醫(yī)學課件-機械通氣患兒氣道管理教學課件

1、機械通氣患兒氣道管理機械通氣患兒氣道管理導讀 人工氣道是指經(jīng)鼻、經(jīng)口或者氣管切開將導管插入氣道內(nèi)建立氣體通道，目的在于改善通氣功能，糾正患兒的缺氧狀態(tài)，并有效地清除氣道內(nèi)的分泌物。機械通氣患兒的氣道管理主要指氣管插管的護理，通過護理以保住患兒氣道通暢，維持其應(yīng)有功能導讀 人工氣道是指經(jīng)鼻、經(jīng)口或者氣管切開將導管插入氣道ICU護士學習目標熟悉：本課件概述部分；氣管插管管徑選擇及插入深度計算方法；機械通氣參數(shù)設(shè)置；氣道濕化相關(guān)知識；非計劃性拔管相關(guān)知識掌握：氣管插管位置確認流程及固定；呼吸機報警處置；吸痰相關(guān)知識；非計劃性拔管處置流程；VAP預防策略ICU護士學習目標熟悉：本課件概述部分；氣管插管

2、管徑選擇及插非ICU護士學習目標熟悉：非計劃性拔管處置流程；呼吸機報警處置；VAP預防策略掌握：吸痰相關(guān)知識；痰液粘稠度分度了解：本課件概述部分；氣管插管管徑選擇及插入深度計算方法；氣管插管位置確認流程；機械通氣參數(shù)設(shè)置；非計劃性拔管相關(guān)知識；呼吸機報警處置非ICU護士學習目標熟悉：非計劃性拔管處置流程；呼吸機報警處內(nèi)容概況人工氣道概述人工氣道管理人工氣道的撤離內(nèi)容概況人工氣道概述概述人工氣道是通過鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入導管所建立的氣體通道作用：為氣道的有效引流、通暢、機械通氣、治療肺部疾病提供條件 目的：糾正患者缺氧，改善通氣功能 有效清除呼吸道分泌物概述人工氣道是通過鼻腔或口腔或直

3、接在上呼吸道置入導管所建立的概述上呼吸道梗阻保護呼吸道以防誤吸作為清除呼吸道內(nèi)積聚分泌物與痰液的通道呼吸功能不全或衰竭需要機械通氣者重癥呼吸肌無力適應(yīng)癥：概述上呼吸道梗阻適應(yīng)癥：概述種類：上呼吸道人工氣道口咽通氣道鼻咽通氣道喉罩下呼吸道人工氣道經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開概述種類：上呼吸道人工氣道口咽通氣道下呼吸道人工氣道經(jīng)口氣管人工氣道管理路徑氣道建立定位固定氣道壓力監(jiān)測氣道濕化、吸引非計劃性拔管或拔管人工氣道管理路徑氣道建立定位固定氣道壓力監(jiān)測氣道濕化、吸引非氣道管理目標保持呼吸道的持續(xù)在位通暢維持人工氣道的功能預防可能引起的并發(fā)癥氣道管理目標保持呼吸道的持續(xù)在位通暢兒童氣管插管選擇及

4、插管深度型號選擇：年齡內(nèi)徑（mm)早產(chǎn)兒2.5-3.0足月兒3.0-3.56月內(nèi)3.51歲4.02歲及以上年齡/4+4插入深度計算公式：計算公式多樣，我院常用：經(jīng)口：導管內(nèi)徑3（cm)經(jīng)鼻：導管內(nèi)徑3+1.5到2(cm)兒童氣管插管選擇及插管深度型號選擇：年齡內(nèi)徑（mm)早產(chǎn)兒2氣管插管位置確認觀察法：透明導管，吸氣時管壁清亮，呼吸時可見明顯的“氣霧”復蘇囊加壓給氧，可見胸廓起伏聽診法：復蘇囊加壓給氧，聽診上腹部與胸部，以區(qū)分插入氣管或食管；聽診左右肺，確認是否插入主支氣管胸片法：胸片確認插入深度，導管尖端距離氣管分叉2-4cm(T2-3)其他法：CO2測定（金標準）、支氣管鏡（困難插管時）氣

5、管插管位置確認觀察法：透明導管，吸氣時管壁清亮，呼吸時可見位置確認流程插管建立護士固定查看有無“氣霧”護士捏復蘇囊，查看胸廓起伏；醫(yī)生聽診左右肺、上腹固定胸片確認位置確認流程插管建立護士固定查看有無“氣霧”護士捏復蘇囊，查人工氣道異位插入過淺、過深（處理：調(diào)整插管位置）單側(cè)插管（處理：外拔聽診胸片確認）插入食道（處理：重插管）人工氣道異位插入過淺、過深（處理：調(diào)整插管位置）人工氣道固定護士應(yīng)始終保證氣管插管的安全性，并妥善固定護士應(yīng)明白，非計劃性拔管（UEX）不是偶然突發(fā)事件，一定是因為對患者或者管道固定評估缺失造成管道脫出護士應(yīng)注意評估患者的安靜狀態(tài)、固定膠布是否潮濕、是否每日更換、氣管插管

6、的刻度是否有標記、標記是否移位人工氣道固定護士應(yīng)始終保證氣管插管的安全性，并妥善固定常用參數(shù)及意義模式：simv(同步間歇指令通氣）壓力控制（PC）常見參數(shù)：RR：呼吸頻率，一般初調(diào)30次/分，新生兒40次/分FiO2：氧濃度，一般初調(diào)40%，特殊患兒初設(shè)有區(qū)別PIP：峰壓，一般初調(diào)22-25cmH2O；即呼吸機在吸氣相每次送氣需達到一定的壓力值，才會轉(zhuǎn)為呼氣相PEEP：呼氣末壓力，一般初調(diào)5cmH2O；即患兒在呼氣末氣道內(nèi)壓力，生理值為2cmH2O吸/呼比：一般初調(diào)1:1.5-2（為正常兒童呼吸狀態(tài)）常用參數(shù)及意義模式：simv(同步間歇指令通氣）常見報警的意義及處置 壓力控制的simv模式

