泌尿系統(tǒng)疾病-原發(fā)性腎病綜合征

1、 泌尿系統(tǒng)疾病原發(fā)性腎病綜合征【概述】腎病綜合征是由于腎小球?yàn)V過膜對血漿蛋白的通透性增加，大量血漿蛋白自尿中丟失而導(dǎo)致一系列病理生理改變的一種臨床綜合征，以大量蛋白尿，低白蛋白血癥，高脂血癥和水腫為其主要臨床特點(diǎn)。按其病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性三種類型。原發(fā)性者較為多見；繼發(fā)性者占10%左右，多見于過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎等疾病。先天性腎病是指生后3個月內(nèi)出現(xiàn)的腎病或大量蛋白尿，主要見于因遺傳因素導(dǎo)致者基。本章涉及原發(fā)性腎病綜合征。原發(fā)性腎病綜合征根據(jù)有無血尿，高血壓，氮質(zhì)血癥和補(bǔ)體下降在臨床上又分為單純型腎病和腎炎性兩型（具體見診斷標(biāo)準(zhǔn)）。【臨床表現(xiàn)】本病可發(fā)

2、生于各年齡組，一般以學(xué)齡前為發(fā)病高峰，單純型較腎炎型發(fā)病偏早。男：女為24：1。水腫常為主訴，輕者僅為晨起眼瞼水腫，重者出現(xiàn)全身可凹性水腫，陰囊水腫，并伴有體腔積液即胸水、腹水、心包積液。由于長期蛋白丟失，患兒可有蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，出現(xiàn)疲憊、厭食、蒼白和精神萎靡等癥狀。長期應(yīng)用激素者還有生長落后。腎炎型患者可有肉眼血尿、高血壓。雖然腎病綜合征本身表現(xiàn)主要為程度不同浮腫，但其常出現(xiàn)以下合并癥，需了解合并癥各種表現(xiàn)，利于臨床早期識別和處理。（一） 感染：是本征最常見的合并癥，也是本癥死亡的主要原因，而且是病情反復(fù)和/或加重的先導(dǎo)或誘因，并影響皮質(zhì)激素的療效。常見的感染可發(fā)生在呼吸道、泌尿道、消化道、

3、皮膚以及腹膜。病原微生物有細(xì)菌（包括結(jié)核）、真菌、病毒、支原體和卡氏肺孢子蟲等。腹膜炎常見于有腹水的患兒，致病菌以莢膜菌（如肺炎鏈球菌）和大腸桿菌為多見，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛和腹脹，腹肌緊張和反跳痛可不顯著。 皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的使用可能使感染的臨床表現(xiàn)不典型，如無明顯發(fā)熱，而且感染引起的血白細(xì)胞升高也容易與激素引起者相混淆，因此應(yīng)提高對感染的警惕，定期主動排查。（二） 高凝狀態(tài)、血栓形成：原因包括肝臟合成凝血因子增加；尿中丟失抗凝血酶III；高脂血癥血液粘稠、血流緩慢、血小板聚集增加；感染或血管壁損傷激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；利尿劑的應(yīng)用、血容量減少、血液濃縮；激素應(yīng)用促進(jìn)高凝等。 腎病并發(fā)的血

4、栓常見于腎靜脈、股靜脈、肱靜脈和肺栓塞。外周靜脈血栓常造成局部引流不暢，雙側(cè)肢體水腫程度不等，栓塞側(cè)肢體活動受限等癥狀和體征，容易發(fā)現(xiàn)和診斷。腎靜脈血栓可以表現(xiàn)非常隱匿，沒有明顯的臨床癥狀，僅為急性腎靜脈主干的血栓形成者產(chǎn)生明顯臨床癥狀，如腰痛、血尿、B超發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎臟腫大，以及其他原因不能解釋的急性腎功能衰竭。胸悶、氣短、 咯血，提示肺栓塞。近年也有報(bào)道腎病并發(fā)門靜脈、腸系膜靜脈、以及心臟等少見部位的血栓，易引起漏診和誤診。（三） 電解質(zhì)紊亂： 低鈣血癥和骨質(zhì)疏松：由于血白蛋白下降可致總鈣水平下降，游離鈣多可維持正常，但持續(xù)腎病狀態(tài)時(shí)維生素D代謝改變，游離鈣也減少。骨質(zhì)疏松是由于VitD水平減

