冠心病患者非心臟手術麻醉和圍術期管理的專家共識2018年版我國麻醉學指南及專家共識

1、.冠心病患者非心臟手術麻醉及圍術期管理的專家共識2017馬駿 王偉鵬執(zhí)筆人 王晟 包睿 艾艷秋 張鐵錚 夏中元 晏馥霞 徐軍美負責人徐美英 繆長虹隨著外科手術技術的發(fā)展,臨床上冠心病患者非心臟手術的適應證愈來愈廣,手術種類以腹部、泌尿、骨科手術居多,而急癥、失血多、高齡伴多系統(tǒng)疾病患者的麻醉風險更高,使圍術期心血管事件的風險增加,如心肌梗死、心力衰竭和死亡。據中國心血管病報告2016報道,我國心血管病患者發(fā)病率和死亡率仍處于上升階段,其中冠心病患者約有1100萬人。冠心病患者需要行非心臟手術的也在逐年增加,近期患有心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛的患者如果需要行緊急或急診手術,風險則更高。認識并理解圍

2、術期心血管風險因素,在麻醉前進行全面評估,對降低患者施行非心臟手術的并發(fā)癥的發(fā)生和病死率具有重要意義。本文將闡述擇期、緊急或急診非心臟手術的缺血性心臟病患者的麻醉前評估、麻醉治療和術后即刻管理。 一、術前評估 一心血管事件風險評估1.總則 所有接受擇期非心臟手術的缺血性心臟病患者,應進行圍術期心血管事件風險評估。該風險與外科手術類型表1和患者體能狀態(tài)圖1有關。在現(xiàn)有證據和專家意見基礎上,參照美國及歐洲冠心病患者圍術期心臟評估及處理流程圖2,表2,其基本原理概述在本共識中。該流程從臨床醫(yī)師的角度關心患者,提供知情同意,并幫助指導圍術期管理,以盡量降低風險。這種相互合作的圍術期團隊是圍術期評估的基

3、石,它依賴于外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師及主要照顧者等相關參與者的密切溝通。表1. 美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會ACC / AHA指南摘要：非心臟手術的心臟風險分級主要心血管不良事件 major adverse cardiovascular events,MACE 主要包括三個終點事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*術前一般不需要進一步的心臟檢測。門診手術是指在手術當天入院并在同一天返回家的手術。圖1 歐洲心臟病學會ESC與歐洲麻醉學會ESA指南摘要：患者體能狀態(tài)functional capacity,FC評估 ESC/ESA新指南明確提出評估患者FC是圍術期心血管事件風險評估的重要一步,常借助代謝當

4、量metabolic equivalent,METs進行FC的評估。圖2冠心病患者圍術期心臟評估及處理流程顏色對應于表2中的推薦等級 步驟1：對于有冠心病或冠心病危險因素并擬行手術的患者,首先評估手術的緊急性。如果情況緊急,需先明確有可能影響圍術期管理的臨床危險因素,然后在合理的監(jiān)測和治療下進行手術。 步驟2：如果手術較緊急或為擇期手術,首先需明確患者是否有急性冠脈綜合征；如果有,則根據不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的臨床實踐指南進行指南導向的藥物治療guideline-directed medical therapy,GDMT。 步驟3：如果患者有冠心病的危險因

5、素,但病情穩(wěn)定,則需結合非心臟手術的心臟風險分級評估圍術期主要心血管不良事件 MACE 見表1。比如,對于低風險的手術眼科手術,即使合并多種危險因素,患者的MACE風險仍然較低；而對行大血管手術的患者,即使合并較少的危險因素也可能使MACE的風險升高。 步驟4：如果患者出現(xiàn)MACE 的風險較低,建議請心臟病專家在術前和術后的醫(yī)療管理中緊急會診。3.緊急或急診手術 無論冠狀動脈疾病的嚴重程度如何,需要行緊急或急診手術的缺血性心臟病患者與進行擇期手術的患者相比,心血管不良事件的風險更高。 4.近期心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛 近期心肌梗死MI過去四周以及不穩(wěn)定或嚴重心絞痛患者圍術期心血管事件風險極高。

