一例結(jié)核性胸膜炎病例討論培訓(xùn)課件

1、目錄Contents 病例簡介 用藥分析 問題分析 知識拓展 討論目錄Contents 病例簡介 1病例簡介1病例簡介乙胺丁醇(E)CSWADI陳某男21歲時(shí)間診斷入院住院時(shí)間診斷轉(zhuǎn)科2016-07-22內(nèi)一科 +4床2016-08-03結(jié)核性胸膜炎內(nèi)四科 24床右側(cè)胸腔積液原因待查：胸膜炎？肺炎？11天2016-07-26乙胺丁醇(E)CSWADI陳某時(shí)間診斷入院住院時(shí)間診斷轉(zhuǎn)科21病歷簡介 現(xiàn)病史主訴右胸痛1+月，加重伴咳嗽、發(fā)熱3+天。近1+月來，患者感右側(cè)胸廓前下牽扯樣疼痛不適，與呼吸有關(guān)，深吸氣時(shí)疼痛明顯，未重視；入院前約3+天，患者自覺受涼后出現(xiàn)陣陣咳嗽，以干咳為主，幾乎無痰；感發(fā)

2、熱出汗；同時(shí)感右側(cè)胸痛不適程度較前加重；于院外輸液治療效差；3+天來感咳嗽、胸痛癥狀逐漸加重，并感胸悶、頭昏不適。1病歷簡介 現(xiàn)病史主訴右胸痛1+月，加重伴咳嗽、發(fā)熱病程記錄7.24患者神志清楚，精神可，吐詞清楚，自訴感胸痛、發(fā)熱、咳嗽不適。治療不變。必要時(shí)需行診斷性抗結(jié)核治療。胸腔穿刺抽液術(shù)，抽胸水送常規(guī)、生化、病檢。病程記錄7.24患者神志清楚，精神可，吐詞清楚，自訴感胸痛、病程記錄7.26體溫在37.5左右。胸水常規(guī)：顏色 黃色、性狀 微濁有凝塊、有核細(xì)胞 2440 106/L、單個(gè)核 74 %、多個(gè)核 26 %、李凡他試驗(yàn) 弱陽性；胸水生化：腺苷脫氨酶 45.49 mmol/L、總蛋白

3、 46.8 g/L、乳酸脫氫酶 743 IU/L。請內(nèi)四科姚遠(yuǎn)副主任醫(yī)師會診，診斷結(jié)核性胸膜炎、右側(cè)胸腔積液，轉(zhuǎn)入內(nèi)四科進(jìn)行治療。病程記錄7.26體溫在37.5左右。胸水常規(guī)：顏色 黃色、病程記錄7.28患者發(fā)熱減輕，仍有咳嗽、胸痛。查體：肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕鳴音，右下肺呼吸音減低；心音稍低鈍，律齊。復(fù)查胸水常規(guī)：有核細(xì)胞 2050 106/L、單個(gè)核 85 %、多個(gè)核 15 %、李凡他試驗(yàn) 陽性。目前診斷：結(jié)核性胸膜炎。繼續(xù)抗結(jié)核治療，注意復(fù)查肝腎功、凝血，觀察病情變化。病程記錄7.28患者發(fā)熱減輕，仍有咳嗽、胸痛。查體：肺呼吸音病程記錄 7.31 患者未再發(fā)熱，仍有咳嗽，右胸牽扯

4、性隱痛。痰培養(yǎng)：植生拉烏爾菌。復(fù)查胸部CT：右側(cè)胸腔積液較前明顯減少，局部包裹。繼續(xù)抗結(jié)核、對癥治療，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)予左氧氟沙星抗感染治療，觀察病情變化。病程記錄 7.31 患者未再發(fā)熱，仍有咳嗽，右胸牽扯性病程記錄8.03 患者一般情況可，咳嗽較前減少，右胸牽扯痛。查體：右肺底呼吸音減低。復(fù)查血生化未提示明顯藥物副反應(yīng)?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)出院。病程記錄8.03 患者一般情況可，咳嗽較前減少，右胸牽扯痛。輔助檢查輔助檢查7.24胸水常規(guī)及胸水生化7.24胸水常規(guī)及胸水生化7.26（7.29 出結(jié)果） 痰培養(yǎng)：植生拉烏爾菌8.2 WBC 7.88 N% 70.00 ALT 62 IU/L7.27胸水常

5、規(guī)及胸水生化7.26（7.29 出結(jié)果） 痰培養(yǎng)：植生拉烏爾菌7.27植生拉烏爾菌藥敏結(jié)果植生拉烏爾菌藥敏結(jié)果2用藥分析2用藥分析開始時(shí)間藥品用量用法停止時(shí)間07-22三拗片2片口服,tid07-2607-22孟魯司特鈉片10mg口服,qd07-2607-22鹽酸丙卡特羅片25ug口服,bid07-2607-22阿莫西林鈉舒巴坦3givgtt,Q12h07-2607-22鹽酸氨溴索注射液30mgivgtt, qd07-2607-23 15氯化鉀注射液20ml口服,一次性一次性07-24 布洛芬緩釋片0.3g口服,一次性一次性用藥目錄開始時(shí)間藥品用量用法停止時(shí)間07-22三拗片2片口服,tid開