5、低，腸鈣吸收不良、骨骼對甲狀旁腺激素調(diào)節(jié)作用的敏感性降低、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，加上激素的應(yīng)用所致。 低鉀血癥：利尿劑應(yīng)用或激素利尿、納差、吐瀉而忽略補(bǔ)鉀所致。（四） 腎上腺皮質(zhì)功能不全及低血容量休克：低血容量休克是腎病綜合征伴發(fā)的急性危重癥之一?；純撼霈F(xiàn)意識淡漠，四肢末端涼，心音低鈍，尿少，腹痛，皮膚見XX石狀花紋，脈搏細(xì)弱，血壓低等，治療不及時(shí)易危及生命。出現(xiàn)低血容量休克的原因有：腎上腺皮質(zhì)功能不全為內(nèi)在因素。長期應(yīng)用大劑量外源性激素，患兒自身腎上腺皮質(zhì)功能受抑制，當(dāng)突然停用或在應(yīng)激狀態(tài)下，易出現(xiàn)休克。低蛋白血癥是發(fā)病基礎(chǔ)。血漿膠體滲透壓降低致使血管內(nèi)液體滲至組織液中，導(dǎo)致血容量明顯不足；入

6、量不足及不適當(dāng)?shù)氖褂美騽┖烷L期免鹽飲食可成為誘因。 掌握低血容量休克的早期診斷指標(biāo)，對其治療非常有意義。在休克早期臨床診斷中的重要指標(biāo)除了重視血壓的檢測外，還有心率的檢測。安靜時(shí)心率120次/分，且無其他原因可解釋時(shí)，常提示早期血容量不足，應(yīng)予重視和追蹤。血色素Hb15g/L， 紅細(xì)胞壓積HCT0.45時(shí)，提示有低血容量出現(xiàn)；HCT0.50時(shí)可尋及休克體征。目前認(rèn)為心率的增快和Hb，HCT的升高，可作為判斷早期血容量休克較可靠的客觀檢測指標(biāo)。 發(fā)生低血容量休克時(shí)必須迅速擴(kuò)容，同時(shí)可靜滴氫化可的松，有條件時(shí)補(bǔ)充血漿或其代用品以維持有效血容量。（五） 急性腎功能衰竭：原因主要有以下幾類： 血容量

7、不足或低血容量休克時(shí)腎血灌注不足，可致腎前性氮質(zhì)血癥，如其持續(xù)存在可導(dǎo)致急性腎功能衰竭； 嚴(yán)重的腎小球病變，如新月體性腎小球腎炎，重癥急性腎小球腎炎等； 藥物引起的腎小管，腎間質(zhì)病變； 急性腎靜脈主干的血栓形成； 病因不明的特發(fā)性AFR是指由于腎間質(zhì)顯著水腫，腎小管為蛋白管型阻塞致近端小管和腎小囊內(nèi)靜水壓增高，導(dǎo)致腎小球有效濾過下降；或由于腎小球臟層上皮細(xì)胞足突廣泛融合，有效濾過面積減少而致者。對于腎病患者應(yīng)注意觀察有效循環(huán)血容量情況，如出現(xiàn)血色素增高，體位性低血壓，血尿素氮升高重于血肌酐升高，常提示病人血容量不足。在應(yīng)用晶體或膠體溶液糾正血容量之前不宜使用口服或靜脈利尿劑，注意避免使用血管緊

8、張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB）， 否則會加重腎臟缺血，甚至誘發(fā)急性腎功能衰竭。 【診斷與鑒別診斷】診斷標(biāo)準(zhǔn)為 大量蛋白尿，即尿蛋白定性3+4+，定量50mg/（kgd）或40mg/（hm2）或隨機(jī)或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg）2.0。 低蛋白血癥，血漿白蛋白5.7mmol/l。 水腫（可輕可重）。以上四項(xiàng)中以前兩項(xiàng)為診斷必須具備的條件。單純型腎?。褐痪哂猩鲜霰憩F(xiàn)者。腎炎型腎?。撼邆渌拇筇卣魍?，還須具以下四項(xiàng)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)，即： 2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢查RBC10個HP， 并證實(shí)為腎小球源性血尿者。 反復(fù)或持續(xù)高血壓（學(xué)齡兒童 130/90mmHg， 學(xué)齡前

