醫(yī)療安全不良事件報告培訓(xùn)講義(26張)課件

1、 不良事件報告培訓(xùn) 不良事件報告培訓(xùn)一、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于不良事件的條款3.9.1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告。2.有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。一、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于不良事件的條款一、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于不良事件的條款【B】符合“C” ，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.全院員工對不良事件報告制度的知曉率95%。【A】符合

2、“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每年報告10件。3.改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。一、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于不良事件的條款【B】符合“C” ，并一、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于不良事件的條款3.9.2 有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。3.9.2.1 有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（）【C】1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機(jī)制。2.對不良事件呈報實(shí)行非懲罰制度。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。 【A】符合“B”，并醫(yī)

3、院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。一、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于不良事件的條款3.9.2 有激勵措施一、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于不良事件的條款393 將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，對重大不安全事件要有根本原因分析。3931定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理?！尽?定期分析安全信息。2對重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。一、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于不良事件的條款393 將安全信息一、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于不良事件的解讀【】符合“”，并1利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。2對改

4、進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評估?！尽糠稀啊保?yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，表達(dá)患者安全管理取得的成效。一、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于不良事件的解讀二、不良事件的定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動過程中，因醫(yī)療行為而非疾病本身造成患者的損害或雖未造成損害但導(dǎo)致病人延期出院等不良診療行為，包括診斷、治療護(hù)理的失誤及相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害。二、不良事件的定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動過程三、醫(yī)療安全（不良）事件分類 （一）醫(yī)療安全（不良）事件 （二）護(hù)理安全（不良）事件 （三）感染相關(guān)安全（不良）事件 （四）藥品安全（不良）事件 （五）器械、設(shè)備安全（不良）事件 （六）服務(wù)及風(fēng)紀(jì)安全（不

5、良） （七）消防或醫(yī)院人員財產(chǎn)安全的不良事件三、醫(yī)療安全（不良）事件分類 （一）醫(yī)療安全（不良）事件三、醫(yī)療安全（不良）事件分類（一）病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術(shù)病人或部位錯誤）。（二）治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)。（三）手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過程中的不良事件。（四）呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。（五）藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)等相關(guān)的不良事件。（六）特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。（七）燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。（八）壓瘡、墜床、跌倒事件。三、醫(yī)療安全（不良）事件分類三、醫(yī)療安全（不良）事件分類（九

6、）管路事件：管路滑脫、自拔事件。（十）院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件。（十一）醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗檢查結(jié)果判讀錯誤和溝通不良。（十二）醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作等引起的不良事件。（十三）檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損。（十四）輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血反應(yīng)等相關(guān)不良事件。（十五）公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災(zāi)、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。（十六）醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。三、醫(yī)療安全（不良）事件分類（九）管路事件：管路滑脫、自拔事三、醫(yī)療安全（不良）事件分類（十七）治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。

7、（十八）傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。（十九）病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿。（二十）非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院。（二十一）病人約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。（二十二）針扎事件：針刺、銳器刺傷等。（二十三）醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松動等。（二十四）其它事件：非上列之異常事件。三、醫(yī)療安全（不良）事件分類（十七）治安事件：偷竊、騷擾、侵四、不良事件報告制度及流程 哈佛醫(yī)療實(shí)踐研究指出，4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害，70%醫(yī)療不良事件導(dǎo)致患者短期傷殘。美國每年有9.8萬名患者因醫(yī)療過失死亡，加拿大、新西蘭和英國等國，每年也有10%的

8、患者遭受一次醫(yī)療不良事件。醫(yī)療不良事件對經(jīng)濟(jì)的影響也是嚴(yán)重的，美、英兩國為此付出的開銷每年高達(dá)290億、60億 。四、不良事件報告制度及流程 哈佛醫(yī)療實(shí)踐研究四、不良事件報告制度及流程（一）必要性1、國家醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定；2、醫(yī)療環(huán)境（醫(yī)患關(guān)系）改變的產(chǎn)物；3、醫(yī)院發(fā)展的需要；4、提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平（質(zhì)量管理理念創(chuàng)新、質(zhì)量檢查方法改革）的必然步驟；5、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視。四、不良事件報告制度及流程（一）必要性四、不良事件報告制度及流程（二）目的1、 通過報告安全（不良）事件，可有效避免缺陷。2 、醫(yī)療安全（不良）事件的全面報告有利于醫(yī)療管理部門對醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療糾紛、事故和隱患有宏觀的認(rèn)識，便

