醫(yī)學(xué)課件脂肪乳劑的發(fā)展

1、脂肪酸的分類短鏈脂肪酸 (SCFA) - 4-6 碳原子中鏈脂肪酸 (MCFA) - 8-12/14 碳原子長(zhǎng)鏈脂肪酸 (LCFA) - 16 以上碳原子根據(jù)碳原子數(shù)目分類根據(jù)雙健數(shù)分類飽和 無(wú)雙鍵-固體形式; 椰子油和動(dòng)物脂肪中單不飽和 單個(gè)雙鍵-液體形式; 橄欖油多不飽和 - 2 個(gè)或更多個(gè)雙鍵-液體蔬菜油-魚油 (長(zhǎng)碳鏈 + 多個(gè)雙鍵)脂肪酸的分類短鏈脂肪酸 (SCFA) - 4-6 碳原子根據(jù)多不飽和脂肪酸的分類omega-9 (w-9, n-9)油酸; 植物及動(dòng)物脂肪omega-6 (w-6, n-6)亞油酸; 主要在植物omega-3 (w-3, n-3)a-亞麻酸, EPA, D

2、HA; 大豆油；主要在魚油根據(jù)第一個(gè)雙鍵的位置分類多不飽和脂肪酸的分類omega-9 (w-9, n-9)根據(jù)脂肪乳劑的作用供給能量、節(jié)氮提供必需脂肪酸 ( 亞油酸 亞麻酸)免疫調(diào)控藥理作用-3有益于預(yù)防和治療冠心病、糖尿病、類風(fēng)濕、皮炎、癌癥、抑郁癥、神經(jīng)分裂癥、癡呆、過(guò)敏、哮喘、腎病和慢性阻塞性肺病等脂肪乳劑的作用供給能量、節(jié)氮-3有益于預(yù)防和治療冠心病、糖脂肪乳劑供能的特點(diǎn)提供必需脂肪酸（EFAs） EFA攜帶脂溶性維生素， 參與細(xì)胞膜合成能量密度大 1g9 kcal 提供較高的非蛋白熱量，減輕 血容量負(fù)擔(dān)等滲 避免腎性失水、滲透性脫水應(yīng)激時(shí)利用率增高 有助于應(yīng)激狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成氧化后

3、CO2產(chǎn)生量少 不增加肺呼吸、肝代謝負(fù)擔(dān)推薦：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白熱量的40%-50%， 攝入量可達(dá) 1.01.5g/（kgd）11、中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì), 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（2006） J. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2006, 10(26): 721-732脂肪乳劑供能的特點(diǎn)提供必需脂肪酸（EFAs） EFA攜脂肪乳的發(fā)展力能英脫利匹特魚油橄欖油結(jié)構(gòu)脂肪乳SMOF標(biāo)準(zhǔn)脂肪乳平衡脂肪乳最佳能源1961 瑞典1976 美國(guó)19841987199820031995第一代脂肪乳劑第二代脂肪乳劑最新一代脂肪乳劑脂肪乳的發(fā)展力能英脫利匹特魚油橄欖油結(jié)構(gòu)脂肪乳SMOF標(biāo)準(zhǔn)脂長(zhǎng)鏈三酰甘油乳劑大豆油、

4、紅花油等乳劑富含n-6多不飽和脂肪酸 (Polyunsatured fat acid)大豆油制劑始于 1961 Wretline 安全應(yīng)用至今含必需脂肪酸(亞油酸、亞麻酸)有潛在的致炎作用(potential pro-inflammatory effect)長(zhǎng)鏈三酰甘油乳劑大豆油、紅花油等乳劑長(zhǎng)鏈脂肪乳劑英脫利匹特 的脂肪酸譜長(zhǎng)鏈脂肪乳劑英脫利匹特 的脂肪酸譜長(zhǎng)鏈脂肪乳劑英脫利匹特世界上第一個(gè)安全應(yīng)用于人體的脂肪乳1962-1982年世界上唯一一種脂肪乳世界上應(yīng)用時(shí)間最長(zhǎng)的脂肪乳 （將近2億次的輸注經(jīng)驗(yàn)） 世界上應(yīng)用最廣泛的脂肪乳超過(guò)3000篇的文獻(xiàn)資料極少的不良反應(yīng)報(bào)道8長(zhǎng)鏈脂肪乳劑英脫利匹