9、兒童120/80mmhg）， 并除外其他因素所致。 氮質(zhì)血癥，BUN10.7mmol/l （30mg/dl），并除外由于血容量不足所致。 血總補(bǔ)體或C3反復(fù)降低。原發(fā)性腎病綜合征應(yīng)與繼發(fā)性腎病綜合征，急性腎炎蛋白尿突出者及表現(xiàn)為腎病的IgA腎病者進(jìn)行鑒別?！局委煛浚ㄒ唬┮话阒委?休息和飲食：高度水腫，并發(fā)感染或其它嚴(yán)重合并癥者應(yīng)臥床休息，限制水，鈉鹽攝入，對已無水腫者盡量保持接近正常生活制度及飲食。每日蛋白攝入量1.52g/kg，以優(yōu)質(zhì)蛋白為宜。注意補(bǔ)充鈣及維生素D。治療期間停止疫苗注射。（二） 利尿治療一般水腫可口服雙氫克尿噻12mg/（kgd），并加用安體舒通。嚴(yán)重水腫可用速尿12 mg/

10、（kgd）靜注，對頑固性水腫，一般利尿劑無效者，可應(yīng)用利尿合劑低分子右旋糖酐510ml/kg， 內(nèi)加多巴胺23ug/（kgmin）， 酚妥拉明2ug/（kgmin）持續(xù)靜點(diǎn)小時(shí)，于靜點(diǎn)完畢后靜推速尿11.5mg/kg，重度水腫可連用510日。對于血白蛋白15g/L， 通常利尿措施無效，重度水腫，或伴發(fā)低血容量者可應(yīng)用白蛋白0.51.0g/kg于23小時(shí)內(nèi)輸注，繼之給予速尿12 mg/kg利尿。輸注過程中應(yīng)注意監(jiān)測血壓。 （三） 腎上腺皮質(zhì)激素治療1. 初發(fā)腎病的治療：常用潑尼松中長程療法，療程912個月。誘導(dǎo)緩解階段：足量潑尼松60 mg/（ m2d）或 2mg/（kgd） （按身高的標(biāo)準(zhǔn)體重

11、計(jì)算） 先分次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后改為每晨頓服，療程6周。鞏固維持階段：隔日晨頓服1.5mg/（kgd）或40 mg/（ m2d），共6周，然后逐漸減量。 根據(jù)激素治療效果原發(fā)性腎病綜合征分為以下三型：激素敏感型：以強(qiáng)的松足量2mg/（kgd）或60mg/（m2d）治療4周尿蛋白陰轉(zhuǎn)者。激素耐藥型：以強(qiáng)的松足量治療4周尿蛋白仍陽性者， 但需排除干擾激素療效的因素，如合并感染，嚴(yán)重高凝狀態(tài)，血栓形成，其他合并藥物的影響如利福平，苯妥英鈉等。激素依賴型：對激素敏感，但連續(xù)兩次減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)者。腎病復(fù)發(fā)和頻復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)：連續(xù)3次，晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為3+或4+， 或24h尿蛋白定量50mg/kg或尿

12、蛋白定量40mg/（ hm2），或尿蛋白/肌酐（mg/mg）2.0。頻復(fù)發(fā)：指腎病病程中半年內(nèi)復(fù)發(fā)2次，或一年內(nèi)反復(fù)3次。難治性腎病，包括頻復(fù)發(fā)，激素依賴性腎病及激素耐藥性腎病。2. 非頻復(fù)發(fā)腎病的治療：（1） 積極尋找復(fù)發(fā)誘因，如感染、高凝、未規(guī)律服藥等，部分患兒在去除誘因后可自發(fā)緩解。（2） 若尿蛋白持續(xù)不改善，將潑尼松恢復(fù)到復(fù)發(fā)前的劑量或?qū)?fù)發(fā)時(shí)隔日口服激素治療改為同劑量每日口服， 服用2-4周，如轉(zhuǎn)陰移行減量，如不轉(zhuǎn)陰則重新誘導(dǎo)緩解。移行減量法：維持兩天量的23量隔日晨起頓服，另將兩天量的1/3量，于次日晨頓服并逐漸于2-4周周內(nèi)減完。隔日最大量一般不大于80mg。重新誘導(dǎo)緩解：潑尼松

