頸腦動(dòng)脈解剖學(xué)基礎(chǔ)及超聲檢測方法課件

1、頸腦動(dòng)脈解剖學(xué)基礎(chǔ)及超聲檢測方法頸腦動(dòng)脈解剖學(xué)基礎(chǔ)及超聲檢測方法頸腦動(dòng)脈解剖學(xué)基礎(chǔ)及超聲檢測方法頸腦動(dòng)脈解剖學(xué)基礎(chǔ)及超聲檢測方法頸腦動(dòng)脈解剖學(xué)基礎(chǔ)及超聲檢測頸腦動(dòng)脈解剖2頸腦動(dòng)脈解剖2動(dòng)脈血管局部解剖管壁(分為三層結(jié)構(gòu)) 內(nèi)膜 內(nèi)皮和皮下結(jié)締組織組成 中膜 彈性膜和平滑肌 外膜 致密結(jié)締組織 管腔3動(dòng)脈血管局部解剖管壁(分為三層結(jié)構(gòu))3 頸動(dòng)脈解剖 從主動(dòng)脈弓發(fā)出無名動(dòng)脈右鎖骨下動(dòng)脈右頸總動(dòng)脈椎動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈左頸總動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈椎動(dòng)脈4 頸動(dòng)脈解剖 從主動(dòng)脈弓發(fā)出無名動(dòng)脈右鎖骨下動(dòng)脈右頸總動(dòng)頸總動(dòng)脈(CCA)頸總動(dòng)脈左、右側(cè)分別 發(fā)自主動(dòng)脈弓和頭臂干位于胸鎖關(guān)節(jié)后方，

2、上行于氣管和喉的二旁終末膨大分為頸內(nèi)和頸外 動(dòng)脈，分叉的位置高低不 一5頸總動(dòng)脈(CCA)頸總動(dòng)脈左、右側(cè)分別5頸動(dòng)脈竇 頸總動(dòng)脈末端和頸內(nèi)動(dòng)脈起始處的膨大部分 位于平甲狀軟骨上緣 結(jié)構(gòu)特點(diǎn)： 中膜較薄 外膜較厚 管腔略大6頸動(dòng)脈竇 6 頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA) 頸總動(dòng)脈的直接延續(xù)位于頸外動(dòng)脈的后外側(cè)，向上走行至顱底，經(jīng)頸動(dòng)脈管入顱，分支分布于視器和腦供應(yīng)大腦前 3/5在顱外無分支顱內(nèi)分支：大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、 脈絡(luò)叢前動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、眼動(dòng)脈7 頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA) 7 頸外動(dòng)脈(ECA) 伴行于頸內(nèi)動(dòng)脈的前內(nèi)側(cè)在顱外有多條分支其主要分支有：1 甲狀腺上動(dòng)脈 2 舌動(dòng)脈 3 面動(dòng)脈4 咽升動(dòng)脈

3、5 枕動(dòng)脈6 顳淺動(dòng)脈 7上頜動(dòng)脈同側(cè)頸外動(dòng)脈分支之間兩側(cè)頸外動(dòng)脈分支之間頸外動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈、 鎖骨下動(dòng)脈之間均有吻合支8 頸外動(dòng)脈(ECA) 8椎動(dòng)脈(VA)解剖 起自鎖骨下動(dòng)脈，穿第6至第1頸椎橫突孔，經(jīng)枕骨大孔入顱腔，行于延髓腹側(cè)，在腦橋下緣，左右椎動(dòng)脈匯合形成基底動(dòng)脈-椎基底動(dòng)脈系統(tǒng) 9椎動(dòng)脈(VA)解剖9椎動(dòng)脈分段椎前段(V1段) 鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出-C6橫突孔橫突段(V2段) 走行于C6-C1橫突孔 寰椎段(V3段) 繞樞、寰椎呈現(xiàn)多個(gè)彎曲進(jìn) 入枕大孔顱內(nèi)段(V4段) 兩側(cè)椎動(dòng)脈匯合成為基底動(dòng)脈10椎動(dòng)脈分段10基底動(dòng)脈至中腦又分成兩條大腦后動(dòng)脈，供應(yīng)大腦后 2/5 的血液，包括枕葉、