6、如果手術不可避免例如緊急或急診手術,以預防、監(jiān)測和治療心肌缺血作為麻醉目標尤為重要見后面的麻醉目標章節(jié)。盡管尚無隨機試驗支持這項建議,ACC / AHA指南建議新發(fā)心肌梗死的患者需等待4到6周后行擇期非心臟手術。對于某些不穩(wěn)定或嚴重心絞痛的患者,心臟病專家推薦在非心臟手術之前完成冠脈血運重建見圖2。5.近期做過經皮冠狀動脈介入治療 有近期經皮冠狀動脈支架植入治療PCI史的患者如果在6周內進行非心臟手術,心血管不良事件風險增加如心肌梗死、死亡、支架內血栓形成以及需要再次緊急血運重建手術。這一風險主要與在手術誘發(fā)的高凝狀態(tài)下過早停止雙重抗血小板治療有關即阿司匹林加上P2Y12受體阻斷劑,如氯吡格雷

7、、普拉格雷或替卡格雷。1擇期非心臟手術建議延遲至PCI術后至少6個月進行,最好一年,以便不間斷雙重抗血小板治療尤其是藥物洗脫支架。2既往 PCI 患者行擇期非心臟手術的時機對球囊擴張及植入裸金屬支架BMS的患者,擇期非心臟手術應分別延遲 14 d和 30d；對植入藥物洗脫支架DES的患者,擇期非心臟手術最好延遲至1年后。 對需要行非心臟手術的患者,臨床醫(yī)師需要共同決定及權衡停止或繼續(xù)抗血小板治療和手術的相對風險。如果藥物涂層支架植入后手術延遲的風險大于預期缺血或支架內血栓形成的風險,擇期非心臟手術可考慮延遲 180 d。 對于圍術期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者,裸金屬支架植入 30 d內、藥物洗

8、脫支架植入12個月之內不推薦行擇期非心臟手術；對于圍術期需要停止阿司匹林的患者,不推薦球囊擴張后14d內擇期非心臟手術。近期服用抗血小板藥物的患者,如需要非常緊急或急診手術,如果在手術中或手術后發(fā)生大量出血,則可能需要輸注血小板。但是,不建議基于預防目的而提前預定或輸注血小板。其他關于近期接受過PCI治療的患者麻醉管理與穩(wěn)定型缺血性心臟病患者的管理相似見后面的麻醉目標。6.非心臟手術前冠脈血運重建 如果根據現(xiàn)有的臨床實踐指南有血運重建的適應證,非心臟手術前可行血運重建；如果僅為減少圍術期心臟事件,不推薦非心臟手術前常規(guī)冠脈血運重建。 二、術前用藥管理 1.受體阻滯劑 術前已經服用受體阻滯劑的缺

9、血性心臟病患者應繼續(xù)服用常規(guī)劑量,包括手術日晨和整個圍術期,以盡量減少心動過速或局部缺血。不建議預防性使用受體阻滯劑,除非心臟病專家會診后認為有非常明顯的指征。 2.他汀類藥物 術前已服用他汀類藥物的患者應在整個圍術期內繼續(xù)服用。需要他汀類治療但未開始服用的患者,建議其術前開始他汀類藥物治療。 3.阿司匹林 對于大多數(shù)服用阿司匹林進行一級或二級心血管疾病預防的患者,劑量將維持到非心臟手術術前5d7d。在圍術期大出血風險過去后重新開始治療。 對特定類型的外科手術如頸動脈、末梢血管或心臟手術和PCI術后接受雙重抗血小板治療阿司匹林+P2Y12受體阻斷劑,如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷的患者,圍術期

