肺癌臨床路徑（縣醫(yī)院適用版）

1、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）一、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌（ICD10：C34/D02.2）行手術(shù)、化療、放療、靶向治療或綜合治療（ICD-10-CM-3: 32. 29/32.332.5）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），2009年NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（中國版）（NCCN指南中國版專家組），2014年NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（NCCN小細(xì)胞肺癌專家組）。原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷中國專家共識(shí)（草案）（ HYPERLINK s:/mail.zs-hospit

2、al.sh/OWA/redir.aspx?C=a4dc42f9013b4fe587cea69f88269c5c&URL=%3a%2f%2flib.cqvip%2fZK%2fsearch.aspx%3fQuery%3d%25e4%25b8%25ad%25e5%258d%258e%25e5%258c%25bb%25e5%25ad%25a6%25e4%25bc%259a%25e5%2591%25bc%25e5%2590%25b8%25e7%2597%2585%25e5%25ad%25a6%25e5%2588%2586%25e4%25bc%259a%25e8%2582%25ba%25e7%2599%2

3、58c%25e5%25ad%25a6%25e7%25bb%2584%2b%25e4%25b8%25ad%25e5%259b%25bd%25e8%2582%25ba%25e7%2599%258c%25e9%2598%25b2%25e6%25b2%25bb%25e8%2581%2594%25e7%259b%259f%26Type%3dS t _blank 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組 HYPERLINK s:/mail.zs-hospital.sh/OWA/redir.aspx?C=a4dc42f9013b4fe587cea69f88269c5c&URL=%3a%2f%2flib.cqvip%2

4、fZK%2fsearch.aspx%3fQuery%3d%25e4%25b8%25ad%25e5%258d%258e%25e5%258c%25bb%25e5%25ad%25a6%25e4%25bc%259a%25e5%2591%25bc%25e5%2590%25b8%25e7%2597%2585%25e5%25ad%25a6%25e5%2588%2586%25e4%25bc%259a%25e8%2582%25ba%25e7%2599%258c%25e5%25ad%25a6%25e7%25bb%2584%2b%25e4%25b8%25ad%25e5%259b%25bd%25e8%2582%25b

5、a%25e7%2599%258c%25e9%2598%25b2%25e6%25b2%25bb%25e8%2581%2594%25e7%259b%259f%26Type%3dS t _blank 中國肺癌防治聯(lián)盟）1.臨床表現(xiàn)：可根據(jù)病灶部位和病程表現(xiàn)為咳嗽、痰血、咯血、呼吸困難、Horners征、上腔靜脈壓迫綜合征、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀以及肺外非特異性表現(xiàn)（副癌綜合征）等。但是，早期肺癌大多無癥狀或體征。2.輔助檢查：（1）胸部影像學(xué)檢查，推薦胸部CT，必要時(shí)增強(qiáng)；（2）病理學(xué)檢查：痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡（TBLB，EBUS-TBNA，自熒光，磁導(dǎo)航等）活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢、胸膜活檢、胸

6、腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查等技術(shù)取得組織學(xué)標(biāo)本進(jìn)行確診。3.評(píng)價(jià)有無轉(zhuǎn)移腫瘤的相關(guān)檢查：優(yōu)先推薦頭顱MRI平掃+增強(qiáng)，無法行MRI檢查時(shí)考慮增強(qiáng)CT；腹部CT（包括腎上腺）或腹部超聲（包括肝膽胰脾、腎、腎上腺及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)超聲）、ECT全身骨掃描、PETCT（可替代腹部CT及ECT）等。4.其他實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血液常規(guī)、凝血、生化、腫瘤標(biāo)志物等。5.根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。（三）選擇治療方案的依據(jù)。明確臨床分期后，根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），2009年NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（中國版），2014年NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（NCCN小細(xì)胞肺癌

7、專家組），2015中國肺癌診治規(guī)范、中國非小細(xì)胞肺癌分子靶向治療專家共識(shí)等選擇治療方案。1.非小細(xì)胞肺癌治療原則。原位和期期a期b期期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療。原位和Ia術(shù)后不推薦輔助化療或輔助放療。有高危因素的Ib期患者可考慮術(shù)后輔助化療*。手術(shù)。術(shù)后推薦輔助化療。1.手術(shù)后輔助化療（或聯(lián)合放療）。2.化療+放療3.新輔助化療+手術(shù)+輔助化療（或聯(lián)合放療）。4.基因突變陽性的患者給予靶向治療#。1.基因突變陽性者給予靶向治療#。2.非突變者給予化、放療為主的多學(xué)科治療。1.基因突變陽性者給與靶向治療#。2.非突變者給予化療加支持治療，姑息性放療。#對(duì)于一線治療前分子檢測EGFR突變和ALK陽性的