7、下，峰壓與呼氣末壓力均已設(shè)置，呼吸機會通過送氣努力達到設(shè)置壓力，故報警參數(shù)通常是送氣異常（每分通氣量）的報警，主要包括：每分通氣量（MV）低：患兒因素：肺順應(yīng)性極差，潮氣量低，達不到正常水平管道因素：管道漏氣、無氣囊或氣囊封閉不全、堵管參數(shù)因素：PIP過低，導致潮氣量少每分通氣量（MV）高：一般由于參數(shù)設(shè)置較高引起壓力報警：患兒因素：患兒煩躁、嗆咳、分泌物增多管道因素：漏氣與堵管注意！建議當呼吸機報警時，首先查看波形是否正常，然后立即查看患兒。因為任何呼吸異常引起的報警，都會顯示在呼吸機波形上，而出現(xiàn)嚴重的呼吸異常，查找原因最直觀的是波形異常。常見報警的意義及處置 壓力控制的simv模式下，峰

8、壓與氣道濕化裝置根據(jù)VAP指南，兩種濕化方式對VAP的影響無差異，通常，短期（1-2天）機械通氣患兒建議選用被動濕化氣道濕化裝置根據(jù)VAP指南，兩種濕化方式對VAP的影響無差異濕化目的 正常呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道，上呼吸道的加溫加濕功能喪失，纖毛運動功能減弱，造成呼吸道分泌物排出不暢 給予氣道濕化可以保持分泌物的清除、降低感染風險，有利于氣體交換濕化目的 正常呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道氣道濕化效果判斷濕化滿意濕化不足濕化過度分泌物稀薄粘稠過分稀薄泡沫吸引管順利通過吸引困難有結(jié)痂或粘液塊頻繁吸引患兒安靜呼吸道通暢呼吸困難缺氧痰鳴音多缺氧氣

9、道濕化效果判斷濕化滿意濕化不足濕化過度分泌物稀薄粘稠過分稀吸痰分類：開放式吸痰密閉式吸痰密閉式吸痰一定是趨勢，建議心衰、嚴重低氧血癥、肺不張或有肺泡萎陷風險等患兒使用，避免斷開呼吸機引起心臟負擔過重或嚴重低氧發(fā)生吸痰分類：吸痰的指證 實踐推薦氣管內(nèi)吸痰僅在有分泌物存在時進行，而不常規(guī)進行；我的經(jīng)驗建議痰液異常粘稠及氣管內(nèi)有出血患兒每班至少吸痰一次（此類患兒不一定能判斷出有分泌物），因痰痂及血痂形成極易導致堵管指證：氣管插管能看見分泌物 病人咳嗽或者有呼吸窘迫癥時可在病床旁聽到胸部有痰鳴音時呼吸機氣管壓力升高有警報且病人有嗆咳時吸痰的指證 實踐推薦氣管內(nèi)吸痰僅在有分泌物存在時進行，吸痰注意事項手

10、衛(wèi)生及無菌操作，是吸痰的首要注意事項如患者可能出現(xiàn)氧飽和度顯著下降，則應(yīng)給予操作前吸氧建議對嬰幼兒進行淺吸痰代替深吸痰建議在吸痰前不應(yīng)常規(guī)生理鹽水滴注建議對高濃度吸氧、高PEEP、肺萎陷風險新生兒使用密閉式吸痰嬰兒使用小于氣管內(nèi)徑70%的吸痰管；兒童使用小于氣管內(nèi)徑50%的吸痰管每次吸痰持續(xù)時間控制在15秒以內(nèi)吸痰注意事項手衛(wèi)生及無菌操作，是吸痰的首要注意事項痰量的判斷不多 1次吸凈，痰鳴音消失或間隔2小時中等 2次吸凈，痰鳴音消失量多 3次吸凈，痰鳴音消失或間隔2030分鐘 吸一次 痰量的判斷不多 1次吸凈，痰鳴音消失或間隔2小時痰液粘稠度的判斷痰液粘稠度的判斷非計劃性拔管 氣管插管非計劃性

11、拔管（UEE，Unplanned Endotracheal Extubation）是指尚未達到氣管插管拔管指證而將人工氣道意外拔出 自行拔管意外拔管對病人狀態(tài)及氣管插管的及時評估，是預防UEE的有效且必要措施非計劃性拔管 氣管插管非計劃性拔管（UEE，Unpla非計劃性拔管識別明顯氣管插管已脫出氧飽和度持續(xù)下降呼吸機持續(xù)低潮氣量或分鐘通氣量報警患兒嗆咳或發(fā)出聲音處置若明顯已脫出 立即抽空氣囊并拔除氣管插管 通知醫(yī)生根據(jù)病情給予合適的氧療（再插管、無創(chuàng)、鼻導管）若呼吸機波形仍正常 通知醫(yī)生嘗試將氣管插管再送入氣管，通過觀察、聽診及胸片確認位置非計劃性拔管識別明顯氣管插管已脫出處置若明顯已脫出非計劃性拔管處置流程立即拔除氣管插管，給予復蘇囊加壓給氧，必要時清理呼吸道；同時通知醫(yī)生護士發(fā)現(xiàn)明顯已脫管醫(yī)生到達前，確認患兒生命體征能維持，不能維持時即予胸外心臟