4、顳葉的基底面及丘腦等。椎-基底動(dòng)脈在小腦和橋腦的分支，供應(yīng)小腦和橋腦。兩條大腦前動(dòng)脈之間有前交通支連接起來，兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈之間，有后交通支連接起來，構(gòu)成腦底動(dòng)脈環(huán)（ Willis環(huán)）。11基底動(dòng)脈至中腦又分成兩條大腦后動(dòng)脈，供應(yīng)大腦后 2/5 的血Willis環(huán)Wills環(huán)：又稱大腦動(dòng)脈環(huán)，是由大腦后動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈在腦底環(huán)繞視交叉、灰結(jié)節(jié)及乳頭體吻合而成的環(huán)路。在正常情況下，大腦動(dòng)脈環(huán)兩側(cè)的血液不相混合，主要作為一種代償?shù)臐撛谘b置。當(dāng)構(gòu)成此環(huán)的某一動(dòng)脈發(fā)育不良或被阻斷時(shí)，可在一定程度上通過環(huán)路調(diào)節(jié)，使血液重新分配和代償，以補(bǔ)充缺血部分血供，維持腦的

5、營養(yǎng)和機(jī)能活動(dòng)。 12Willis環(huán)Wills環(huán)：又稱大腦動(dòng)脈環(huán)，是由大腦后動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈通過眼動(dòng)脈，還可以及面、上頜、顳淺等動(dòng)脈吻合。椎動(dòng)脈還有許多途徑與大腦表面的動(dòng)脈吻合，側(cè)支循環(huán)非常豐富。某一動(dòng)脈發(fā)生阻塞時(shí)，可由側(cè)支循環(huán)代償，臨床上可不出現(xiàn)癥狀 。13頸內(nèi)動(dòng)脈通過眼動(dòng)脈，還可以及面、上頜、顳淺等動(dòng)脈吻合。13鎖骨下動(dòng)脈 鎖骨下動(dòng)脈（subclavian artery）右側(cè)起自頭臂干，左側(cè)起自主動(dòng)脈弓，出胸廓上口彎向外側(cè)，在鎖骨及第1肋之間通過，到第1肋外緣處移行為腋動(dòng)脈。 14鎖骨下動(dòng)脈 鎖骨下動(dòng)脈（subclavian artery）主要分支椎動(dòng)脈：起自鎖骨下動(dòng)脈的起始段，上行穿過第6

6、1頸椎橫突孔，經(jīng)枕骨大孔入顱腔，分布到腦和脊髓。胸廓內(nèi)動(dòng)脈：起自鎖骨下動(dòng)脈的下面，向下進(jìn)入胸腔，經(jīng)第17肋軟骨后面下降，其終支穿膈進(jìn)入腹直肌鞘內(nèi)、成為腹壁上動(dòng)脈，到臍部附近及腹壁下動(dòng)脈吻合。甲狀頸干：為一條短而粗的動(dòng)脈干，其主要分支有甲狀腺下動(dòng)脈。該動(dòng)脈向上內(nèi)橫過頸總動(dòng)脈的后方，分布到甲狀腺等。 主要分支有：甲狀腺下動(dòng)脈，肩胛上動(dòng)脈，肋頸干，肩胛背動(dòng)脈。腋動(dòng)脈：是鎖骨下動(dòng)脈的直接延續(xù)。15主要分支椎動(dòng)脈：起自鎖骨下動(dòng)脈的起始段，上行穿過第61頸椎1616頸動(dòng)脈的超聲檢測技術(shù)17頸動(dòng)脈的超聲檢測技術(shù)17檢查目的18檢查目的18適應(yīng)證19適應(yīng)證19禁忌癥和局限性通常無禁忌癥局限性 1.重癥腦血管病

