低多見，75歲的老年高血壓病人僅1/4滿意控壓血壓難以控制，可致左室肥大（可為RH的一個(gè)預(yù)測指標(biāo)）腹型肥胖的高血壓病人.難治性高血

5、壓（RH）預(yù)測因素：.難治性高血壓（RH）預(yù)測因素肥胖的病人常因合并代謝綜合征，或阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，血壓也常難控制肥胖與舒張壓難以控制有關(guān)，約1/3肥胖人控壓不滿意收縮壓、舒張壓均難控制者見于高血壓合并CKD、糖尿病、肥胖、酗酒、吸煙、血脂異常、呼吸睡眠暫停綜合征，各種繼發(fā)性高血壓.難治性高血壓（RH）預(yù)測因素.難治性高血壓（RH）發(fā)病機(jī)制血壓測量：動(dòng)后測量、袖帶緊小、肱動(dòng)脈嚴(yán)重硬化（若合并鈣化可測得更高血壓值）患者依從性：2/3控壓不佳的病人，降壓治療依從性差生活方式：未改變不健康的生活方式，如：未減肥、酗酒、未戒煙、不限鹽（高熱量、高脂肪）、熬夜、緊張憂慮、不節(jié)欲等白大衣高血

6、壓：約2030%，或病人對(duì)環(huán)境因素反應(yīng)性增高，家庭自測血壓達(dá)標(biāo)，而診室血壓不達(dá)標(biāo).難治性高血壓（RH）發(fā)病機(jī)制.難治性高血壓（RH）發(fā)病機(jī)制藥物影響：合用影響降壓的藥物，非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、麻黃堿、促紅細(xì)胞生成素、三環(huán)類抗抑郁藥、某些中藥（人參、甘草等）、避孕藥及治療性功能障礙藥；利福平和巴比妥類通過肝酶誘導(dǎo)加快降壓藥的代謝治療方案不合理：約占50%，常見于藥物劑量不足未使用長效降壓藥、合用藥物為考慮作用機(jī)制是否協(xié)同、藥物使用時(shí)限不科學(xué)合理、沒有使用足夠的利尿劑等.難治性高血壓（RH）發(fā)病機(jī)制.難治性高血壓（RH）作用機(jī)制繼發(fā)性高血壓：新疆地區(qū)繼發(fā)性高血壓占所有RH病人的18.9%。

7、阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征、慢性腎病、腎動(dòng)脈狹窄（先天性或動(dòng)脈粥樣硬化性）、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈縮窄及某些顱內(nèi)腫瘤等，均可繼發(fā)高血壓，病因不除，很難控制其中，腎血管性高血壓（33.6%）、睡眠呼吸暫停所致高血壓（23.5%）、腎病引起的高血壓（16%）、原發(fā)性醛固酮增多癥所致高血壓（13.5%）其它繼發(fā)高血壓較少見.難治性高血壓（RH）作用機(jī)制.RH的診斷.RH的診斷.難治性高血壓（RH）診斷RH診斷為排除性診斷，即逐步排除假性RH、繼發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上的診斷不合適的治療方案，諸如藥物種類、劑量不足、不合理的聯(lián)合種類方案等，都會(huì)影響高血壓病人的

8、治療達(dá)標(biāo)繼發(fā)性高血壓的診斷中，應(yīng)仔細(xì)排除阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎性及腎血管疾病等.難治性高血壓（RH）診斷.難治性高血壓（RH）診斷排除常見的假性RH：主要包括測量錯(cuò)誤：測量位置不對(duì)、之前未充分休息、袖帶太小（肥胖者甚至需用下肢血壓“袖帶”測量上肢血壓）白大衣高血壓：家庭自測、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測以排除白大衣高血壓及假性RH；情緒障礙、焦慮者不建議家庭自測藥物依從性：因認(rèn)知、經(jīng)濟(jì)、藥物副作用之差異所致藥源性高血壓：用否避孕藥、環(huán)孢素、甘草、非甾體類抗炎藥、固醇類等藥物肥胖：與高血壓聯(lián)系密切；國內(nèi)外高血壓指南均將肥胖列為RH的主要危險(xiǎn)因素.難治性高血壓