6、始時(shí)間藥品用量用法停止時(shí)間07-26 異煙肼片0.3g口服,qd08-0307-26利福平膠囊0.45g口服,qd08-0307-26 鹽酸乙胺丁醇片0.75g口服,qd08-0307-26 氯化鉀緩釋片1g口服,bid08-0307-26 復(fù)方甘草口服溶液10ml口服,tid08-0307-26醋酸潑尼松片20mg口服,qd08-0307-26注射用泮托拉唑鈉40mgivgtt,qd08-03開始時(shí)間藥品用量用法停止時(shí)間07-26 異煙肼片0.3g口服四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）處方點(diǎn)評指南：四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）處方點(diǎn)評指南：開始時(shí)間藥品用量用法停止時(shí)間07-26

7、還原型谷胱甘肽1.2givgtt,qd08-0307-26復(fù)方鋅布顆粒1包口服, 共1天一次性08-01左氧氟沙星膠囊0.4g口服,qd08-0308-03醋酸潑尼松片15mg口服,qd,共21天08-03茵梔黃口服液1支口服,tid,共14天開始時(shí)間藥品用量用法停止時(shí)間07-26還原型谷胱甘肽1.2g問題分析03問題分析03醋酸潑尼松片抗結(jié)核治療方案問題分析問題分析潑尼松開始時(shí)間藥品用量用法停止時(shí)間07-26醋酸潑尼松片20mg口服,qd08-0308-03醋酸潑尼松片15mg口服,qd,共21天潑尼松開始時(shí)間藥品用量用法停止時(shí)間07-26醋酸潑尼松片20糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則20

8、11（ 3）結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮質(zhì)激素不作為常規(guī)治療，只在全身化療、積極抽積液后，高熱等結(jié)核中毒癥狀無緩解，危及患者重要臟器功能時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素。一般潑尼松2030mg/d，體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減12次，總療程不超過6周。盡量采用早晨一次性頓服的方法，以減少藥物不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2011（ 3）結(jié)核性胸實(shí)用內(nèi)科學(xué)P1822激素應(yīng)用最多的減輕炎癥反應(yīng)、減少胸膜粘連的治療方法。2007年6個(gè)臨床試驗(yàn)的綜述顯示糖皮質(zhì)激素治療能減少胸膜增厚和殘留積液，但不能降低死亡率、改善肺功能等，不良反應(yīng)要多于對照組。雖循證證據(jù)不支持糖皮質(zhì)激素的使用，但隨機(jī)對照樣本量偏

9、小。許多專家認(rèn)為對于毒性癥狀嚴(yán)重，胸腔積液量多的患者，在抗結(jié)核治療和胸腔穿刺的同時(shí)可以加用糖皮質(zhì)激素。潑尼松每日2030mg，分3次口服實(shí)用內(nèi)科學(xué)P1822臨床診療指南結(jié)核病分冊 急性結(jié)核性滲出性胸膜炎者中毒癥狀較嚴(yán)重，胸腔積液較多，可在化療和抽液治療的同時(shí)應(yīng)用潑尼松治療，每日3040mg，分34次口服，待體溫正常，全身中毒癥狀消除，胸腔積液逐漸吸收后逐漸減量。臨床診療指南結(jié)核病分冊結(jié)核病的抗結(jié)核治療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、 鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E)名稱強(qiáng)化期鞏固期初治肺結(jié)核2HRZ S(E)2HRZ S(E)4HR4H3R3初治肺外結(jié)

10、核2HRZ S(E)3HRZ S(E)10HRE9HRE結(jié)核性腦膜炎療程可延長至18個(gè)月結(jié)核病的抗結(jié)核治療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合名稱強(qiáng)化我院肺內(nèi)結(jié)核、肺外結(jié)核均使用異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)三聯(lián)方案，反應(yīng)療效好、不良反應(yīng)少。我院肺內(nèi)結(jié)核、肺外結(jié)核均使用異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺4知識拓展4知識拓展植生拉烏爾菌肺部植生拉烏爾菌感染1例植生拉烏爾菌肺部植生拉烏爾菌感染1例植生拉烏爾菌植生拉烏爾菌糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病中的使用 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2011：1.糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核病的有利因素：非特異性抗炎和抗毒作用抑制病變區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張，降低其血管壁與細(xì)