10、阿司匹林治療方案是不同的： 1頸動脈手術：來自美國神經病學學會AAN和美國胸科醫(yī)師學會ACCP的指南共識推薦阿司匹林用于癥狀性和無癥狀的頸動脈內膜剝除術CEA患者。我們建議在CEA之前開始服用阿司匹林81mg325 mg,并在無禁忌證的情況下繼續(xù)服用。雖然有其他藥物可用,但阿司匹林是CEA后研究最多的抗血小板藥物,頸動脈斑塊去除后,阿司匹林通常被認為足以進行術后治療。對阿司匹林過敏的患者,氯吡格雷可用作替代藥物。 2外周血管手術: 對于其他部位動脈粥樣硬化斑塊如下肢的患者,任何使用抗血小板藥物或添加其他抗血栓藥物的決定,都需要基于雙重抗血小板治療或三重抗血栓治療適應證的個體化決策。 3心臟手術

11、:所有心血管疾病患者CVD均應終生接受阿司匹林預防缺血性心血管事件。因此,大多數(shù)CABG患者每天服用阿司匹林直至手術日。對于新診斷CVD尚未服用阿司匹林和需行CABG的患者,術前開始阿司匹林治療應個體化,應權衡手術延遲時間、手術出血風險以及術前啟動藥物治療的潛在風險。如果手術等待超過5d,多數(shù)情況會啟用阿司匹林治療。如果等待時間不到5d,開始使用阿司匹林的決定需要平衡過量出血的風險與潛在的益處。 4經皮冠狀動脈介入治療：對于植入藥物洗脫支架或裸金屬支架后初始4周6周但需要行緊急非心臟手術的患者,應繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療,除非出血的相對風險超過預防支架內血栓形成的獲益。對于植入冠脈支架但必須停止P

12、2Y12受體阻斷劑才可以手術的患者,在可能的情況下推薦繼續(xù)使用阿司匹林,術后應盡快開始P2Y12受體阻斷劑治療。 4.血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑 血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI和血管緊張素受體阻斷劑ARB以往在圍術期持續(xù)使用,尤其是合并心力衰竭的患者。ACEI與ARB可能引起圍術期低血壓,建議手術當天早晨暫停給藥。如果患者血液動力學不穩(wěn)定、血容量不足或肌酐急性升高,則需要暫停ACEI和ARB。 5.可樂定 長期服用可樂定的患者應繼續(xù)服用,突然停藥可能會誘發(fā)反彈性高血壓。 6.其他心血管藥物 圍術期建議繼續(xù)使用大多數(shù)其他長期服用的心血管藥物,如鈣通道阻滯劑、地高辛和利尿劑。 7

13、.植入心臟電子設備患者的管理 對于圍術期計劃暫停心律治療的植入型心律轉復除顫器患者,暫停期間應持續(xù)心電監(jiān)測,確保體外除顫裝置隨時可用,在停止心電監(jiān)測和出院前,應保證植入型心律轉復除顫器重新開始激活工作。 三、實驗室檢查 術前血液檢測項目對于缺血性心臟病患者與其他非心臟病行非心臟手術的患者相同。長期使用利尿劑治療的患者和腎功能不全患者,需要檢測相應的代謝指標,包括鈉、鉀、氯、二氧化碳、葡萄糖、血尿素氮、肌酐。 1.心電圖對已知的缺血性心臟病患者,尤其是心血管不良事件風險評級為中到高度的患者表1,常規(guī)進行術前靜息狀態(tài)12導聯(lián)心電圖ECG檢查。 2.左室功能的評估 對于原因不明的呼吸困難患者,圍術期

14、應進行左室功能的評估;對于出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難或其它臨床狀態(tài)改變的心力衰竭患者,應進行圍術期左室功能的評估。對于既往有左室功能障礙但臨床情況穩(wěn)定、1年內未進行過左室功能評估的患者,可考慮行左室功能評估；不推薦常規(guī)進行圍術期左室功能評估。 3.運動試驗 對于心臟風險高危但患者體能狀態(tài)極好10METs的患者,無需進一步的運動試驗和心臟影像學檢查；對于心臟風險高危但患者體能狀態(tài)未知的患者,如果評估結果會改變治療方案,應進行運動試驗評估心功能情況；對于患者體能狀態(tài)未知、需進行高心臟風險手術的患者,可以考慮行心肺運動試驗；對于心臟風險高危但體能狀態(tài)中至好4METs10的患者,可無需進一步的運動試驗和心