9、（RH）診斷.難治性高血壓（RH）診斷排除繼發(fā)性高血壓：OSAHS特點(diǎn)：鼾聲睡眠及不明原因的睡眠顛倒，晨起頭痛、記憶力減退、精神不集中是常見伴隨癥狀，多肥胖；診斷手段是多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，可幫助檢出癥狀不典型者原發(fā)性醛固酮增多癥：難以解釋的乏力、低血鉀和高血壓是其典型癥狀；血漿醛固酮濃度與血漿腎素活性比值為診斷其特異性和敏感性較高的指標(biāo)；醛固酮激發(fā)試驗(yàn)；不伴有低血鉀、心功能不全及嚴(yán)重高血壓病人，可做鹽負(fù)荷試驗(yàn)、鹽水輸注試驗(yàn)及卡托普利試驗(yàn)，如果醛固酮水平不被抑制，即可診斷；原發(fā)性醛固酮增多癥病人，應(yīng)該做腎上腺CT常規(guī)篩查（腫瘤等）.難治性高血壓（RH）診斷.難治性高血壓（RH）診斷慢性腎臟?。–KD）

10、：原發(fā)或繼發(fā)腎實(shí)質(zhì)病變高血壓為最常見；發(fā)生率明顯高于腎功能正常人群。Tanner等研究：CKD合并RH發(fā)病率為28.1%；腎功能越差尿白蛋白/肌酐比值越高，RH發(fā)病率越高；300mg/g者，RH發(fā)生率可達(dá)48.3%估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）：60ml（min.1.73m2）的 CKD病人RH發(fā)生率為15%；45ml eGFR 59ml,RH發(fā)生率為24% eGFR45ml（min.1.73m2），發(fā)生率則為33.4%主動(dòng)脈縮窄：主要表現(xiàn)為上肢高血壓和下肢低血壓；足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至消失；下肢發(fā)麻、發(fā)涼、無力以及間歇性跛行；可有面紅、頭暈、心悸等癥狀，嚴(yán)重者尿少、酸中毒、下肢發(fā)紺等；勿與主動(dòng)脈

11、瓣狹窄相混淆（呼吸困難、心絞痛暈厥三聯(lián)征）.難治性高血壓（RH）診斷.難治性高血壓（RH）診斷腎血管性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄致因包括先天性發(fā)育不全、大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈粥樣硬化，后者在老年高血壓中較常見；腎動(dòng)脈超聲助診，CTA或造影（必要時(shí)釓造影）以下情況提示存在腎動(dòng)脈狹窄：惡性或頑固性高血壓；原來控制比較好的老年高血壓，失去控制；無法用其他原因解釋的腎功能不全高血壓合并腹部血管雜音；與左心功能不匹配的發(fā)作性肺水腫；高血壓病人兩側(cè)腎臟 B超大小不對(duì)稱ACEA、ARB誘發(fā)急性腎功能不全等.難治性高血壓（RH）診斷.難治性高血壓（RH）診斷嗜鉻細(xì)胞瘤：發(fā)作性高血壓，尤伴頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征者，應(yīng)警惕嗜鉻

12、細(xì)胞瘤的存在；血兒茶酚胺和尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物為功能檢測指標(biāo)；超聲、CT、MRI為定位檢測方法 ；間位碘芐胍同位素掃描示蹤對(duì)異位嗜鉻細(xì)胞瘤有診斷價(jià)值庫欣綜合征：與嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥同屬內(nèi)分泌性高血壓；常見于下丘腦垂體病變；按病因、垂體、腎上腺病理改變不同，分為醫(yī)源性皮質(zhì)醇癥、垂體性雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生、垂體外病變（癌）所致雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生、腎上腺皮質(zhì)腫瘤四種；表現(xiàn)：高血壓、向心性肥胖、滿月臉皮膚紫紋、糖耐量遞減或糖尿病、性功能紊亂、多毛等；皮質(zhì)醇節(jié)律檢測和地塞米松抑制試驗(yàn)、超聲、CT有助于診斷.難治性高血壓（RH）診斷.白大衣高血壓.白大衣高血壓.難治性高血壓（RH）概述概念：白大衣

