靜脈治療新進展新版課件

1、主要內(nèi)容觀念改變專業(yè)發(fā)展安全管理主要內(nèi)容觀念改變專業(yè)發(fā)展安全管理主要內(nèi)容觀念改變專業(yè)發(fā)展安全管理主要內(nèi)容觀念改變專業(yè)發(fā)展安全管理靜脈治療（infusion therapy）2012年輸液報告全國輸液達到130億瓶袋，人均10瓶輸液配置數(shù)量 英國 45%澳大利亞 63%美國 76%中國 90%+靜脈治療（infusion therapy）2012年輸液報觀念改變衛(wèi)計委發(fā)布-合理用藥十大核心信息衛(wèi)計委建議合理用藥要遵循“能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則觀念改變衛(wèi)計委發(fā)布-合理用藥十大核心信息衛(wèi)計委建議合理用藥觀念改變衛(wèi)生行業(yè)標準-靜脈治療護理技術操作規(guī)范（國衛(wèi)通20

2、136號） 2013-11-14發(fā)布；2014-05-01實施觀念改變衛(wèi)生行業(yè)標準-靜脈治療護理技術操作規(guī)范觀念改變僅僅簡單執(zhí)行醫(yī)囑按規(guī)定時間、劑量等輸入藥物，較少考慮血管損傷、患者痛苦及安全性等穿刺部位的評估3患者因素的評估2治療方案的評估1被動治療主動選擇治療方式輸液工具觀念改變僅僅簡單執(zhí)行醫(yī)囑穿刺部位的評估3患者因素的評估2治療觀念改變醫(yī)護人員資質(zhì)界定靜脈治療人員資質(zhì)患者安全患者教育取得知情同意學會操作中配合動作了解維護知識識別并發(fā)癥緊急情況的應對生活適應性觀念改變醫(yī)護人員資質(zhì)3 導管相關性靜脈血栓形成PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無導管相關血流感染（CRBSI）危險因素EKG

3、+賽丁格導絲定位導管末端位置耐高壓導管 74%耐高壓型PICC：300psi在治療間歇期應至少PICC導管每周維護一次,PORT 每4周維護一次治療方案的評估 : 滲透壓高度危險 600mOsm/L經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導無需進行額外的穿刺，避免因反復穿刺給患者帶來的疼痛高度危險 600mOsm/LCRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，占整個醫(yī)院感染的1020%，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI，發(fā)生率5例次/1000天（2.3 導管相關的醫(yī)療操作頻率高；CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，占整個醫(yī)院感染的1020%，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI，發(fā)生率5

4、例次/1000天（2.能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則保證所有治療方案的需求10 單腔導管患者CRBSI發(fā)生率明顯低于雙腔導管手背及前臂靜脈1 - 95ml/min主要內(nèi)容觀念改變專業(yè)發(fā)展安全管理3 導管相關性靜脈血栓形成主要內(nèi)容觀念改變專業(yè)發(fā)展安全管理專業(yè)發(fā)展血管通路工具的進展靜脈治療技術的發(fā)展專業(yè)發(fā)展血管通路工具的進展靜脈治療技術的發(fā)展專業(yè)發(fā)展血管通路工具的進展靜脈治療技術的發(fā)展專業(yè)發(fā)展血管通路工具的進展靜脈治療技術的發(fā)展治療方案的評估 : 滲透壓一項薈萃分析結果顯示：硅膠導管 26%9%氯化鈉溶液、 5%GNS溶液9%氯化鈉溶液、 5%GNS溶液改良塞丁格技術（MST）高度危險 600