15、臟影像學檢查,而進行手術。對于心臟風險高危且體能狀態(tài)差METs4或未知的患者,如果評估結果會改變治療方案,可進行運動試驗和心臟影像學檢查來評估心肌缺血的情況；對于心臟風險低?；颊?常規(guī)使用無創(chuàng)負荷試驗篩查是無效的。 4.非心臟手術前的無創(chuàng)藥物負荷試驗 對于非心臟手術心臟風險高危且體能狀態(tài)差的患者4METs,如果試驗結果會改變治療方案,應進行無創(chuàng)藥物負荷試驗多巴酚丁胺負荷超聲心動圖或藥物負荷心肌灌注成像。對于心臟風險低危的非心臟手術的患者,常規(guī)使用無創(chuàng)負荷試驗篩查是無效的。 5.圍術期冠狀動脈造影 不推薦常規(guī)的圍術期冠狀動脈造影。 四、麻醉目標 心肌缺血性疾病患者的麻醉目標為預防、監(jiān)測及治療心肌

16、缺血。 一預防心肌缺血 在不考慮外科手術進程、麻醉技術及治療藥物的前提下,最大化的提高心肌氧供及降低心肌氧耗是血流動力學調整的目標表3。 1.降低心率 保持心率在較低及正常范圍內50bpm80bpm,如若發(fā)生心動過速,也需平衡心肌細胞的氧供和氧耗。由于70%80%冠狀動脈血流的灌注發(fā)生在心臟舒張期,心肌氧供主要受舒張期時間的影響。當心率增加一倍時,心肌氧耗增加超過一倍。心率與舒張期時間之間的關系是非線性的圖3。 2.維持正常血壓 血壓維持在基礎值20%范圍內可有效的維持冠狀動脈的灌注平均動脈壓75mmHg95mmHg,和或舒張壓65mmHg85mmHg。嚴重低血壓降低心肌氧供,而嚴重高血壓增加

17、心肌氧耗。低血壓的快速治療可有效避免氧供不足導致的心肌缺血。高血壓可通過增加收縮期室壁壓力及左室舒張末期壓力LVEDP增加心肌氧耗表3。由于左室舒張末期壓力對心內膜下冠狀動脈的壓迫作用,使該部位冠脈對心肌缺血極其敏感。 3.維持正常左室舒張末期容積液體超負荷導致的左室過度擴張會增加收縮期室壁壓力及心肌氧耗。中心靜脈壓力及肺動脈壓力監(jiān)測都可用來評估左室容積,但這些監(jiān)測手段也有其局限性。 4.充足的動脈血氧含量 維持正常以上的血紅蛋白氧飽和度脈搏血氧儀監(jiān)測、動脈血氧分壓PaO2動脈血氣監(jiān)測、血紅蛋白含量80g/L,將最大程度的提高冠狀動脈血氧含量。 5.正常體溫 圍術期應避免低體溫的發(fā)生,低體溫促

18、進組織釋放氧。低體溫的不良反應如寒顫將增加心肌氧耗,有導致心肌缺血的風險。表3 影響心肌氧供及氧耗的因素 1. 許多臨床結論可從此表推測而來。首先,心率增加心動過速降低氧供,增加氧耗,將增加心肌缺血的風險。其次,嚴重貧血及低氧血癥將降低氧供。再者,LVEDV及LVEDP的增加通常是同時發(fā)生的,通過降低氧供冠狀動脈灌注壓、增加氧耗后負荷產生不利影響。最后,嚴重低血壓降低氧供DBP的壞處大于降低氧耗SBP的益處。相反,嚴重高血壓增加氧耗后負荷所產生的壞處大于增加氧供帶來的益處。 2. 左室后負荷通常定義為左室收縮期室壁壓力。根據拉普拉斯定律,左室收縮期室壁壓力=左室收縮期壓力*左室舒張末期半徑/2

