醫(yī)院DRG付費試點醫(yī)院工作方案

1、醫(yī)院DRG付費試點醫(yī)院工作方案為積極推進*市公立醫(yī)院改革，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療保險基金使用效率，更好地保障廣大人民群眾基本醫(yī)療需求，結合工作實際，制定本方案。一、指導思想按照疾病嚴重程度、治療的復雜程度和資源消耗程度進行DRG付費支付方式改革，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)性的運行新機制，推動公立醫(yī)院改革，優(yōu)化內部管理，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，減輕參?；颊呔歪t(yī)負擔。二、總體目標建立以基金收支預算管理為基礎，以總額控制為核心，以疾病診斷相關分組(DRG)付費支付方式改革為重點，實行門診總額預付，住院按人頭、按床日付費等多種支付方式并存的支付制度。完善醫(yī)療服務評價和監(jiān)管體系，控

2、制醫(yī)療費用不合理增長，提升基本醫(yī)療保險的保障績效，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對公立醫(yī)院改革等工作的支撐促進作用。三、基本原則（一）實行醫(yī)療機構、病種全覆蓋?；踞t(yī)保支付方式改革必須覆蓋統籌區(qū)域內的所有定點公立醫(yī)療機構，所有病種，以防范醫(yī)療機構規(guī)避支付方式改革，推諉重癥病人，轉嫁醫(yī)療費用等不規(guī)范行為發(fā)生，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用。（二）科學測算，適時調整支付標準。根據前三年醫(yī)療費用水平、各病種臨床路徑或標準化診療方案，醫(yī)療服務成本變化，新技術、新項目開展，籌資標準和統籌補償方案調整，以及參保人員醫(yī)療服務需求增長等因素，科學測算支付標準并適時進行動態(tài)調整。（三）兼顧各方利益，確保持續(xù)發(fā)展。堅持以收

3、定支、收支平衡、略有結余原則，根據基金承受能力合理確定基金支付水平?？茖W確定參保患者的費用分擔比例，使其最大程度受益，減輕醫(yī)療費用負擔。四、主要措施（一）結合基金預算管理，加強付費總額控制。支付方式改革要以建立和完善基本醫(yī)療保險基金收支預算管理為基礎，按照社會保險基金預算管理的要求，健全“年初預算、年中執(zhí)行、年終結算”的基金預算管理制度。在編制基本醫(yī)療保險收入預算的基礎上進一步強化支出預算，并將基金預算管理和費用結算相結合，加強預算的執(zhí)行力度。根據近幾年醫(yī)?；饘嶋H支付情況，結合參保人數、年齡結構和疾病譜的變化以及政策調整和待遇水平等因素，于每年底編制完成下一年基金支出預算，強化預算的嚴肅性，

4、在年底總額決算、考核時必須嚴格執(zhí)行預算計劃進行資金撥付。（二）建立考核評價體系，完善監(jiān)督管理措施。堅持激勵與約束并重原則，按照財政部、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部關于加強基本醫(yī)療保險基金預算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見(財社發(fā)2016242號)文件中“結余留用，合理超支分擔”的原則，建立與人事績效分配掛鉤制度，充分調動定點醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員主動控制費用的積極性，使醫(yī)療機構獲得合理的補償，實現醫(yī)務人員多勞優(yōu)酬。同時，醫(yī)保管理經辦機構要制定有效的考核評價指標體系、考核評價辦法以及監(jiān)督管理措施，建立考核評價制度，定期考核評價并兌現獎懲。（三）強化醫(yī)療服務行為監(jiān)管，保證服務質量。針對支付

5、制度改革后可能出現的推諉病人、降低服務標準、虛報服務質量等行為，加強對定點醫(yī)療機構行為的監(jiān)管，依據相關政策規(guī)定和協議，加大對違約違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。強化服務質量監(jiān)管，確保實施支付方式改革后醫(yī)療機構服務內容不減少，服務水平不降低，實現保證醫(yī)療服務質量和控制費用不合理增長雙重管理目標，切實維護參保人員利益。實行行業(yè)監(jiān)管與社會監(jiān)督并舉，完善公示制度，建立舉報獎勵制度，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。（四）建立協商談判機制，簽訂服務協議。通過談判協商，提高醫(yī)療機構對付費方式改革的共識，體現總額控制指標分配過程的公平性和科學性，提高年終考核結算的合理性，合理確定費用標準、分擔比例、服務內容、考核指標等各項標準