7、、不合作患者及不能耐受檢查患者 2.頸部術(shù)后傷口敷料等影響超聲檢測20禁忌癥和局限性通常無禁忌癥20術(shù)前準(zhǔn)備一般無需特殊準(zhǔn)備檢查前了解病史 有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 有無腦缺血及頸動(dòng)脈疾病的相關(guān)癥狀 有無頸動(dòng)脈支架或內(nèi)膜剝脫術(shù) 既往相關(guān)影像學(xué)檢查資料21術(shù)前準(zhǔn)備一般無需特殊準(zhǔn)備21儀器設(shè)備儀器：彩色多普勒超聲診斷儀器探頭：探頭頻率510MHz為宜 部分患者頸動(dòng)脈分叉位置高、血管位置深、 體型肥胖或頸部粗短者-凸陣探頭（23.5MHZ）22儀器設(shè)備儀器：彩色多普勒超聲診斷儀器22頸動(dòng)脈檢查方法體位：仰臥位，頸后墊枕，頭后仰，偏向?qū)?cè)。方法: 橫切、縱切顯示二維圖象，觀測血管走行、 管徑、壁厚、斑塊及管腔

8、情況。 以 CDFI 顯示血流情況（方向、血流束 形態(tài)、充盈缺損、異常色彩、色彩倒轉(zhuǎn)）。 PW：觀察流速曲線形態(tài)，測血流參數(shù)。23頸動(dòng)脈檢查方法23頸動(dòng)脈超聲檢查步驟1.灰階顯像先以橫切面再以縱切面 右側(cè)自無名動(dòng)脈分叉處左側(cè)從主動(dòng)脈弓起始處開始連續(xù)觀察頸總動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸外動(dòng)脈主干及分支24頸動(dòng)脈超聲檢查步驟1.灰階顯像24 25 25鑒別頸內(nèi)、外動(dòng)脈： 建議先取橫切面，從頸總動(dòng)脈向上橫切，后外側(cè)面內(nèi)徑稍大的是頸內(nèi)動(dòng)脈，前內(nèi)側(cè)面內(nèi)徑稍小的是頸外動(dòng)脈血管走形變異很多，先橫切觀察局部細(xì)微病變（血管側(cè)壁斑塊），再縱切全程觀察血管整體情況（走行、分支

9、變異）26鑒別頸內(nèi)、外動(dòng)脈：26頸外動(dòng)脈可見分支，頸內(nèi)動(dòng)脈無分支27頸外動(dòng)脈可見分支，頸內(nèi)動(dòng)脈無分支27灰階顯像儀器調(diào)節(jié)深度（Depth）聚焦（Focus）增益（Gain）28灰階顯像儀器調(diào)節(jié)深度（Depth）28深度（Depth）29深度（Depth）29增益（Gain）30增益（Gain）30聚焦（Focus）31聚焦（Focus）31頸動(dòng)脈內(nèi)徑測量頸總動(dòng)脈內(nèi)徑測量部位 頸總動(dòng)脈分叉近心端約1.0-1.5cm處頸內(nèi)、外動(dòng)脈內(nèi)徑測量部位 頸總動(dòng)脈分叉遠(yuǎn)心端約1.0-1.5cm處32頸動(dòng)脈內(nèi)徑測量頸總動(dòng)脈內(nèi)徑測量部位32內(nèi)-中膜厚度（IMT）測量部位：同內(nèi)徑測取部位方法：從內(nèi)膜表面至中膜外表面