19、*左室室壁厚度。因此,增加左室后負荷的因素包括增加收縮壓、左室半徑和左室舒張末期容積。應對血流動力學改變的正常慢性代償包括左室變厚,從而維持正常的收縮期室壁壓力,但是這種改變需要數(shù)月至數(shù)年。圍術期常發(fā)生血流動力學紊亂,收縮期壓力及左室舒張末期容積的增加可提高左室后負荷,因此是有害的。 3. *對氧耗及氧供均有影響圖3心率與舒張期時間之間的關系每分鐘舒張期總時間與每分鐘心率之間的關系曲線。隨著心率增加,舒張期縮短,左室回心血量降低。 二心肌缺血的監(jiān)測 在血流動力學平穩(wěn)的情況下,仍有可能發(fā)生心肌缺血事件。對心肌氧供及氧耗之間的失衡以及對心肌缺血的監(jiān)測應始終貫穿整個圍術期。 1.心電圖 所有患者均需

20、持續(xù)監(jiān)測心電圖ECG,監(jiān)測心肌缺血及心律失常的發(fā)生。電腦自動對ST段的分析優(yōu)于臨床醫(yī)師對ST段的解讀,同時,多導聯(lián)心電圖監(jiān)測比單導聯(lián)心電圖監(jiān)測更為敏感。心電圖監(jiān)測對手術期間心肌缺血事件的發(fā)生并不非常敏感,但一項對12導聯(lián)心電圖監(jiān)測的研究報道,及V5導聯(lián)能夠探測到80%心肌缺血事件的發(fā)生。雖然心電圖監(jiān)測存在敏感性低的缺點,但心肌缺血高風險的患者行非心臟手術時,圍術期ST段的改變與心源性不良事件的發(fā)生關系密切。 2.有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測 有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測可有效監(jiān)測實時血壓。其適應證包括嚴重冠狀動脈疾病、心肌病及血流動力學不穩(wěn)定的患者,也適用于穩(wěn)定型心肌缺血患者行大型并且可能存在大量失血及體液丟失的手術

21、。在監(jiān)測術中低血壓事件上,直接動脈壓力監(jiān)測優(yōu)于間接動脈壓力監(jiān)測技術,麻醉誘導前行直接動脈監(jiān)測是最優(yōu)策略。在圍術期指導血管活性藥物使用、抽取動脈血行動脈血氣分析等方面,有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測均起到重要作用。 3.中心靜脈壓力監(jiān)測 出血量大、需要大量輸注液體或需要泵注血管活性藥物等情況,決定患者是否需要中心靜脈置管。中心靜脈壓CVP常被用于監(jiān)測容量負荷,但不能有效的預測液體復蘇效果。 4.肺動脈導管 不推薦肺動脈導管PAC用于監(jiān)測心肌缺血。與心電圖監(jiān)測、經食道超聲心動圖相比,術中肺動脈壓力尤其是肺動脈楔壓并非有效的監(jiān)測指標。在大多數(shù)性心臟或非心臟手術患者中,圍術期PAC似乎沒有益處甚至有害。在少數(shù)存在血

22、流動力學障礙的嚴重心血管疾病患者中,PAC可以用于監(jiān)測充盈壓、計算心排血量及肺動脈壓力及其變化趨勢。是否使用PAC更多取決于患者心血管狀況嚴重的心肌病或瓣膜病變及手術可能的風險存在潛在大量體液轉移及出血。 5.經食管超聲心動圖 術中經食管超聲心動圖TEE是監(jiān)測室壁運動異常高風險患者的有效手段,尤其是行重大手術的患者。在監(jiān)測心肌缺血上,TEE比 ECG及PAC更敏感。然而,目前尚未有證據顯示TEE監(jiān)測能夠降低圍術期嚴重心血管不良事件。在超聲工程師及TEE專家均在場的情況下,圍術期TEE的緊急使用適用于不明原因的、持續(xù)性的或威脅生命的循環(huán)紊亂。TEE監(jiān)測能夠鑒別低血容量、左室和或右室功能異常、心包