9、于分析原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施，防患于未然。3、便于職能（質(zhì)量監(jiān)管）部門運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行管理，持續(xù)改進(jìn)。4、提高臨床醫(yī)護(hù)、醫(yī)技人員自身技術(shù)水平。四、不良事件報告制度及流程（二）目的四、不良事件報告制度及流程（三）原則非懲罰性 自愿性公開性保密性四、不良事件報告制度及流程（三）原則非懲罰性 自愿性公開四、不良事件報告制度及流程（四）報告形式報告形式強(qiáng)制報告重大醫(yī)療事故嚴(yán)重差錯 主動報告除強(qiáng)制報告事件外差錯、缺陷、隱患及薄弱環(huán)節(jié) 四、不良事件報告制度及流程（四）報告形式報告形式強(qiáng)制報告主動四、不良事件報告制度及流程(五)報告主體 監(jiān)管科室行政后勤患者及家屬醫(yī)生護(hù)士技師四、

10、不良事件報告制度及流程(五)報告主體 監(jiān)管科室行政后四、不良事件報告制度及流程1、醫(yī)療安全（不良）事件上報、處置流程2、醫(yī)療安全（不良）事件登記報告表四、不良事件報告制度及流程1、醫(yī)療安全（不良）事件上報、處置四、不良事件報告制度及流程（六）時限要求1、早發(fā)現(xiàn)早報告2、一般事件報告時限為2448小時以內(nèi)；3、嚴(yán)重不良事件，或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時先口頭上報相關(guān)部門，由其核實(shí)后上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。事后在2448小時內(nèi)補(bǔ)填不良事件報告表。4、緊急電話報告，僅限于不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡、明顯重大醫(yī)療過失造成患者嚴(yán)重后果、醫(yī)鬧參與的重大醫(yī)療糾紛等）緊急

11、情況使用。5、工作時間以外、周末、法定節(jié)假日期間緊急情況應(yīng)首先報行政總值班醫(yī)療安全不良事件報告培訓(xùn)講義(PPT26頁)醫(yī)療安全不良事件報告培訓(xùn)講義(PPT26頁)四、不良事件報告制度及流程（六）時限要求醫(yī)療安全不良事件報告四、不良事件報告制度及流程（七）意義1、及時發(fā)現(xiàn)問題，避免糾紛發(fā)生2、有利醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理，完善工作流程，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)3、有利于衛(wèi)生行政部門監(jiān)督，制定相應(yīng)規(guī)范醫(yī)療安全不良事件報告培訓(xùn)講義(PPT26頁)醫(yī)療安全不良事件報告培訓(xùn)講義(PPT26頁)四、不良事件報告制度及流程（七）意義醫(yī)療安全不良事件報告培訓(xùn)四、不良事件報告制度及流程（八）獎懲每年由醫(yī)療質(zhì)量與安全

12、管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院辦公會通過。1、定期對收集到的安全（不良）報告進(jìn)行分析，公示有關(guān)的好建議和金點(diǎn)子，給予表揚(yáng)。2、對提供安全（不良）報告較多的科室給予獎勵。3、對個人報告者保密的前提下給予獎勵，并給予不具名的公開表彰，在評優(yōu)晉升時給予優(yōu)先。4、定期對及時整改和持續(xù)改進(jìn)的科室和個人給予獎勵。醫(yī)療安全不良事件報告培訓(xùn)講義(PPT26頁)醫(yī)療安全不良事件報告培訓(xùn)講義(PPT26頁)四、不良事件報告制度及流程（八）獎懲醫(yī)療安全不良事件報告培訓(xùn)五、不良事件管理模式 （一）踐行“1+3”質(zhì)量管理模式發(fā)現(xiàn)一個問題找到一個根本原因完善或建立一套制度和流程分享一批人醫(yī)