10、的垂直距離正常值 范圍 0.5-1.0 mm,男女； CCA 及 ICA 1.0 mm；分叉處 1.2 mm為增厚注意：適當(dāng)調(diào)節(jié)Depth及聚焦，放大局部圖像清晰顯示管 壁三層結(jié)構(gòu)（減少人為誤差） 測量時(shí)要求測量兩點(diǎn)連線及內(nèi)膜平面垂直。33內(nèi)-中膜厚度（IMT）測量部位：同內(nèi)徑測取部位33內(nèi)-中膜厚度測量及粥樣斑塊34內(nèi)-中膜厚度測量及粥樣斑塊34適當(dāng)?shù)牟噬鳂?biāo)尺（Scale） 正確的彩色取樣框偏轉(zhuǎn)角度（Steer） 適當(dāng)?shù)牟噬鲆妫–olor gain） 頸動(dòng)脈血流充盈狀態(tài)彩色多普勒血流成像調(diào)節(jié)35適當(dāng)?shù)牟噬鳂?biāo)尺（Scale）頸動(dòng)脈血流充盈狀態(tài)彩色多普勒彩色標(biāo)尺（Scale）選擇一定要

11、適當(dāng)，根據(jù)被檢查血管的流速而定，過低會產(chǎn)生彩色混迭，過高使彩色暗淡并且充盈不良，頸動(dòng)脈層流的特點(diǎn)是靠近血管周邊的血流顏色略暗，中央的明亮。36彩色標(biāo)尺（Scale）選擇一定要適當(dāng)，根據(jù)被檢查血管的流速而取樣框的角度（Steer）要正確，其實(shí)就是順著血管走行的方向進(jìn)行偏轉(zhuǎn)，血管內(nèi)血流充盈滿意37取樣框的角度（Steer）要正確，其實(shí)就是順著血管走行的方向適當(dāng)?shù)牟噬鲆妫–olor gain）38適當(dāng)?shù)牟噬鲆妫–olor gain）38要有適當(dāng)?shù)牟噬鲆娌噬鲆嫣?，血流充盈度顯示不好，容易產(chǎn)生無血流信號的假象彩色增益過高，會產(chǎn)生過多的噪音，影響血流信號觀察39要有適當(dāng)?shù)牟噬鲆?9適當(dāng)?shù)念l譜流

12、速范圍適當(dāng)?shù)念l譜增益適當(dāng)?shù)臑V波適當(dāng)?shù)娜尤莘e和取樣線角度頻譜多普勒曲線調(diào)節(jié)40適當(dāng)?shù)念l譜流速范圍頻譜多普勒曲線調(diào)節(jié)40要有適當(dāng)?shù)念l譜流速范圍一般建議使頻譜占據(jù)基線上方的三分之二，這樣比較漂亮。設(shè)定的流速過高頻譜太小不利于觀察；過低，頻譜滿屏或者溢出混迭，也不利于觀察。41要有適當(dāng)?shù)念l譜流速范圍一般建議使頻譜占據(jù)基線上方的三分之二頻譜也要注意有合適的增益。增益太高背景噪音太大，干擾對波形的觀察；增益太低頻譜圖像太暗42頻譜也要注意有合適的增益。增益太高背景噪音太大，干擾對波形適當(dāng)?shù)臑V波：濾波設(shè)置太高，低速血流信號被過濾，靠近基線的頻譜就不能顯示，造成假象。43適當(dāng)?shù)臑V波：濾波設(shè)置太高，低速血流信

13、號被過濾，靠近基線的頻適當(dāng)?shù)慕嵌龋?6044適當(dāng)?shù)慕嵌龋?6044 頸內(nèi)、外動(dòng)脈頻譜鑒別： 頸內(nèi)動(dòng)脈是相對低速、低阻型血流（“矮胖子”） 頸外動(dòng)脈是相對高速、高阻型血流（“瘦高個(gè)”）45 頸內(nèi)、外動(dòng)脈頻譜鑒別：45頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈的鑒別 項(xiàng)目頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈內(nèi)徑粗細(xì)顱外分支無有解剖位置后外側(cè)前內(nèi)側(cè)頻譜形態(tài)低阻型高阻型顳淺動(dòng)脈叩擊試驗(yàn)無變化傳導(dǎo)震顫性血流波形46頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈的鑒別 項(xiàng)目頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈內(nèi)頸動(dòng)脈斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn) IMT及斑塊的界定頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚:內(nèi)-中膜厚度1.0mm 斑塊:局限性內(nèi)-中膜厚度1.5mm斑塊的構(gòu)成： 頂部（纖維帽） 體部（核心部） 基底部47頸動(dòng)脈斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn) IM