23、積液及心包壓塞、瓣膜狹窄或反流、肺動脈栓塞及左室流出道梗阻。 三心肌缺血的治療 術中ECG出現(xiàn)特征性的ST段改變,最為常見的是ST段的上移及下降,提示為需治療的心肌缺血。在大部分患者,第一步為治療心律失常。若缺血性ECG持續(xù)存在,硝酸甘油的治療通常是有效的；還可采用硝酸甘油協(xié)同去氧腎上腺素維持正常的動脈血壓。對于術中發(fā)生心肌缺血的患者,這些干預方法能夠最大化提高心肌氧供,降低心肌氧耗。 1.治療心動過速 全身麻醉術中由疼痛或麻醉深度不夠導致的心動過速的治療方案包括,單次靜脈注射麻醉藥物例如丙泊酚、阿片類藥物及給予吸入麻醉藥物。若已置入硬膜外導管,可單次追加局麻藥來加深麻醉。如果上述措施無法有效

24、降低心率可考慮靜脈注射受體阻滯劑例如艾司洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾。 2.治療高血壓 由疼痛或麻醉深度不夠導致的高血壓治療方案包括,單次經靜脈給予麻醉藥物例如丙泊酚、阿片類藥物、給予吸入麻醉藥物及硬膜外追加局麻藥物。酌情使用受體阻滯劑例如艾司洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾或舒血管藥物例如拉貝洛爾、尼卡地平及硝酸甘油。高血壓患者術中出現(xiàn)持續(xù)性的心肌缺血,可泵注硝酸甘油10g/min 400g/min或按照0.1g/4g/調控血壓表4。硝酸甘油擴張心外膜內的冠狀動脈,擴張外周靜脈從而降低左室前負荷,但需要權衡硝酸甘油導致的低血壓及劑量依賴性的心動過速所帶來的風險。麻醉藥物及硝酸甘油擴張血管可導致低血壓甚至

25、加重心肌缺血。協(xié)同應用去氧腎上腺素10g/min200g/min或按照0.1g/2g/可有效維持血壓表4。在硝酸甘油持續(xù)輸注過程中,直接動脈穿刺持續(xù)監(jiān)測動脈壓力是有益的。在行非心臟手術的患者中不推薦預防性給予硝酸甘油來降低心肌缺血的發(fā)生。經皮給予硝酸甘油因吸收不均勻,應避免應用。 3.治療低血壓 低血壓平均動脈壓75mmHg或舒張壓65mmHg的起始治療方案包括減淺麻醉深度及加快液體輸注。重復靜脈給予1受體興奮劑靜脈注射去氧腎上腺素40g100g、具有1及1受體激動效應的直接或間接擬交感藥物例如麻黃堿5mg10mg可有效治療嚴重低血壓。如果低血壓持續(xù)發(fā)生,可持續(xù)輸注去氧腎上腺素10g/min2

26、00g/min或按照0.1g/2g/。外周血管收縮藥血管加壓素1U/h4U/h或0.01U/min0.067U/min及去甲腎上腺素11g/min30g/min或按照0.01g/0.3g/可有效治療血管麻痹例如ACEI及膿毒癥休克導致的外周血管低阻力、嚴重及難治性低血壓。與去氧腎上腺素及去甲腎上腺素相比,血管加壓素由于其選擇性的血管收縮效應,是肺動脈高壓患者低血壓治療的較優(yōu)選擇表4。強心治療是左右室功能不全時低血壓有效的治療方法。常用的藥物為腎上腺素1g/min100g/min或按照0.01g/1g/、去甲腎上腺素1g/min30g/min或按照0.01g/0.3g/、多巴胺5g/20g/ 。

