重癥神經(jīng)疾病的營養(yǎng)支持課件

1、重癥神經(jīng)疾病的營養(yǎng)支持重癥神經(jīng)疾病的營養(yǎng)支持（優(yōu)選）重癥神經(jīng)疾病的營養(yǎng)支持（優(yōu)選）重癥神經(jīng)疾病的營養(yǎng)支持Am J Clin Nutr 1998;68:27581.納入病例6997例,入選病種包括創(chuàng)傷、重度感染、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)3類。Am J Gastroenterol 1991;86:255 63.探討白蛋白治療的療效。2007年6月在中國完成的START研究是全球首項(xiàng)比較人工膠體(6%羥乙基淀粉130/0.研究者選擇術(shù)前血清白蛋白水平在30 g/L以上的腹部中等以上手術(shù)后病人,術(shù)后分別使用20%白蛋白或6%羥乙基淀粉 (130/0.Volume 237(3)Marc2003pp

2、 319-3342004年由澳大利亞和新西蘭合作完成的隨機(jī)、對照研究(SAFE研究)比較了使用4%白蛋白和生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇治療對ICU病人治療效果的影響。FOOD TrialCollaboration Poor Nutritional Status on Admission Predicts Poor Outcomes After Stroke Observational Data From the FOOD TrialStroke.蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良II級卒中后恢復(fù)期（出院后3個(gè)月）死亡率的Johnnson AC，et al;Stroke ,39:918-923能全力:蛋白、糖、脂肪熱

3、量比例16：49：35；蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良II級Salah E Gariballa, Stuart G Parker, Nick Taub, and C Mark Castleden.均以使用晶體液的病人為對照組。N Engl J Med 1972;286:748 57.增加內(nèi)科并發(fā)癥：感染、消化道出血、腹瀉等急性中風(fēng)患者營養(yǎng)不良研究人數(shù)死亡率并發(fā)癥總?cè)藬?shù)2955人營養(yǎng)正常219420%營養(yǎng)不良275(9%)37%易發(fā)生肺炎、其他感染及消化道出血FOOD TrialCollaboration Poor Nutritional Status on Admission Predicts Poor

4、 Outcomes After Stroke Observational Data From the FOOD TrialStroke. 2003;34:1450-1456.)Am J Clin Nutr 1998;68:27581.營養(yǎng)不良對預(yù)后的影響營養(yǎng)不良營養(yǎng)正常尿路或呼吸道感染50%24%褥瘡17%4%1個(gè)月GCS評分566.7%22.4%死亡（人數(shù)）51住院時(shí)間9 -86 d(平均28 d)6一49 d(平均17 d)Dennis M. Nutrition after stroke. Br Med Bull, 2000, 56: 466一475營養(yǎng)不良對預(yù)后的影響營養(yǎng)不良營養(yǎng)正常尿路

5、或呼吸道感染50%2Salah E Gariballa, Stuart G Parker, Nick Taub, and C Mark Castleden. Influence of nutritional status on clinical outcome after acute Stroke. Am J Clin Nutr 1998;68:27581. Salah E Gariballa, Stuart G Pa重癥神經(jīng)疾病的營養(yǎng)支持課件Stroke patients with serum albumin concentrations 34 g/L during hospitalizat

6、ion had a greater risk of dying within the first 3 mo after the stroke than those with serum albumin concentrations 35 g/L.Stroke patients with serum alb 低蛋白血癥的預(yù)后低白蛋白血癥或低前白蛋白血癥通常伴隨營養(yǎng)不良、功能殘疾、預(yù)后不良。加重急性期神經(jīng)功能缺損程度增加內(nèi)科并發(fā)癥：感染、消化道出血、腹瀉等 卒中后恢復(fù)期（出院后3個(gè)月）死亡率的 重要獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)Johnnson AC，et al;Stroke ,39:918-923 低蛋白血癥的預(yù)

7、后低白蛋白血癥或低前白蛋白血癥通 低蛋白血癥對預(yù)后的影響具有劑量依賴性血清白蛋白濃度每下降10g/L，死亡率增加137%，發(fā)病率增加89%，住ICU時(shí)間延長28%，住院時(shí)間延長71% 血清白蛋白濃度升至30g/L時(shí)，并發(fā)癥明顯減少Vincent, Jean-Louis MD, PhD, FCCM*; Dubois, Marc-Jacques MD*; Navickis, Roberta J. PhD; Wilkes, Mahlon M. PhD Hypoalbuminemia in Acute Illness: Is There a Rationale for Intervention?: A

8、 Meta-Analysis of Cohort Studies and Controlled Trials 2003 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Volume 237(3)Marc2003pp 319-334 低蛋白血癥對預(yù)后的影響具有劑量依賴性Vincent, 蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良體重指數(shù)（BODY MASS INDEX,BMI） BMI=體重KG/身高2（M2）正常 18.5=BMI25蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良I級 蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良II級 蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良III級 16蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良營養(yǎng)評定血漿蛋白質(zhì)的半衰期及營養(yǎng)不良參考值 半衰期 營養(yǎng)