5、mOsm/LP波增大作為導管末端進入右心房特征滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動P波增大作為導管末端進入右心房特征盲穿，只能尋找肘關節(jié)部位可見的三條大靜脈進行穿刺，一旦病人的血管條件不好，該操作就會遇到阻礙，易損傷血管，并發(fā)癥相對較多EKG+賽丁格導絲定位導管末端位置530/1000中心導管天） ；肘部及上臂靜脈100 - 300ml/minEKG+賽丁格導絲定位導管末端位置澳大利亞 63%治療方案的評估 : 滲透壓PowerPicc3 導管相關的醫(yī)療操作頻率高；滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動澳大利亞 63%2 醫(yī)院內(nèi)細菌定植于患者機體；血管通路工具的進展靜脈留置針 Midlina Hickm

6、an Port PowerPicc CVC Picc18世紀-20世紀40年代50年代70年代80年代2005年治療方案的評估 : 滲透壓血管通路工具的進展靜脈留置針 血管通路工具的進展 短期導管(導管置入時間6周)外周靜脈留置針植入式輸液港中長導管非隧道式中心靜脈導管PICC隧道式中心靜脈導管 血管通路工具的進展 短期導管(導管置入時間6周)長期導管選擇VAD的標準正確的輸液工具意味著成功的開始治療全程中最為有效的輸注通路保證所有治療方案的需求滿足所有通路的要求最少的侵入性治療保護外周靜脈滿足風險/利益的評估選擇VAD的標準正確的輸液工具意味著成功的開始靜脈治療藥物能引起注射部位或沿靜脈區(qū)域

7、的炎性反應刺痛腫脹或靜脈炎的稱為刺激性藥物嚴重的持續(xù)性組織損傷和壞死的又稱為發(fā)皰性藥物常見的刺激性藥物常見的發(fā)皰性藥物青霉素頭孢菌素二性霉素B阿昔洛韋甘昔洛韋苯丙巴比妥二氮卓平（安定）鉀制劑抗腫瘤藥物長春堿長春新堿鹽酸阿霉素其它腸外輸注藥物鈣制劑顯影劑鉀制劑多巴胺硝化鈉制劑10，20，50%的葡萄糖制劑靜脈治療藥物能引起注射部位或沿靜脈區(qū)域的炎性反應刺痛腫脹或靜滲透壓描述溶液中顆粒的數(shù)量滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動等滲：240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉溶液、 5%GNS溶液不會造成細胞壁水分子的移動治療方案的評估 : 滲透壓滲透壓治療方案的評估 : 滲透壓低滲溶液（340mOsm

8、/L）如10%葡萄糖吸取細胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成，不常用于稀釋配置藥物治療方案的評估 : 滲透壓低滲溶液（600mOsm/L研究證明滲透壓600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學性靜脈炎中度危險 400-600mOsm/L低度危險 頸鎖下）；肘部及上臂靜脈100 - 300ml/min抽血、輸血、輸高粘滯性藥物后應立即用脈沖手法沖洗導管后再接其他輸液EKG+賽丁格導絲定位導管末端位置美國 76%2014-05-01實施1 中心靜脈導管留置時間過長（通常置管30天后發(fā)生感染）9%氯化鈉溶液、 5%GNS溶液3 導管相關的醫(yī)療操作頻率高

9、；住院天數(shù)增加;724天9 接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染；EKG+賽丁格導絲定位導管末端位置治療全程中最為有效的輸注通路CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，占整個醫(yī)院感染的1020%，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI，發(fā)生率5例次/1000天（2.530/1000中心導管天） ；嚴重的持續(xù)性組織損傷和壞死的又稱為發(fā)皰性藥物衛(wèi)生行業(yè)標準-靜脈治療護理技術操作規(guī)范盲穿，只能尋找肘關節(jié)部位可見的三條大靜脈進行穿刺，一旦病人的血管條件不好，該操作就會遇到阻礙，易損傷血管，并發(fā)癥相對較多肘部及上臂靜脈100 - 300ml/min耐高壓PICC導管聚氨酯材料適用于CT造影劑注射無需進行額