27、在輸注強心藥物及縮血管藥物時必須直接監(jiān)測動脈血壓。4.維持血液攜帶氧的能力 給予足夠的氧供以維持血紅蛋白氧飽和度95%。為了維持氧攜帶能力,在穩(wěn)定性心肌缺血患者血紅蛋白含量80g/L時或者近期發(fā)生心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛的患者血紅蛋白含量90g/L,尤其當存在持續(xù)性出血、低血容量、心肌及其他器官缺血時,考慮輸注紅細胞。 5.防治低體溫 液體應加溫后輸注。保溫毯及空氣加溫設備應該用于預防患者低體溫。表4手術室內血管活性藥物的參考劑量：成人劑量*V: 血管加壓素；D: 多巴胺能；: 腎上腺能；: 腎上腺能* 劑量范圍設置按照成人標準體重血管加壓素輸注劑量0.04U/min主要用于挽救療法例如,在使

28、用其他血管加壓藥物仍無法達到足夠的平均動脈壓的情況低劑量的腎上腺素具有舒張支氣管、擴張動脈、降低血壓的效應,劑量依賴性的藥效范圍需根據臨床經驗來確定硝普鈉輸注劑量400g/min是不推薦的,因為可能降低帶來的益處,同時有硫氰酸鹽及氰化物中毒的風險 五、麻醉管理 一麻醉前用藥 無論選擇何種麻醉技術,術前疼痛或焦慮引起的心動過速和高血壓是需要治療的見上文預防缺血。若患者處于監(jiān)護下,可在全麻誘導前30min60min或全麻誘導期間給予咪達唑侖1mg4mg以緩解焦慮,由于咪達唑侖可引起血壓和心排出量的輕微下降,血容量不足的患者和老年患者要減量或避免使用。與之類似,可以對監(jiān)護狀態(tài)下的患者給予小劑量的阿片

29、類藥物例如,芬太尼25g50g治療術前疼痛,同時注意避免呼吸抑制。 二麻醉方式的選擇 麻醉方法的選擇主要取決于手術要求及外科醫(yī)師和患者的偏好。對于胸腔或腹部行大切口手術的缺血性心臟病患者,我們建議采用椎管內麻醉技術聯(lián)合或替代全身麻醉,以便為患者提供術后鎮(zhèn)痛。采用椎管內麻醉和其他區(qū)域麻醉技術聯(lián)合或替代全身麻醉,可以通過改善術后鎮(zhèn)痛和阻斷心臟交感神經纖維以減輕應激誘發(fā)的心率增快。目前,僅有間接證據支持這種方法。 考慮到硬膜外血腫的風險,我們不建議給目前接受抗凝藥物或抗血小板治療除外單獨使用阿司匹林的患者進行椎管內穿刺或置管。在需要靜脈注射肝素行術中抗凝治療的患者如腹主動脈瘤手術,可以行椎管內穿刺或

30、置管。對于留置硬膜外導管的患者,在穿刺或置管至少1h后術中可以使用普通肝素。應在患者凝血功能恢復數(shù)小時后拔除硬膜外置管。 三局麻監(jiān)護、強化麻醉對于該類患者,關鍵問題是避免疼痛和或焦慮引起的心動過速和高血壓,此類血液動力學改變可增加心肌氧耗和或減少心肌氧供見上文預防缺血。因此,可以給予小劑量短效藥物例如咪達唑侖、阿片類藥物、丙泊酚或右美托咪定以提供鎮(zhèn)痛、抗焦慮和或鎮(zhèn)靜作用。更為重要的是,應連續(xù)監(jiān)測,防止低血壓、呼吸抑制及其所致的低氧血癥的發(fā)生。 四椎管內麻醉 適用于沒有接受抗血小板和抗凝藥物并且同意實施椎管內麻醉的患者。椎管內麻醉的目標是,術中維持足夠的麻醉效果,術后提供足夠的鎮(zhèn)痛而不引起低血壓