13、60 mg/（ m2d）或 2mg/（kgd） （按身高的標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算，最大劑量80mg/d） 分次或晨頓服，直至尿蛋白連續(xù)轉(zhuǎn)陰3天后改為40 mg/ （m2d）或1.5mg/（kgd）隔日晨頓服4周，然后用4周以上的時(shí)間逐漸減量。（四）免疫抑制劑的治療 適用于難治性腎病以及出現(xiàn)激素副作用的患者。常用免疫抑制劑的使用方法：1. 環(huán)磷酰胺（CTX）： 大劑量CTX沖擊療法有兩種方法 CTX 812mg/（kgd），加入NS 100ml內(nèi)靜滴12小時(shí)，連續(xù)2d，1次/2周。 CTX 500750mg/m2.次，加入NS 100ml 內(nèi)靜滴12小時(shí)，每月1次，以上兩種療法達(dá)到累積量不超過200mg/

14、kg停藥，用藥期間需水化治療。 副作用：白細(xì)胞減少、肝功能異常、出血性膀胱炎及對性腺功能的影響。2. 環(huán)胞素A：誘導(dǎo)緩解階段：初始劑量為 5mg/（kgd）， 或100150mg/（ m2d），每12小時(shí)1次，于服藥后1-2周末查血藥濃度，調(diào)整劑量使血藥谷濃度維持在80120ng/ml， 建議誘導(dǎo)期36個月。 連續(xù)使用環(huán)胞素A3個月蛋白尿減少不足50%，即認(rèn)為環(huán)胞素A耐藥，應(yīng)停止環(huán)胞素A該用其他治療，有效則建議誘導(dǎo)6個月后逐漸減量維持。鞏固維持階段：環(huán)胞素A應(yīng)緩慢減量，每月減少0.5mg/kg，減至1mg/（kgd）時(shí)維持，總療程12年。副作用：腎小管損害、高鉀、多毛、高血壓。3. 驍悉（嗎替

15、麥考酚酯膠囊MMF）: 2030mg/（kgd）或8001200 mg/ m2，分兩次口服（最大劑量1g Bid）， 建議誘導(dǎo)期46個月，而后逐漸減量維持，每36個月減少10mg/（kgd），總療程12年。連續(xù)使用MMF4個月無效者可認(rèn)為MMF耐藥。副作用：胃腸反應(yīng)和感染、貧血、白細(xì)胞減少、肝功能異常。（五）難治性腎病的治療1. 頻繁反復(fù)及激素依賴腎病的治療：（1）拖尾療法：激素誘導(dǎo)緩解后，潑尼松每4周減量0.25mg/kg， 給予能維持緩解的最小有效激素量（0.50.25mg/kg）隔日口服， 連用918個月。（2）在感染時(shí)增加激素維持量：將復(fù)發(fā)時(shí)隔日口服激素治療改為同劑量每日口服。（3）改

16、善腎上腺皮質(zhì)功能：氫化可的松7.515mg/d口服或ACTH0.4U/ （kgd），總量不超過25U靜滴35天，然后激素減量，再用1次ACTH預(yù)防復(fù)發(fā)。（4）更換激素種類：去氟克特與相同劑量的強(qiáng)的松比較，能維持66%的SDNS患兒緩解。（5）免疫抑制劑治療：可應(yīng)用上述免疫抑制藥物。（6）免疫調(diào)節(jié)劑治療：左旋咪唑2.5 mg/kg，隔日服用1224個月，可降低FRNS及SDNS復(fù)發(fā)率。2. 激素抵抗腎病的治療：臨床同為激素抵抗者，但病理表現(xiàn)可以各不相同，對各種免疫抑制劑的治療反應(yīng)也不同，在預(yù)后和自然病程上有很大差別。因此一旦明確為激素抵抗者，建議盡早進(jìn)行腎活檢。可給予甲龍沖擊并聯(lián)合免疫抑制劑治療。甲龍沖擊方法：甲龍用量1530mg/（kg次）（總量1g）， 置于5%10%GS100ml 靜滴，12h內(nèi)滴入， 連用3d為1個療程；沖擊后48h，繼以強(qiáng)的松12mg/（kgd）隔日頓服維持，間隔12周再使用第2個療程。一般應(yīng)用23個療程，建議如果1個療程有效后不必再使用。甲龍沖擊治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。下列情況