10、外的穿刺，避免因反復穿刺給患者帶來的疼痛CT造影劑：200-300psi普通硅膠導管：25psi普通硅膠導管爆管極限：100psi耐高壓型PICC：300psi1 中心靜脈導管留置時間過長（通常置管30天后發(fā)生感染）耐不同部位血管的回血流量手背及前臂靜脈1 - 95ml/min肘部及上臂靜脈100 - 300ml/min鎖骨下靜脈 1000 - 1500ml/min上腔靜脈 2000 - 2500ml/min不同部位血管的回血流量手背及前臂靜脈1 - 95ml/mi在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短的導管在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短的導管專業(yè)發(fā)展血管通路工具的進展靜脈治療

11、技術的發(fā)展專業(yè)發(fā)展血管通路工具的進展靜脈治療技術的發(fā)展PICC技術的發(fā)展傳統(tǒng)PICC塞丁格技術改良塞丁格技術（MST）超聲引導下MST盲穿，只能尋找肘關節(jié)部位可見的三條大靜脈進行穿刺，一旦病人的血管條件不好，該操作就會遇到阻礙，易損傷血管，并發(fā)癥相對較多盲穿，使血管細的患者也能行PICC穿刺，解決了現(xiàn)有的穿刺困難可視操作，對局部血管差的患者更顯優(yōu)勢，定位準，穿刺成功率高，并發(fā)癥少盲穿，進一步提高了置管成功率PICC技術的發(fā)展傳統(tǒng)PICC塞丁格技術改良塞丁格技術（MS超聲引導下MST超聲引導+MST超聲引導下MST超聲引導+MST導管末端定位發(fā)展當CVC進入心房EKG上P波發(fā)生改變P波增大作為導

12、管末端進入右心房特征EKG+賽丁格導絲定位導管末端位置第一張可供臨床應用心電圖188519031929194919741997第一張X-ray照片通過X-ray定位中心靜脈導管導管末端定位發(fā)展當CVC進入心房EKG上P波發(fā)生改變P波增大X-ray導管末端定位金標準也會存在誤差耗費 耗時孕婦 禁忌非即時結果放射 危害X-ray導管末端定位金也會存在誤差耗費 耗時孕婦 禁忌非磁導航定位PICC導管尖端磁導航定位PICC導管尖端port由兩個重要部分組成：注射座導管輸液港的導管有多種選擇，適合留置在動脈血管、靜脈血管或腹膜中臨床治療中最常使用靜脈輸液港port由兩個重要部分組成：注射座導管使用與維護

13、的要點 經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導管在靜脈內(nèi)； 經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導 管在靜脈內(nèi)抽血、輸血、輸高粘滯性藥物后應立即用脈沖手法沖洗導管后再接其他輸液沖洗導管、靜脈注射給藥時必須使用10ml以上的注射器最后封存在導管內(nèi)的肝素鹽水：PORT可用100u/ml，PICC及CVC可用0-10u/ml PORT :針頭垂直刺入，禁止傾斜或搖擺針頭，以免針尖刺入輸液港側壁持續(xù)輸液時無損傷針應每7天更換一次 在治療間歇期應至少PICC導管每周維護一次,PORT 每4周維護一次使用與維護的要點 經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確輸液（血）器及輸液附加裝

14、置的更換6.7.1 輸液器應每24h更換1次，如懷疑被污染或完整性受到 破壞時，應立即更換6.7.2 用于輸注全血、成份血或生物制劑的輸血器宜4h更換 一次6.7.3 輸液附加裝置應和輸液裝置一并更換，在不使用時應 保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時都應 及時更換6.7.4 外周留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留 置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無 針接頭應至少每7d更換1次；肝素帽或無針接頭內(nèi)有 血液殘留、完整性受損或取下后，應立即更換輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.7.1 輸液器應每24h不會造成細胞壁水分子的移動10 單腔導管患者CRBSI發(fā)生率