31、,避免危害心肌氧供需平衡。椎管內麻醉由于產生交感神經阻滯從而降低心臟的前負荷,導致低血壓,多見于血容量不足或有心力衰竭、心臟舒張功能障礙的患者其血壓依賴于足夠的前負荷。在這些患者中,我們采用改良的椎管內麻醉技術例如,蛛網膜下腔給予小劑量局麻藥復合或不復合鞘內應用阿片類藥物,或緩慢滴定硬膜外局麻藥物用量。 椎管內麻醉需要適當補液以防止低血壓,同時應注意避免過量輸注例如,補1000ml晶體液和或給有癥狀的心力衰竭患者快速補充大量的液體。應該減少晶體液的用量并減緩補液速度例如,根據需要以250ml的補液量逐步增加,同時嚴密監(jiān)測患者對補液的血流動力學改變和臨床反應。必要時可使用1受體激動藥,如去氧腎上

32、腺素40至100g和或兼有和受體激動作用的直接/間接擬交感胺例如,麻黃堿5mg10mg快速糾正低血壓,根據需要可重復使用參見上文心肌缺血的治療。 五全身麻醉 1.誘導 全身麻醉誘導的目標包括無意識、減輕插管和手術刺激所致的血流動力學改變,同時避免血流動力學改變所致心肌氧供需失衡。 氣管插管應選擇速效、短效藥物如依托咪酯0.3mg/kg或緩慢給予小劑量丙泊酚約1mg/kg,復合小劑量的阿片類藥物如芬太尼1g/kg2g/kg或利多卡因50mg100mg以減輕喉鏡檢查和插管時的交感神經反應。此外,應用肌肉松弛藥物以助于喉鏡置入。 依托咪酯對血流動力學影響小,通常作為嚴重心肌病、心源性休克或血流動力學

33、不穩(wěn)定患者首選的麻醉誘導藥。使用依托咪酯的主要問題是其抑制皮質醇的生物合成,這種效應在單次給藥后持續(xù)24h,其臨床意義尚不確定。丙泊酚是常用的麻醉誘導藥。與依托咪酯相比,丙泊酚可降低交感神經興奮如降低全身血管阻力、增加靜脈血管床減少靜脈回流和或直接抑制心肌收縮力導致血壓降低。因此,為盡可能減少低血壓,可降低用量至1mg/kg或更低,對老年患者和其他容易發(fā)生低血壓的患者如,血容量不足、心臟舒張功能障礙依賴于足夠的前負荷的患者應緩慢給予或分次滴定使用。必要時可以給予小劑量的1受體激動劑如去氧腎上腺素40g至100g糾正低血壓。缺血性心臟病患者應避免使用氯胺酮,氯胺酮可產生擬交感神經興奮作用,導致心

34、率、平均動脈壓升高。對于缺血性心臟病患者,心率增加是不合適的。 2.維持 全身麻醉的維持應根據手術需要和患者病情綜合考慮,可采用吸入麻醉或全憑靜脈麻醉。在大多數(shù)患者中,通常可選擇以揮發(fā)性麻醉藥如七氟烷、異氟烷或地氟烷為主,復合阿片類藥物和或其他麻醉藥物如,丙泊酚、肌肉松弛藥以達到取長補短的最佳麻醉效果。雖然揮發(fā)性麻醉藥可能具有心臟保護作用,但對非心臟手術患者其臨床意義尚不確定。 3.蘇醒 全麻蘇醒期間,興奮和疼痛以及氣管拔管操作可刺激交感神經,引起心動過速和高血壓,導致心肌缺血。因此,在患者全麻蘇醒前應優(yōu)化鎮(zhèn)痛如,給予阿片類藥物或經由已有的硬膜外導管使用局麻藥；在蘇醒和拔管過程中適時適量地應用受體阻滯劑例如艾司洛爾、拉貝洛爾或美托洛爾、血管舒張劑例如,拉貝洛爾、尼卡地平或硝酸甘油,維持患者血流動力學平穩(wěn)。 六心律失常的治療 心律失常在缺血性心臟病患者中并不少見。術前有心律失常病史的患者術中應進行心電監(jiān)測,一般情況下進行對癥處理可以控制,嚴重心律失常的術中管理總結如下： 1.室性早搏及心動過速 頻發(fā)室性早搏及心