13、高血壓（white coat hypertension WCHT）指病人僅在診室測得血壓升高而診室外正常，即診所高血壓盡管這類病人與醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常接觸，診室血壓亦不會(huì)降低標(biāo)準(zhǔn)：目前強(qiáng)調(diào)用動(dòng)態(tài)血壓（ABP）來診斷WCHT；診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷更新，目前常用標(biāo)準(zhǔn)為：病人診室收縮壓140mmHg，或舒張壓90mmHg，且ABP白晝平均血壓135/85mmHg，或全天平均血壓130/80mmHg歐洲標(biāo)準(zhǔn)：其高血壓協(xié)會(huì)心臟協(xié)會(huì)家庭自測血壓WCHT診斷標(biāo)準(zhǔn)：病人診室收縮壓140mmHg，或舒張壓90mmHg，且家庭自測血壓135/85mmHg須保證血壓計(jì)與測量的準(zhǔn)確性；盡量排除“ABP效應(yīng)”.難治性高血壓（RH）概

14、述.難治性高血壓（RH）機(jī)制可能與神經(jīng)心理和代謝因素有關(guān)病人對(duì)環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)激與警覺反應(yīng)，易出現(xiàn)過度緊張，引起交感神經(jīng)的過度活躍研究顯示，WCHT病人在門診的腎上腺素濃度、腎素活性、醛固酮及皮質(zhì)醇濃度較血壓正常者高Hosaka發(fā)現(xiàn)，WCHT者更易壓抑自我情感，對(duì)周圍環(huán)境存在適應(yīng)障礙近期研究提示W(wǎng)CHT與胰島素抵抗、代謝綜合征、糖耐量異常等存在相關(guān)性.難治性高血壓（RH）機(jī)制.難治性高血壓（RH）危害爭議源于標(biāo)準(zhǔn)不一部分研究認(rèn)為WCHT為良性，是介于穩(wěn)定性高血壓（ stable hypertension SHT）和正常血壓間的，不需干預(yù)有些認(rèn)為WCHT已有代謝異常和靶器官損害；WCHT對(duì)動(dòng)脈

15、結(jié)構(gòu)和粥樣硬化的不利影響包括：頸動(dòng)脈內(nèi)膜及中膜的厚度、頸動(dòng)脈斑塊形成的程度、動(dòng)態(tài)脈壓及其指數(shù)、脈搏波傳導(dǎo)速度等指標(biāo)高于正常血壓（低于SHT）；WCHT對(duì)心室結(jié)構(gòu)與功能損害高于正常血壓（低于SHT），表現(xiàn)為左室肥厚、降低左室舒張功能WCHT尿微量蛋白排泄率和尿微量白蛋白發(fā)生率，與正常血壓無差異（明顯低于SHT）.難治性高血壓（RH）危害.難治性高血壓（RH）危害以蛋白尿和估算腎小球?yàn)V過率60ml/（min.1.73m2）為慢性腎?。–KD）的定義，發(fā)生CKD在SHT明顯增高，WCHT也增高，說明白大衣高血壓存在CKD的較高風(fēng)險(xiǎn)2016年Hypertension雜志發(fā)表最新的WCHT心血管事件報(bào)告