13、療安全不良事件報告培訓(xùn)講義(PPT26頁)醫(yī)療安全不良事件報告培訓(xùn)講義(PPT26頁)五、不良事件管理模式 （一）踐行“1+3”質(zhì)量管理模式發(fā)現(xiàn)五、不良事件管理模式（二）PDCA閉合式管理醫(yī)療安全不良事件報告培訓(xùn)講義(PPT26頁)醫(yī)療安全不良事件報告培訓(xùn)講義(PPT26頁)五、不良事件管理模式（二）PDCA閉合式管理醫(yī)療安全不良事件五、不良事件管理模式持續(xù)檢查動態(tài)檢查上交報告不良事件信息（三）管理信息獲取方式醫(yī)療安全不良事件報告培訓(xùn)講義(PPT26頁)醫(yī)療安全不良事件報告培訓(xùn)講義(PPT26頁)五、不良事件管理模式持續(xù)檢查動態(tài)檢查上交報告不良（三）管理信六、不良事件管理中存在的問題（一）存在

14、問題1、醫(yī)院缺乏預(yù)先發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全事件的方法2、缺乏醫(yī)療安全保障的長效機(jī)制3、醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛多為事后處理4、醫(yī)療安全信息的分散性5、職工對不良事件重視程度不高，無積極性6、不良事件上報渠道單一，達(dá)不到信息化7、監(jiān)管部門對不良事件收集后分析、處理力度不夠8、新質(zhì)量管理工具的使用存在差距醫(yī)療安全不良事件報告培訓(xùn)講義(PPT26頁)醫(yī)療安全不良事件報告培訓(xùn)講義(PPT26頁)六、不良事件管理中存在的問題（一）存在問題醫(yī)療安全不良事件報六、不良事件管理中存在的問題（二）應(yīng)對措施1、優(yōu)化上報流程，使報告工作簡單易操作。2、加大對員工不良事件培訓(xùn)力度，提高員工知曉率。3、改進(jìn)獎勵機(jī)制，簡化報告表，提高員

15、工積極性。4、監(jiān)管部門運(yùn)用管理工具加強(qiáng)對已上報不良事件的分析深度，建立長效持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。5、完善信息化建設(shè)，對接國家醫(yī)療安全（不良）事件上報信息系統(tǒng)。 醫(yī)療安全不良事件報告培訓(xùn)講義(PPT26頁)醫(yī)療安全不良事件報告培訓(xùn)講義(PPT26頁)六、不良事件管理中存在的問題（二）應(yīng)對措施醫(yī)療安全不良事件報1.對于整個市場而言，生產(chǎn)要素的供給與一般產(chǎn)品的供給曲線一樣，也是一條向右上方傾斜的曲線2.但是由于不同生產(chǎn)要素各具特點(diǎn)，所以并非所有要素的供給曲線都是正斜率曲線。3.如果有人以推銷員、修理工等身份要求開門，可以說明家中不需要這些服務(wù)，請其離開；如果有人以家長同事、朋友或者遠(yuǎn)方親戚的身份要求開門，也不能輕信，可以請其待家長回家后再來。4.要經(jīng)常收聽收看天氣預(yù)報，密切注視天氣變化，了解掌握災(zāi)情預(yù)測預(yù)報，做好防洪自護(hù)。要認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)汛期防災(zāi)抗災(zāi)的知識，提高自我保護(hù)能力5.避免將一般細(xì)節(jié)性的討論過程發(fā)送給領(lǐng)導(dǎo)。領(lǐng)導(dǎo)更關(guān)注結(jié)果，而不是反反復(fù)復(fù)地溝通過程，可以將階段性成果發(fā)送給領(lǐng)導(dǎo)。如果是重要事件，領(lǐng)導(dǎo)需要直接參與或了解過程，則必須發(fā)送或抄送。6.態(tài)