14、T及斑塊的界定頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚:內(nèi)-根據(jù)斑塊聲學(xué)特征 均質(zhì)回聲斑塊 不均質(zhì)回聲斑塊低回聲等回聲強(qiáng)回聲斑塊內(nèi)包含強(qiáng)、中、低回聲48根據(jù)斑塊聲學(xué)特征 均質(zhì)回聲斑塊 不均質(zhì)回聲斑塊低回聲斑塊內(nèi)包4949根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征規(guī)則型如扁平斑塊，基底較寬，表面纖維帽光滑，回聲均勻，形態(tài)規(guī)則不規(guī)則型如潰瘍斑塊，表面不光滑，局部組織缺損，形成“火山口”樣改變50根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征規(guī)則型如扁平斑塊，基底較寬，表面纖維帽光滑5151綜合分類： 穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊） 薄的纖維帽，大的脂質(zhì)核心和纖維帽斷裂52綜合分類：穩(wěn)定斑塊525353545455555656頸動(dòng)脈斑塊的臨床意義1. 反映整體的動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)

15、荷，比IMT增厚更有優(yōu)勢2. 預(yù)測心腦血管急性事件發(fā)生，尤其是易損斑塊3. 低回聲及不均質(zhì)回聲較強(qiáng)回聲和均質(zhì)回聲斑塊發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的危險(xiǎn)性高57頸動(dòng)脈斑塊的臨床意義1. 反映整體的動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷，比IM 頸動(dòng)脈狹窄、閉塞 檢測確定頸動(dòng)脈硬化斑塊病變的數(shù)量、位置、形態(tài)、大小、回聲特性采用灰階超聲測量病變血管殘余管徑（面積）及原始管徑（面積）58 頸動(dòng)脈狹窄、閉塞 檢測確定頸動(dòng)脈硬化斑塊病變的數(shù)量、位置、頸動(dòng)脈狹窄的測量方法 直徑狹窄率測量法 59頸動(dòng)脈狹窄的測量方法59面積狹窄率測量法60面積狹窄率測量法60 頸動(dòng)脈狹窄超聲評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度PSV（cm/s）EDV(cm/s)PSVICA/P

16、SVCCA正?；?0%125402.050%69%125,23040,1002.0,4.070%99%2301004.0閉塞無血流信號無血流信號無血流信號2003美國放射年會超聲會議公布的標(biāo)準(zhǔn) 61 頸動(dòng)脈狹窄超聲評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度PSV（cm/s）EDV狹窄率50%62狹窄率50%62狹窄率 50%69%63狹窄率 50%69%63局部管腔減小(230cm/s 舒張期流速100cm/s狹窄段及狹窄遠(yuǎn)段流速比值4.0狹窄遠(yuǎn)段血流頻譜出現(xiàn)低速低阻改變頸外動(dòng)脈擴(kuò)張，血流代償雙側(cè)椎動(dòng)脈流速代償升高狹窄率 70%-99%64局部管腔減小(1.5mm)狹窄率 70%-99%64656566666767頸總