16、的Meta分析，和正常血壓相比WCHT具有較高的心血管事件發(fā)生率（4%vs1.2%），但全因死亡率與卒中發(fā)生率比較無明顯差異；SHT 心血管事件發(fā)生率、死亡率、全因死亡率、卒中率均高于WCHT；WCHT不利屬性還包括靶器官損害的出現(xiàn)、多合并代謝異常綜合征、更易發(fā)展為糖尿病、SHTFinnHome的11年隨訪研究（2016發(fā)表）顯示，正常血壓發(fā)展為SHT者為18%，而WCHT則為52%；輕度高血壓、老年人更易發(fā)生WCHT.難治性高血壓（RH）危害.難治性高血壓（RH）治療新理念生活方式干預(yù)為共識(shí)，藥物干預(yù)時(shí)機(jī)、方式無明確建議針對(duì)可能的代謝因素，我國臺(tái)灣學(xué)者發(fā)現(xiàn)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)12周后就能使血脂降低，同時(shí)

17、降低WCHT的血壓對(duì)合并代謝綜合征的WCHT病人，土耳其學(xué)者研究選擇二甲雙胍干預(yù)有效，說明綜合治療（不只針對(duì)血壓）的必要性2014年，歐洲的關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化病人的拉西地平應(yīng)用研究（European lacidipine stady on Atherosclerosis ELSA)顯示，藥物干預(yù)（拉西地平或阿替洛爾）可使WCHT血壓降低但24小時(shí)ABP或診室外血壓降低不明顯（本為正常）；ABP全天觀察降壓藥物對(duì)WCHT的療效不適用WCHT約50%轉(zhuǎn)為SHT，藥物干預(yù)能否降低其比率、改善預(yù)后？.難治性高血壓（RH）治療新理念.治療依從性與RH.治療依從性與RH.難治性高血壓（RH）概念：治療依從性

18、是指病人求醫(yī)后其行為對(duì)臨床醫(yī)囑的遵從程度。影響因素眾多流行狀況資料顯示43%66%被界定為WCHT的病人是因?yàn)橐缽男圆?，即所謂“假性難治”一項(xiàng)用電子裝置跟蹤監(jiān)測降壓藥服用情況的大型臨床研究顯示，治療1年內(nèi)自行停藥的病人近50%；堅(jiān)持服用治療超過5年的不足40%診斷RH須首先排除治療依從性差造成的假象.難治性高血壓（RH）概念：治療依從性是指病人求醫(yī)后其行為對(duì)臨難治性高血壓（RH）治療依從性的影響因素病人方面：黑人、1845的年輕人、男性依從性較差；忘記服用占被調(diào)查人群的32.4%62.2%；文化程度較高、相關(guān)知識(shí)有一定認(rèn)知、經(jīng)濟(jì)條件較好的病人，“三不”現(xiàn)象少，依從性較好；期望值越高，信心和依從

19、性越低藥物方面：服藥種類及次數(shù)越少、治療方案越簡單，病人依從性越高；藥物無不良反應(yīng)、治療費(fèi)用低，依從性較好疾病因素：高血壓伴有靶器官損害時(shí)或合并癥時(shí)，依從性增高；焦慮、抑郁的精神障礙性疾病則降低治療依從性其它因素：病人對(duì)醫(yī)生的信任程度、有無隨訪、醫(yī)護(hù)人員是否接受過依從性培訓(xùn)，不同程度影響治療依從性.難治性高血壓（RH）治療依從性的影響因素.難治性高血壓（RH）依從性評(píng)估與監(jiān)測藥物水平監(jiān)測：測定病人血尿或其它體液中藥物、代謝產(chǎn)物及標(biāo)記物濃度，準(zhǔn)確評(píng)估依從性；僅用于科研電子藥物監(jiān)測：裝有電子監(jiān)測設(shè)備的藥盒可記錄藥盒打開時(shí)間、次數(shù)、取藥數(shù)量，僅用于科研藥物購買記錄：通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)記錄的藥物購買頻率及劑