8、患者，可以考慮一線靶向治療，其中包括表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑、ALK抑制劑或抗腫瘤新生血管藥物。*：高危因素：如差分化癌、血管侵犯、楔形切除、腫瘤大于4cm、累及臟層胸膜以及僅完成淋巴結(jié)采樣切除等。2.晚期非小細(xì)胞肺癌治療原則。推薦以化療或靶向治療為主，放療和手術(shù)治療為輔的綜合治療以XX患者生存期和改善生活質(zhì)量。（1）化療：對(duì)于體力狀態(tài)好的患者，含鉑兩藥聯(lián)合化療可增加生存率、緩解癥狀以及提高生活質(zhì)量，可使30%40的病人緩解，近5的病人完全緩解，中位生存期為910個(gè)月，1年生存率為40。因此，若病人PS評(píng)分2，既往沒有化療史且能理解并接受這一治療的風(fēng)險(xiǎn)/受益，可給予4-6周

9、期的一線含鉑兩藥化療。（2）靶向治療：是指分子靶向藥物以腫瘤組織或細(xì)胞中所具有的特異性（或相對(duì)特異）分子改變（驅(qū)動(dòng)基因）為靶點(diǎn)，阻斷惡性生物學(xué)行為，從而達(dá)到抑制腫瘤生長甚至腫瘤消退的目的。目前應(yīng)用于臨床的靶向藥物主要包括分別以表皮生長因子受體（EGFR）、EML4-ALK融合基因?yàn)榘悬c(diǎn)的抑制劑和抗腫瘤血管新生的靶向治療藥物。（3）放療：如果病人的原發(fā)瘤阻塞支氣管引起阻塞性肺炎、咯血、上呼吸道或上腔靜脈阻塞等癥狀，應(yīng)考慮姑息性放療。有癥狀的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，引起明顯疼痛或有病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)的骨轉(zhuǎn)移灶可考慮行局部姑息性放療。3.小細(xì)胞肺癌治療原則。臨床分期為期的小細(xì)胞肺癌，推薦肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

10、術(shù)后為pN0，推薦46周期的EP方案輔助化療；如為pN+，推薦EP方案全身化療同時(shí)聯(lián)合縱隔野的放射治療。不適于手術(shù)的I期小細(xì)胞肺癌，推薦同期化放療的治療。和期小細(xì)胞肺癌，如果PS2，推薦同步化放療的治療；如果由于合并癥而致PS2，首選化療，必要時(shí)加上放射治療。期小細(xì)胞肺癌，首選化療，EP方案為標(biāo)準(zhǔn)治療方案；伊立替康+順鉑方案也是可選擇的方案。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為814天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：C34/D02.2原發(fā)性支氣管肺癌疾病編碼。2.有手術(shù)治療指征需外科治療者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。3.如患者一般情況較差，KPS評(píng)分60（或ZPS評(píng)分2），不進(jìn)入該臨床路徑。4.有

11、明顯影響原發(fā)性支氣管肺癌常規(guī)治療的情況，不進(jìn)入該臨床路徑。5.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、肺癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢查；（3）肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、超聲心動(dòng)圖；（4）影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT（平掃增強(qiáng)掃描）、腹部超聲或CT、ECT全身骨掃描、頭顱MRI或CT。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）纖維支氣管鏡：根據(jù)位置和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇TBLB，EB

12、US-TBNA，自熒光，磁導(dǎo)航等檢查；（2）肺穿刺、胸膜活檢；（3）全身PETCT。（七）治療方案與藥物選擇。1.化療方案。（1）非小細(xì)胞肺癌：藥物有培美曲塞和多西他賽、吉西他濱、XX瑞濱、紫杉醇和白蛋白紫杉醇等，鉑類藥物有順鉑、卡鉑和奈達(dá)鉑。目前一線化療推薦治療方案為含鉑兩藥聯(lián)合化療，對(duì)于非鱗癌患者一線化療選用培美曲塞+順鉑或卡鉑。二線化療方案，多推薦多西他賽或培美曲塞單藥治療。而其他常用的治療方案有紫杉醇卡鉑、吉西他濱順鉑或XX瑞濱順鉑等。1）GP方案：吉西他濱10001250mg/m2靜脈滴注第、天，順鉑75mg/m2或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日為一周期。2）DP方案：多西他賽