17、動(dòng)脈閉塞2. 頸總動(dòng)脈血流消失3. 頸內(nèi)、外動(dòng)脈搏動(dòng)性降低，出現(xiàn)逆向血流信號1. 頸總動(dòng)脈管腔充填： 急性血栓均勻低回聲 動(dòng)脈硬化-不均回聲斑塊68頸總動(dòng)脈閉塞2. 頸總動(dòng)脈血流消失1. 頸總動(dòng)脈管腔充填：6頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞超聲特征同頸總動(dòng)脈閉塞頸外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈出現(xiàn)代償現(xiàn)象69頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞6970707171椎動(dòng)脈超聲檢查步驟1. 椎動(dòng)脈的灰階顯像： 血管走行 血管分段（椎前段、橫突段、寰椎段）， 測量V1段（特別是開口處）、V2段（C6-C1）血管直徑 血管變異72椎動(dòng)脈超聲檢查步驟1. 椎動(dòng)脈的灰階顯像：72椎動(dòng)脈狹窄生理性狹窄 （管徑2.0mm）病理性狹窄 （斑塊、血栓） 起始段 椎間段 顱

18、內(nèi)段73椎動(dòng)脈狹窄73椎動(dòng)脈狹窄、閉塞 狹窄程度分類：目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)閉塞分類：全程閉塞；節(jié)段閉塞；顱內(nèi)段閉塞狹窄程度PSV(cm/s)EDV(cm/s)PSV狹窄段/ PSV椎間段正?；?0%70342.550%69%70，20034，602.5，4.170%99%200604.1閉塞無血流信號無血流信號無血流信號74椎動(dòng)脈狹窄、閉塞狹窄程度PSV(cm/s)EDV(cm/s)2. 以CDFI或能量多普勒顯像觀察椎動(dòng)脈從V1V3全程血流充盈狀態(tài)。3. 以脈沖多普勒檢測V1、V2、V3血流頻譜，并測量V1、V2峰值及舒張末期流速。752. 以CDFI或能量多普勒顯像觀察椎動(dòng)脈從V1

19、V3全程血鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查步驟1. 以灰階顯像從無名動(dòng)脈上行或從頸總動(dòng)脈下行觀察左、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血管走行、結(jié)構(gòu)，測量內(nèi)徑。2. 以CDFI觀察鎖骨下動(dòng)脈血流充盈情況。3.以脈沖多普勒檢測鎖骨下動(dòng)脈血流頻譜，測量收縮期峰值及舒張末期流速，血管狹窄時(shí)注意鑒別狹窄的位置及椎動(dòng)脈開口水平的關(guān)系。76鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查步驟1. 以灰階顯像從無名動(dòng)脈上行或從頸總鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥 鎖骨下動(dòng)脈或無名動(dòng)脈近心端發(fā)生狹窄或閉塞，引起同側(cè)椎動(dòng)脈血流逆行流向鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足所產(chǎn)生的征候群。77鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥 鎖骨下動(dòng)脈或無名臨床表現(xiàn) 通?？蔁o癥狀當(dāng)出現(xiàn)椎基底動(dòng)脈缺血時(shí)表現(xiàn)為眩暈、復(fù)視、視物模糊、共濟(jì)失調(diào)、頭痛、頭暈、患肢血壓低下、鎖骨上窩聞及收縮期雜音。 78臨床表現(xiàn) 通?？蔁o癥狀787979鎖骨下動(dòng)脈盜血癥顯示椎動(dòng)脈血流方向及頸總動(dòng)脈相反VA80鎖骨下動(dòng)脈盜血癥顯示椎動(dòng)脈血流方向VA80聲像圖表現(xiàn) 灰階：患側(cè)無名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈顯示管腔狹窄、閉塞或有血栓、斑塊回聲。CDFI：可見血管局部狹窄處五彩鑲嵌血流，同側(cè)椎動(dòng)脈顯示收縮期自頭側(cè)逆向頸根方向的倒流，舒張期又轉(zhuǎn)為進(jìn)顱方向血流（不完全性）或仍為出顱血流（完全性） 。PW：可檢測到收縮期倒流，舒張期正流（不完全性）或倒流（完全性） 。81聲像圖表現(xiàn) 灰階：患側(cè)無名動(dòng)脈或鎖骨