20、量，較客觀地回顧研究病人治療依從性，適于大樣本人群計(jì)算剩余藥量：易于操作且較客觀；病人丟掉藥物可呈現(xiàn)出假依從性問卷調(diào)查及其他方法：我國較多采用MAQ問卷（自我報(bào)告式）另外，疾病日記、電話隨訪、觀察臨床結(jié)果或健康結(jié)局等.難治性高血壓（RH）依從性評(píng)估與監(jiān)測.難治性高血壓（RH）提高依從性的方法健康教育：尤為重要，應(yīng)成為政府行為病人行為干預(yù)：服藥提醒：家屬、鬧鐘、電子藥物提醒儀臨床隨訪：家訪、電話短信、門診隨訪；同時(shí)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員家庭血壓監(jiān)測：家庭作業(yè)、病人參與、明確時(shí)段提高依從藥物選擇：使用半衰期長、更穩(wěn)定劑型（單片復(fù)方制劑較自由聯(lián)用更優(yōu)）、減少服藥次數(shù)與數(shù)量（可提高819.6%依從性），同時(shí)兼顧

21、經(jīng)濟(jì)狀況非藥物治療：新療法包括經(jīng)腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)術(shù)、頸動(dòng)脈壓力感受器刺激術(shù)等，但不能完全替代藥物.難治性高血壓（RH）提高依從性的方法.RH的治療對(duì)策.RH的治療對(duì)策.難治性高血壓（RH）改善生活方式：包括減輕體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、提倡食用高纖維、低脂肪、低鈉高鉀、低糖飲食，戒煙限酒、多飲水，身要?jiǎng)印⑿囊o、營養(yǎng)均衡不過剩加強(qiáng)隨訪、健康教育，促進(jìn)生活方式的改善，通過病人治療依從性尋找并消除療效欠佳的可能因素及并存疾病因素，包括劑量不足、不合理的聯(lián)用藥物和/或治療方案、是否應(yīng)用拮抗降壓藥的藥物（甘草、人參、口服避孕藥、可卡因、激素、麻黃堿等）、是否存在慢性疼痛及焦慮癥等；針對(duì)靶器官保護(hù)性治療等.難治性

22、高血壓（RH）改善生活方式：包括減輕體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、提難治性高血壓（RH）眾多國內(nèi)外指南建議三聯(lián)降壓原則，即ACD原則，A代表血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑，C代表鈣拮抗劑（CCB）, D代表噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等）回顧性分析顯示，氯噻酮較氫氯噻嗪可更顯著降低心血管疾病發(fā)生，對(duì)血脂、血尿酸、血鉀影響不大鈉潴留是RH潛在的病理生理學(xué)原因，Meta分析明確了鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（安體舒通、依普利酮）對(duì)RH有效率達(dá)60%，支持其為第4線治療RH藥物阿米洛利亦為保鉀利尿劑，不經(jīng)肝臟代謝，肝功能不全者可選用；應(yīng)用時(shí)避免高鉀.難治性高血壓（RH）眾多國內(nèi)外指南建議三聯(lián)降壓原則，即

23、AC難治性高血壓（RH）醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯在彌補(bǔ)噻嗪類利尿劑排鉀作用以及抑制心肌和血管重構(gòu)方面可起一定作用對(duì)合并持續(xù)性交感神經(jīng)過度興奮，受體阻滯（多 沙唑嗪）、受體阻滯劑（奈必洛爾）或、受體阻滯劑阻滯劑（卡維地洛），也可作為第四線降壓藥物血壓仍不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可樂定、利血平等中樞神經(jīng)抑制藥，可作為聯(lián)合方案的第五種降壓藥物選擇高腎素、高交感神經(jīng)活性病人以ACEI、ARB和 受體阻滯劑為主；容量增高（高鹽飲食、老年人）病人以鈣拮抗劑和利尿劑為主.難治性高血壓（RH）醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯在彌補(bǔ)噻嗪類利尿劑難治性高血壓（RH）篩查、處理繼發(fā)性高血壓腎性高血壓：應(yīng)低鹽飲食，首選ACEI或ARB聯(lián)合其它藥物治療；大量蛋白尿及腎功能不全者須限制蛋