11、胞膜通透性，減少滲出和炎性細(xì)胞浸潤。糖皮質(zhì)激素可以穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜，保護(hù)線粒體，減輕充血、滲出和水腫，減輕機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌的變態(tài)反應(yīng)所致的免疫損傷，同時(shí)能緩解支氣管痙攣，改善肺通氣。2.糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核病的不利因素：抑制細(xì)胞免疫功能，使結(jié)核分枝桿菌得以活躍增殖，導(dǎo)致病變加重。糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病中的使用 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用一、用于治療結(jié)核的不同情況（1）結(jié)核性心包炎：早期在有心包積液的情況下，在積極抽取心包積液、化療的同時(shí)，應(yīng)常規(guī)予以糖皮質(zhì)激素治療，減少心包積液滲出，避免或減輕心包膜纖維粘連及增厚，避免心包縮窄而影響心功能。一般潑尼松2030mg/d，心包積液消失或厚度少于5mm

12、、體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減12次，總療程不超過6周。一、用于治療結(jié)核的不同情況（1）結(jié)核性心包炎：早期在有心包積一、用于治療結(jié)核的不同情況（ 2）結(jié)核性腦膜炎或腦膜腦炎：主張?jiān)缙谠谌砘熁A(chǔ)上使用糖皮質(zhì)激素，目的是減少炎癥滲出物、降低顱壓、減輕腦水腫，并能改善腦脊液循環(huán)，減少椎管粘連梗阻，預(yù)防腦積水與腦軟化。推薦劑量：潑尼松 3040mg/d，可同時(shí)加用鞘內(nèi)注射，一般為地塞米松35mg/次及異煙肼100mg/次，23次/周，療程視腦脊液蛋白及顱壓改善情況而定，一般情況下在腦脊液蛋白700mg/L時(shí)逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量。一、用于治療結(jié)核的不同情況（ 2）結(jié)核性腦膜炎或腦膜腦炎：主

13、一、用于治療結(jié)核的不同情況（ 3）結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮質(zhì)激素不作為常規(guī)治療，只在全身化療、積極抽積液后，高熱等結(jié)核中毒癥狀無緩解，危及患者重要臟器功能時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素。一般潑尼松2030mg/d，體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減12次，總療程不超過6周。一、用于治療結(jié)核的不同情況（ 3）結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮一、用于治療結(jié)核的不同情況（ 4）血行播散性肺結(jié)核：當(dāng)肺內(nèi)炎癥滲出導(dǎo)致伴有低氧血癥及高熱時(shí)，化療藥物配伍糖皮質(zhì)激素有利于消除肺部炎癥滲出，改善肺換氣功能，緩解低氧狀態(tài)、高熱等中毒癥狀，保護(hù)重要臟器功能。一般為潑尼松30mg/d，總療程不超過8周，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量。一、用

14、于治療結(jié)核的不同情況（ 4）血行播散性肺結(jié)核：當(dāng)肺內(nèi)炎名稱給藥條件潑尼松用量（mg/d）療程（周）心包炎有心包積液，在抽積液、化療的同時(shí)常規(guī)給藥20306腦膜炎早期在全身化療基礎(chǔ)上使用3040（可加用地米5mg/3次/周 鞘內(nèi)注射）腦脊液蛋白700mg/L時(shí)逐漸減量胸膜炎腹膜炎不作為常規(guī)治療，只在全身化療、抽積液后，高熱等結(jié)核中毒癥狀無緩解，危及患者重要臟器功能時(shí)20306血行播散性肺結(jié)核低氧血癥及高熱時(shí)，與化療藥物配伍308總結(jié)名稱給藥條件潑尼松用量（mg/d）療程（周）心包炎有心包積液二、慎用糖皮質(zhì)激素的情況（1）耐多藥結(jié)核?。禾瞧べ|(zhì)激素可使患者免疫功能受到抑制，在無有效化療方案治療的情況下可增加病灶擴(kuò)散的危險(xiǎn)，使病情惡化。（2）艾滋病與結(jié)核病并發(fā)、結(jié)核病HIV感染者、結(jié)核分枝桿菌和HIV雙重感染者：該類患者本身細(xì)胞免疫功能已經(jīng)嚴(yán)重下降，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使細(xì)胞免疫功能抑制更嚴(yán)重，加重病情惡化。二、慎用糖皮質(zhì)激素的情況（1）耐多藥結(jié)核?。禾瞧べ|(zhì)激素可使患二、使用糖皮質(zhì)激素需要慎重（3）肺結(jié)核并發(fā)糖尿?。禾瞧べ|(zhì)激素加重糖代謝紊亂，抑制免疫功能，可加重結(jié)核病。（4）妊娠肺結(jié)核：妊娠期及分娩后機(jī)體免疫力下降，分娩時(shí)腹壓急劇下降，易導(dǎo)致肺結(jié)核惡化，糖皮質(zhì)激素治