15、明顯低于雙腔導管改良塞丁格技術（MST）10 單腔導管患者CRBSI發(fā)生率明顯低于雙腔導管中度危險 400-600mOsm/L等滲：240-340mOsm/L10，20，50%的葡萄糖制劑最后封存在導管內(nèi)的肝素鹽水：PORT可用100u/ml，PICC及CVC可用0-10u/ml澳大利亞 63%10 單腔導管患者CRBSI發(fā)生率明顯低于雙腔導管澳大利亞 63%PowerPicc英國 45%9 接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染；EKG+賽丁格導絲定位導管末端位置9%氯化鈉溶液、 5%GNS溶液導管相關血流感染（CRBSI）危險因素9 接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染；導管

16、相關血流感染（CRBSI）危險因素3 導管相關的醫(yī)療操作頻率高；盲穿，使血管細的患者也能行PICC穿刺，解決了現(xiàn)有的穿刺困難普通硅膠導管爆管極限：100psi主要內(nèi)容觀念改變專業(yè)發(fā)展安全管理不會造成細胞壁水分子的移動主要內(nèi)容觀念改變專業(yè)發(fā)展安全管理安全管理導管相關性血流感染導管相關性血栓形成職業(yè)防護安全管理導管相關性血流感染導管相關性血栓形成職業(yè)防護36導管相關血流感染狀況在美國：CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，占整個醫(yī)院感染的1020%，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI，發(fā)生率5例次/1000天（2.530/1000中心導管天） ；估計有10萬40萬例導管相關性血流感染一項薈萃分析結果顯

17、示： 2573例CRBSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%； 金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其它細菌引起者； 凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其它細菌引起者；36導管相關血流感染狀況在美國：37CRBSI的后果CRBSI后果導致：住院天數(shù)增加;724天死亡率增加：增加34倍增加治療費用：大約$40000/生還者顯著增加醫(yī)院支出；顯著增加住院時間；顯著增加患者病死率；37CRBSI的后果CRBSI后果導致：38導管相關血流感染（CRBSI）危險因素1 中心靜脈導管留置時間過長（通常置管30天后發(fā)生感染）2 醫(yī)院

18、內(nèi)細菌定植于患者機體；3 導管相關的醫(yī)療操作頻率高；4 插管技術及置管后的護理。無菌操作不嚴格；5 患者疾病嚴重程度及基礎疾?。ㄈ纾毫＜毎麥p少、糖尿病等）；6 輸液系統(tǒng)污染;7 穿刺部位污染（如：潮濕、滲血、體液污染等，股頸鎖下）；8 靜脈導管的材質(zhì)（某些材料所制導管的表面光滑度差，容易被某些細菌所附著，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9 接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染；10 單腔導管患者CRBSI發(fā)生率明顯低于雙腔導管38導管相關血流感染（CRBSI）危險因素1 中心靜脈導管靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則7.3 導管相關性靜脈血栓形成可疑導管相關性靜脈血栓形成時，應抬高患肢并制動， 不應熱

19、敷，按摩，壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記錄應觀察置管側肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮 膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動情況靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則7.3 導管相關性靜脈血栓形成安全管理導管相關性血流感染導管相關性血栓形成職業(yè)防護安全管理安全管理導管相關性血流感染導管相關性血栓形成職業(yè)防護安全管理全國輸液達到130億瓶袋，人均10瓶保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時都應7 穿刺部位污染（如：潮濕、滲血、體液污染等，股頸鎖下）；死亡率增加：增加34倍1 中心靜脈導管留置時間過長（通常置管30天后發(fā)生感染）磁導航定位PICC導管尖端CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，占整個醫(yī)院感染的