5、特世界上第一個(gè)安全應(yīng)用于人體的脂肪乳卡文工業(yè)化的三腔袋將凡命18Novum、英脫利匹特和葡萄糖預(yù)灌注在三個(gè)無(wú)氧腔內(nèi)有供中央靜脈輸注和周邊靜脈輸注的多種規(guī)格的產(chǎn)品，滿足臨床需要即開即混即溶便于儲(chǔ)存，室溫下可保存24個(gè)月空包裝袋預(yù)先生產(chǎn)，包裝獲多項(xiàng)優(yōu)秀醫(yī)療設(shè)計(jì)獎(jiǎng)即開即混即用！卡文工業(yè)化的三腔袋將凡命18Novum、英脫利匹特和葡萄中鏈三酰甘油乳劑椰子油制成不需肉毒堿介導(dǎo)可直接進(jìn)入線粒體氧化在腸內(nèi)可直接被吸收不需經(jīng)乳糜化不含必需脂肪酸、需與長(zhǎng)鏈脂肪酸同用 中鏈三酰甘油乳劑椰子油制成中/長(zhǎng)鏈脂肪乳-力能50% 的MCT和50% 的LCT經(jīng)物理混合后制成的脂肪11中/長(zhǎng)鏈脂肪乳-力能50% 的MCT和5

6、0% 的LCT經(jīng)MCT代謝有以下特點(diǎn)：容易水解細(xì)胞內(nèi)生化反應(yīng)簡(jiǎn)單直接氧化不易成為組織脂肪 具生酮作用中鏈甘油三酯的代謝特點(diǎn)正常人輸注力能MCT后的甘油三酯半衰期是16分鐘，單純輸注長(zhǎng)鏈脂肪乳后的甘油三酯半衰期是33分鐘，表明使用中/長(zhǎng)鏈脂肪乳后機(jī)體能夠更快地利用甘油三酯。MCT代謝有以下特點(diǎn)：容易水解中鏈甘油三酯的代謝特點(diǎn)正常人輸傳統(tǒng)脂肪乳的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)長(zhǎng)鏈脂肪乳物理混合中/長(zhǎng)鏈脂肪乳優(yōu)勢(shì)輸液耐受性較好包括兩種必需脂肪酸：亞油酸(N-6)和亞麻酸(N-3) 優(yōu)勢(shì)不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)氧化代謝快、供能快劣勢(shì)供能慢血漿甘油三酯較高多不飽和脂肪酸含量過(guò)多免疫系統(tǒng)影響肺功能影響脂質(zhì)過(guò)氧化 劣勢(shì)MCT水解過(guò)快C

7、8辛酸的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性傳統(tǒng)脂肪乳的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)長(zhǎng)鏈脂肪乳物理混合中/長(zhǎng)鏈脂肪乳優(yōu)勢(shì) 如何保持優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)減少缺點(diǎn)把MCFA和LCFA放置在同一個(gè)甘油分子上，降低MCFA的水解速度，提高LCFA的水解速度使之成為： 一種嶄新的能量來(lái)源 結(jié)構(gòu)脂肪乳如何保持優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)減少缺點(diǎn)把MCFA和LCFA放置在同一個(gè)甘STG中中鏈脂肪酸的構(gòu)成Physical Mix ofMCT/LCTStructured TriglyceridesLipofundin MCTStructolipid50:5036:641.力文是在物理混合的基礎(chǔ)上水解，再酯化，生成的新的結(jié)構(gòu)脂肪乳-在脂肪酸結(jié)構(gòu)上有長(zhǎng)鏈,中鏈三酰甘油2.相對(duì)于物

8、理混合的中長(zhǎng)鏈脂肪乳，STG中含有的中鏈脂肪酸質(zhì)量 36% vs 50%.15STG中中鏈脂肪酸的構(gòu)成Physical Mix ofStr不同脂肪乳，水解供能模式圖能量釋放時(shí)間LCTMCTSTG正常生理需求力文的供能模式均勻而快速，最符合人體生理需求！不同脂肪乳，水解供能模式圖能量釋放時(shí)間LCTMCTSTG正常結(jié)構(gòu)脂肪乳劑的特點(diǎn)避免MCFA的集中釋放和過(guò)快代謝，減少血中三酰甘油水平的升高（血脂影響小），MCFA過(guò)快升高尤其是辛酸對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性。脂肪的氧化率高，供能迅速。17結(jié)構(gòu)脂肪乳劑的特點(diǎn)避免MCFA的集中釋放和過(guò)快代謝，減少血中結(jié)構(gòu)脂肪乳臨床研究18結(jié)構(gòu)脂肪乳臨床研究18結(jié)構(gòu)脂肪乳劑

9、改善中等分解代謝病人氮平衡,血漿清除率Kruimel JA, et al. JPEN 25; 2001:237-244 設(shè)計(jì): 隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的臨床研究 病人: 25位中等手術(shù)后病人 腸外營(yíng)養(yǎng)配方: 連續(xù)5天輸注，等氮等熱卡， 0.2gN/kg/d，糖脂比：2:1 分組:1. STG；2. 20% 中長(zhǎng)鏈脂肪乳 參數(shù): 氮平衡 血漿三酰甘油 中鏈脂肪酸水平5天累計(jì)氮平衡結(jié)構(gòu)脂肪乳明顯小于中長(zhǎng)鏈脂肪乳 (-8 2 g) vs (-21 4 g)結(jié)構(gòu)脂肪乳劑改善中等分解代謝Kruimel JA, et a力文，有效控制血漿MCFA濃度血MCFA濃度(mol/L)* P0.05*在一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)