6、。在談判協商時，要根據不同醫(yī)療機構級別、規(guī)模和歷年就診人次、費用水平等分類分組進行公開平等的協商談判，簽訂服務協議，對不同級別醫(yī)療機構確定的支付標準應當有利于引導參保人員常見疾病在基層就醫(yī)和推進醫(yī)療機構實行分級診療。（五）充分調動醫(yī)院參與支付方式改革的積極性。充分發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，做好支付方式改革與公立醫(yī)院改革的銜接，實施醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)”聯動，鼓勵公立醫(yī)院通過降低成本，規(guī)范服務獲取合理收益，破除“以藥補醫(yī)”“以器補醫(yī)”機制，合理減少藥品、大型檢查、耗材使用。完善醫(yī)院內部分配激勵機制，加強人員績效考核，將醫(yī)務人員工資收入與醫(yī)療服務技術水平、質量、數量、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風、群眾滿意度

7、等考核結果掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。在支付方式改革工作中產生的網絡信息建設維護相關費用由醫(yī)療機構承擔，網絡信息運行商由醫(yī)療機構自行確認，但需確保支付方式改革付費結報工作正常進行。五、實施步驟（一）項目籌備(202*年10月-12月)。1.成立工作領導小組。為加強醫(yī)療保險改革工作組織領導，保障改革工作有序推進，成立以市政府分管領導為組長的DRG付費改革工作領導小組，統籌推進改革工作，并組織召開工作啟動會。2.統一疾病編碼與手術代碼。全市各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構住院病案首頁中疾病編碼和手術操作編碼統一使用疾病分類與代碼國家臨床版2.0手術操作分類代碼國家臨床版2.0。全市二級及以上公立醫(yī)療機構HI

8、S系統與醫(yī)保信息系統以及DRG信息系統要按照要求進行接口升級改造；DRG信息公司與大數據管理局合作完成DRG中心分組平臺部署，并與醫(yī)保信息系統和醫(yī)療機構HIS信息系統連接調試。3.數據采集與清洗。信息公司負責采集全市二級及以上公立醫(yī)療機構2017-202*年9月歷史數據，并進行數據清洗，如果數據質量不能滿足要求的由醫(yī)療機構整改后再推送再采集，篩選出有效的歷史數據，交國家專家組分析評估。（二）數據分組及制定運行方案（202*年12月-2020年2月）。1.國家專家組根據DRG信息平臺采集的數據進行分析，進行分組、測算付費標準、制定DRG付費運行方案（試行）。2.根據DRG付費運行方案，制定DRG

9、付費考核方案（試行），為試運行階段順利開展做好鋪墊。（三）試點運行（2020年3月-2020年5月）。1.首批試點醫(yī)院。*市人民醫(yī)院（三甲）、萬山區(qū)人民醫(yī)院（二甲）、德江縣人民醫(yī)院（三級綜合）、沿河縣人民醫(yī)院（二甲）、德江縣中醫(yī)院（三級）。2.空轉試運行。按照分組及付費標準，上述5家醫(yī)院從2020年3月起，開始空轉試運行，通過空轉試運行來驗證分組方案及付費標準的科學性合理性，及時梳理出現的問題并及時處理，根據出現的問題調整分組、補充完善運行方案。（四）正式運行、全面鋪開（2020年6月開始）。根據3個月的試點運行情況，結合國家專家組對試點運行情況的評估，上述5家醫(yī)院從2020年6月起，正式啟動

10、運行DRG付費。同時啟動全市其他二級及以上公立醫(yī)療機構空轉試運行，空轉試運行3個月后，正式啟動運行DRG付費。從2020年9月起，全市二級及以上公立醫(yī)療機構醫(yī)療保險DRG付費支付改革正式實施階段。（五）DRG付費正式運行半年后，按照考核方案相關內容進行考核，考核結果將與下年醫(yī)保包干資金掛鉤。六、組織保障（一）加強領導，組織實施。成立領導小組，切實提高對醫(yī)保支付方式改革工作的認識，積極推進DRG付費支付方式改革工作。各區(qū)（縣）要比照市級成立工作領導小組，確保DRG付費支付方式改革工作順利推進。（二）緊密銜接，同步推進。在推進DRG付費支付方式改革中，一是要加快醫(yī)院信息化建設和財務會計制度，為推進新的支付方式提供必要的基礎條件。二是要把支付方式改革與推進臨床路徑管理、標準化診療密切結合，實現控制費用、規(guī)范診療的預期目標。三是要做好與基本藥物制度實施工作的銜接，協同推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制轉變。（三）加強協作，