20、1020%，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI，發(fā)生率5例次/1000天（2.在治療間歇期應至少PICC導管每周維護一次,PORT 每4周維護一次導管相關血流感染（CRBSI）危險因素不會造成細胞壁水分子的移動臨床治療中最常使用靜脈輸液港經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導P波增大作為導管末端進入右心房特征一項薈萃分析結果顯示：盲穿，只能尋找肘關節(jié)部位可見的三條大靜脈進行穿刺，一旦病人的血管條件不好，該操作就會遇到阻礙，易損傷血管，并發(fā)癥相對較多保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時都應9 接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染；530/1000中心導管天） ；

21、PORT :針頭垂直刺入，禁止傾斜或搖擺針頭，以免針尖刺入輸液港側壁持續(xù)輸液時無損傷針應每7天更換一次美國 76%吸取細胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成，不常用于稀釋配置藥物EKG+賽丁格導絲定位導管末端位置職業(yè)防護針刺傷防護抗腫瘤藥物防護全國輸液達到130億瓶袋，人均10瓶職業(yè)防護針刺傷防護抗腫瘤展望加強多學科合作廣泛宣傳靜脈治療的新理念建立分層次靜脈治療護理培訓開展多中心研究展望加強多學科合作請?zhí)釋氋F意見請?zhí)釋氋F意見靜脈治療（infusion therapy）2012年輸液報告全國輸液達到130億瓶袋，人均10瓶輸液配置數(shù)量 英國 45%澳大利

22、亞 63%美國 76%中國 90%+靜脈治療（infusion therapy）2012年輸液報血管通路工具的進展靜脈留置針 Midlina Hickman Port PowerPicc CVC Picc18世紀-20世紀40年代50年代70年代80年代2005年血管通路工具的進展靜脈留置針 Midlina Hick滲透壓描述溶液中顆粒的數(shù)量滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動等滲：240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉溶液、 5%GNS溶液不會造成細胞壁水分子的移動治療方案的評估 : 滲透壓滲透壓治療方案的評估 : 滲透壓PICC技術的發(fā)展傳統(tǒng)PICC塞丁格技術改良塞丁格技術（MST）超聲引

23、導下MST盲穿，只能尋找肘關節(jié)部位可見的三條大靜脈進行穿刺，一旦病人的血管條件不好，該操作就會遇到阻礙，易損傷血管，并發(fā)癥相對較多盲穿，使血管細的患者也能行PICC穿刺，解決了現(xiàn)有的穿刺困難可視操作，對局部血管差的患者更顯優(yōu)勢，定位準，穿刺成功率高，并發(fā)癥少盲穿，進一步提高了置管成功率PICC技術的發(fā)展傳統(tǒng)PICC塞丁格技術改良塞丁格技術（MS超聲引導下MST超聲引導+MST超聲引導下MST超聲引導+MST導管末端定位發(fā)展當CVC進入心房EKG上P波發(fā)生改變P波增大作為導管末端進入右心房特征EKG+賽丁格導絲定位導管末端位置第一張可供臨床應用心電圖18851903192919491974199

24、7第一張X-ray照片通過X-ray定位中心靜脈導管導管末端定位發(fā)展當CVC進入心房EKG上P波發(fā)生改變P波增大磁導航定位PICC導管尖端磁導航定位PICC導管尖端（國衛(wèi)通20136號） 2013-11-14發(fā)布；耐高壓導管 74%盲穿，使血管細的患者也能行PICC穿刺，解決了現(xiàn)有的穿刺困難美國 76%增加治療費用：大約$40000/生還者CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，占整個醫(yī)院感染的1020%，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI，發(fā)生率5例次/1000天（2.不會造成細胞壁水分子的移動硅膠導管 26%血液殘留、完整性受損或取下后，應立即更換3 導管相關性靜脈血栓形成沖洗導管、靜脈注射給藥時必須使用10ml以上的注射器低滲溶液（頸鎖下）；4 外周留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留不會造成細胞壁水分子的移動澳大利亞 63%中國 90%+2%，顯著高于其它細菌引起者；澳大利亞 63%9%氯化鈉溶液、 5%GNS溶