10、、對(duì)照研究中，健康志愿者，分別輸注等量的力文與物理混合中/長(zhǎng)鏈脂肪乳，結(jié)果顯示在血清MCFA水平方面力文組顯著低于物理混合中/長(zhǎng)鏈脂肪乳組。唐云, 等. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng). 2011.力文，有效控制血漿MCFA濃度血MCFA濃度(mol/LPiper S, et al. Crit Care 10;2006: S1: S86-7 外科ICU病人結(jié)構(gòu)脂肪乳的應(yīng)用 設(shè)計(jì): 前瞻，隨機(jī)，對(duì)照的臨床研究 病人：45例外科術(shù)后病人 腸外營(yíng)養(yǎng)配方： 等氮等熱卡 25 kcal/kg/d，糖脂比=3：2 分組: 1. Structolipid 2. 20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳(LF) 指標(biāo): 血漿三酰甘油Piper S

11、, et al. Crit Care 10;2Rubin M, et al. Nutrition 2000: 16; 95-100 設(shè)計(jì): 隨機(jī)、對(duì)照、交叉臨床研究 病人: 22位由于克羅恩病或短腸綜合征 行家庭TPN病人 腸外營(yíng)養(yǎng)配方: 4周TPN，等氮等熱卡： 熱氮比=150kcal：1g；1-2 gfat/kg/d 分組：1.STG；2.20%長(zhǎng)鏈脂肪乳 參數(shù): 肝功能 結(jié)構(gòu)脂肪乳劑和物理混合脂肪乳劑在家庭腸外營(yíng)養(yǎng)病人中應(yīng)用22Rubin M, et al. Nutrition 2000力文比LCT更少影響肝臟功能STG組肝功能沒(méi)有明顯變化，對(duì)照組有兩位接受物理混合中長(zhǎng)鏈脂肪乳肝功能異常

12、者改為STG后恢復(fù)正常；其他指標(biāo)無(wú)明顯區(qū)別力文比LCT更少影響肝臟功能STG組肝功能沒(méi)有明顯變化，對(duì)結(jié)構(gòu)脂肪乳劑的特點(diǎn)結(jié)構(gòu)脂肪乳劑的特點(diǎn)橄欖油脂肪乳劑ClinOleic 20% 80% olive oil and 20% soybean oil富含n-9單不飽和脂肪酸(monounsaturated FA)具有節(jié)氮、抑炎作用 (Sala-Vila A.2007 :10 :165-74)25橄欖油脂肪乳劑ClinOleic 20% 80% oli魚油脂肪乳劑富含n-3多不飽和脂肪酸具有維護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用具有抑炎的潛在作用具有藥理作用EPA具有抗炎、抗血栓形成、抗心律失常、降低血脂、舒張血管的

13、特性DHA還是人體大腦脂質(zhì)的重要組成部分，對(duì)智力和視網(wǎng)膜發(fā)育起著決定性作用-3有益于預(yù)防和治療冠心病、糖尿病、類風(fēng)濕、皮炎、癌癥、抑郁癥、神經(jīng)分裂癥、癡呆、過(guò)敏、哮喘、腎病和慢性阻塞性肺病等魚油脂肪乳劑富含n-3多不飽和脂肪酸EPA具有抗炎、抗血栓形尤文- 第一個(gè)靜脈用魚油脂肪乳 1998年上市劑型：脂肪乳脂肪來(lái)源:魚油含量: 10 % 特征:高濃度的 -3 脂肪酸目的:補(bǔ)充-3 脂肪酸包裝:50 & 100 ml, 玻璃瓶?jī)?chǔ)存:0-25C有效期:18 月尤文- 第一個(gè)靜脈用魚油脂肪乳 1998年上市劑型：脂肪腸外營(yíng)養(yǎng)中脂肪酸攝入的推薦原則Omega - 6 脂肪酸 Omega - 3 脂肪酸

14、 3/6 比值 28腸外營(yíng)養(yǎng)中脂肪酸攝入的282:1-4:1是最佳的-6和-3脂肪酸輸入比例 Mayer K, et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008; 11(2):121-7. 2:1-4:1是最佳的-6和-3脂肪酸輸入比例 Maye魚油脂肪乳臨床研究魚油脂肪乳臨床研究魚油對(duì)腫瘤病人術(shù)后臨床結(jié)局和免疫功能的影響Jiang et al. Clin Nutr 2005研究設(shè)計(jì): 前瞻，隨機(jī)，雙盲，對(duì)照病人: 203 例腫瘤手術(shù)病人TPN:術(shù)后給予 8天等氮等熱卡的 TPN魚油組: 1 g/kg/d 大豆油 + 0.2 g/kg/d 魚油 (尤文)