13、75mg/m（或60mg/m）靜脈滴注第1天，順鉑75mg/m或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日為一周期。3）NP方案：XX瑞濱25mg/m靜推10分鐘第1、8天，順鉑 80mg/m靜滴第1天，21日為一周期。4）TP方案：紫杉醇175mg/m靜滴3小時(shí)第1天，順鉑75mg/m或卡鉑AUC=5靜滴第1天，21日為一周期。5）PP方案（非鱗癌）：培美曲塞500mg/m靜滴第1天，順鉑75mg/m或卡鉑 AUC=5靜滴第1天，21日為一周期。非小細(xì)胞肺癌二線化療可選藥物包括多西他賽與培美曲塞：多西他賽75mg/m靜滴第1天，21日為一周期；或培美曲塞500mg/m靜滴第1天，21日為一周期。（

14、2）小細(xì)胞肺癌：一線治療化療藥物包括足葉乙甙、伊立替康、順鉑、卡鉑。常用聯(lián)合方案是足葉乙甙加順鉑或卡鉑。治療后進(jìn)展或無反應(yīng)的患者應(yīng)調(diào)換XX療藥物。復(fù)發(fā)后可應(yīng)用的藥物包括：紫杉醇、多西他賽、托泊替康、伊立替康、異環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺、氨柔比星等。1）EP方案：順鉑80mg/m靜滴第1天，依托泊苷100mg/m靜滴第1-3天，21天為一周期。2）IP方案：伊立替康60mg/m靜滴第1、8、15天，順鉑60mg/m靜滴第1天，28日為一周期。3）CAV方案：環(huán)磷酰胺1000mg/m靜推或靜滴第1天，多柔比星4050mg/m（或表柔比星60mg/m）靜推第1天，XX新堿1mg/m靜推第1天，2128日為

15、一周期。小細(xì)胞肺癌的二線治療：一線化療后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)展，二線化療可選藥物有托泊替康、異環(huán)磷酰胺、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱；一線化療后3個(gè)月后進(jìn)展，二線化療首選托泊替康單藥或聯(lián)合用藥；6個(gè)月后進(jìn)展，選用初始治療有效的方案。2.靶向治療。3. 轉(zhuǎn)移灶治療肺腺癌病人常見顱腦轉(zhuǎn)移，然而目前尚未證明有必要行顱腦預(yù)防性放療或?qū)o癥狀的病人進(jìn)行顱腦CT掃描。胸腔轉(zhuǎn)移很常見，可行胸腔穿刺術(shù)抽液并注射化療藥物博來霉素4560mg/次或絲裂霉素C1020mg/次以及其他生物制劑，同時(shí)給予地塞米松510mg/次，常可取得明顯療效。如果積液反復(fù)出現(xiàn)且伴有癥狀，可置胸腔引流管注入滑石粉或其他生物制劑或抗血管生成藥物等封

16、閉胸腔。通過引流管徹底引流胸腔液體后，注入1利多卡因15ml和50ml生理鹽水。然后，將10g無菌滑石粉（溶于100ml生理鹽水）或細(xì)菌細(xì)胞壁骨架制劑注入胸腔。若可耐受則夾管4小時(shí)，囑病人轉(zhuǎn)換不同的體位以促進(jìn)藥物的分布。在引流量100ml/天2448小時(shí)后拔除引流管。胸腔鏡技術(shù)（VATS）也可用于引流并治療大量惡性胸腔積液。術(shù)后或放療后出現(xiàn)的氣管內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，可經(jīng)纖維支氣管鏡給氬等離子體凝固（Argon plasma coagulation，APC）或其他微創(chuàng)治療，可使80-90%的病人緩解。4.抗腫瘤藥物毒副反應(yīng)的防治。包括骨髓抑制、消化道反應(yīng)、臟器損害、過敏反應(yīng)、腎毒性及局部皮膚刺激的預(yù)防和

17、處理。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征平穩(wěn)。2.沒有需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。二、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌（ICD-10：C34/D02.2？）行手術(shù)、化療、靶向治療或綜合治療（ICD-10-CM-3: 32. 29/32.332.5？）?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號(hào)或ID號(hào)： 住院號(hào)：住院日期： 年月日 出院日期： 年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：814天時(shí)間住院第13天住院期間主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 XX驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單 主治醫(yī)師查房 初步確定診療方案 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 選擇治療方案 根據(jù)病情需要，完

18、成相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成病程日志 簽署化療知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、授權(quán)委托同意書重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 呼吸科二級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查、肺癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢查 肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、超聲心動(dòng)圖 影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或增強(qiáng)CT PETCT、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng) 圖等（必要時(shí)） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 呼吸科二級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 預(yù)處理（視化療方案） 化療藥物 放療（視病情、治療方案） 對(duì)癥處理 水化、利尿（視化療方案） 化療藥物毒副反應(yīng)的處理 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃 靜脈取血 協(xié)助完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 輔助戒煙 宣教 提醒患者化療期間注意事項(xiàng) 觀察療效、各種藥物作用和副作用病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前13 天住院第8-14天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，治療效果評(píng)估 進(jìn)行病情評(píng)