15、n=100對(duì)照組: 1.2 g/kg/d 大豆油, n=103研究指標(biāo): 感染率, SIRS, 住院時(shí)間, D4/CD8 T細(xì)胞計(jì)數(shù), TNF, IL-6, BMI, 醫(yī)療費(fèi)用魚油對(duì)腫瘤病人術(shù)后臨床結(jié)局和免疫功能的影響研究設(shè)計(jì): 前瞻Jiang et al. 2005魚油顯著降低感染率、SIRS 發(fā)生率并縮短住院時(shí)間%daysp=0.07p=0.04p=0.04Jiang et al. 2005魚油顯著降低感染率、SIR腹部大手術(shù)患者圍手術(shù)期使用魚油臨床結(jié)果觀察（PEMA-T)患者: 249 名大手術(shù)患者TPN: 常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)分組: 1) 對(duì)照組 (不使用魚油脂肪乳)(n=110) 2) 術(shù)后

16、使用魚油脂肪乳 (n=86)3) 術(shù)前術(shù)后均使用魚油 (n=53)用量: 最多100 ml 尤文評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn): 死亡率，機(jī)械通氣使用, 傷口感染, 住院時(shí)間和 ICU停留時(shí)間Tsekos et al, 200433腹部大手術(shù)患者圍手術(shù)期使用魚油臨床結(jié)果觀察（PEMA-T)患結(jié) 果Tsekos et al, 2004應(yīng)用尤文： 減少機(jī)械通氣 減少重入ICU機(jī)率 減少住院時(shí)間 降低死亡率結(jié) 果Tsekos et al, 2004應(yīng)用尤文：需要腸外營(yíng)養(yǎng)的患者中肝細(xì)胞的完整性比較:一種新型的魚油的脂肪乳 VS 基于橄欖油/大豆油的脂肪乳前瞻性隨機(jī)研究, n=44, 術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)5天Piper et a

17、l, Clin Nutr Suppl 2008 35需要腸外營(yíng)養(yǎng)的患者中肝細(xì)胞的完整性比較:Piper et a在急性重癥胰腺炎患者的腸外營(yíng)養(yǎng)中應(yīng)用N-3 脂肪酸 能夠降低炎癥反應(yīng)并且減少全身性疾病的后遺癥前瞻、隨機(jī)、雙盲研究, n=40, 腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)5天腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)5天的患者中，應(yīng)用魚油組 C反應(yīng)蛋白(CRP) 的水平明顯低于對(duì)照組Wang et al, JPEN 2008在急性重癥胰腺炎患者的腸外營(yíng)養(yǎng)中應(yīng)用N-3 脂肪酸 前瞻、隨魚油臨床益處對(duì)于手術(shù)患者： 降低感染并發(fā)癥發(fā)生率 降低 SIRS的發(fā)生率 改善肝功能 縮短 ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間對(duì)于危重患者： 降低再手術(shù)率發(fā)揮抗炎和免疫

18、調(diào)節(jié)作用，減少過(guò)度炎癥反應(yīng) 改善呼吸及腎臟功能 縮短ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間37魚油臨床益處對(duì)于手術(shù)患者：37SMOFoybean oilCTlive oilish oilSMOFoybean oilCTlive oilish oiSMOF 200 g 含有 60g 大豆油 60g MCT 50g 橄欖油 30g 魚油 200 mg 維生素E 12 g 卵磷脂 25 g 甘油 -6/-3 比值 = 2.5/11000ml contain:lipid 20%SMOF 200 g 含有 -6/-3 比值 謝謝聆聽！謝謝聆聽！S oybean oil根據(jù) ASPEN 和 EU-SCF 的推薦，用于提供必需脂肪酸: 亞油酸 1-2% (SMOFlipid 5.6%), -亞麻酸 0.5% (SMOFlipid 0.7%) . 占總能量的比例避免必需脂肪酸的缺乏 Klinik fr Allgemein-, Visceral-, Thorax-, Gef- und Kinderchirurgie Klinikum PassauS oybean oil根據(jù) ASPEN 和 EU-SMCT快速提供能量氧化穩(wěn)定，快速氧化，清除利用快節(jié)省大量的必需脂肪酸，利于后者結(jié)合到細(xì)胞膜上不會(huì)蓄積到脂肪組織中，也不會(huì)在肝臟蓄積 Klinik fr Allgemein-, Viscera