9、不良參考值白蛋白 20天 35g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白 8天 前白蛋白 12天 視黃醇結(jié)合蛋白12小時(shí) 營養(yǎng)評定血漿蛋白質(zhì)的半衰期及營養(yǎng)不良參考值 營養(yǎng)不良的定義（MALNUTRITION）1.小于65歲，BWI小于18KG/M2 大于65歲， BWI小于22KG/M2個(gè)月內(nèi)體重減輕3KG3.血白蛋白水平小于35g/LPoels BJ.et al.Disabil Rehabil,2006;28:637-643.Johsson AC, et al.Stroke ,39:918-923 營養(yǎng)不良的定義（MALNUTRITION）1.小于65歲重癥神經(jīng)疾病的營養(yǎng)支持課件重癥神經(jīng)疾病的營養(yǎng)支持課件補(bǔ)充外源性白蛋

10、白 有利方面可以快速提升血管內(nèi)白蛋白濃度，提高血漿膠體滲透壓，緩解組織細(xì)胞水腫補(bǔ)充外源性白蛋白 有利方面可以快速提升血 補(bǔ)充外源性白蛋白 不利方面白蛋白的過量攝入不能改變蛋白質(zhì)的合成，反而會增加蛋白質(zhì)的降解靜脈輸注的白蛋白有10%在2小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)移到血管外，而在7-10天內(nèi)100%轉(zhuǎn)移到血管外Guthrie RD Jr, Hines C Jr. Use of intravenous albumin in the critically ill patient. Am J Gastroenterol 1991;86:255 63.Rothschild MA, Oratz M, Schreiber SS

11、. Albumin synthesis.N Engl J Med 1972;286:748 57. 補(bǔ)充外源性白蛋白 不利重癥神經(jīng)疾病的營養(yǎng)支持課件重癥神經(jīng)疾病的營養(yǎng)支持課件包括32項(xiàng)隨機(jī)對照研究,涉及病例1204例。影響蛋白質(zhì)代謝的肝臟疾病、腎臟疾病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤內(nèi)營養(yǎng)代謝反應(yīng):51例隨機(jī)對照研究卒中后恢復(fù)期（出院后3個(gè)月）死亡率的GCS12分，發(fā)病時(shí)間 5天，無嚴(yán)重嘔吐、 腹瀉和消化道出血2004年由澳大利亞和新西蘭合作完成的隨機(jī)、對照研究(SAFE研究)比較了使用4%白蛋白和生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇治療對ICU病人治療效果的影響。Stroke ,39:918-923均以使用晶體液的病

12、人為對照組。Use of intravenous albumin in the critically ill patient.結(jié)果：各項(xiàng)指標(biāo)上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。重要獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)重要獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)需靜脈輸注白蛋白者卒中后恢復(fù)期（出院后3個(gè)月）死亡率的Guthrie RD Jr, Hines C Jr.包括32項(xiàng)隨機(jī)對照研究,涉及病例1204例。重癥神經(jīng)疾病的營養(yǎng)支持課件重癥神經(jīng)疾病的營養(yǎng)支持課件重癥神經(jīng)疾病的營養(yǎng)支持課件重癥神經(jīng)疾病的營養(yǎng)支持課件重癥神經(jīng)疾病的營養(yǎng)支持課件重癥神經(jīng)疾病的營養(yǎng)支持課件重癥神經(jīng)疾病的營養(yǎng)支持課件重癥神經(jīng)疾病的營養(yǎng)支持課件重癥神經(jīng)疾病的營養(yǎng)支持課件重癥神經(jīng)疾病的營養(yǎng)支

13、持課件從Cochrane到SAFE再到START外科應(yīng)用白蛋白再思考北京協(xié)和醫(yī)院基本外科 劉衛(wèi) 馬恩陵從Cochrane到SAFE再到START對涉及ICU病人使用白蛋白療效的研究進(jìn)行綜合分析。包括32項(xiàng)隨機(jī)對照研究,涉及病例1204例。均以使用晶體液的病人為對照組。探討白蛋白治療的療效。1998年在英國完成的Cochrane薈萃分析對涉及ICU病人使用白蛋白療效的研究進(jìn)行綜合分析。1998年該薈萃分析將ICU病人的死亡率作為判斷治療轉(zhuǎn)歸的指標(biāo),將24項(xiàng)涉及死亡病例的研究按研究人群分為低血容量休克、燒傷、低白蛋白血癥三個(gè)亞組。結(jié)果顯示,在每個(gè)亞組中,白蛋白治療組的死亡風(fēng)險(xiǎn)均高于對照組。在低血容

14、量休克病人中,白蛋白治療組的相對死亡風(fēng)險(xiǎn)為1.46;在燒傷病人中,相對風(fēng)險(xiǎn)為2.40;低白蛋白血癥病人中為1.69。白蛋白治療組總的相對死亡風(fēng)險(xiǎn)為1.68。該薈萃分析將ICU病人的死亡率作為判斷治療轉(zhuǎn)歸的指標(biāo),將24沒有證據(jù)表明白蛋白可以降低ICU病人死亡率。數(shù)據(jù)顯示白蛋白治療增加了低血容量、燒傷或者低蛋白血癥病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。白蛋白治療組的死亡風(fēng)險(xiǎn)比對照組增加了6%。作者強(qiáng)烈建議應(yīng)盡快重新審視人血白蛋白在ICU病人中的應(yīng)用。結(jié)果提示沒有證據(jù)表明白蛋白可以降低ICU病人死亡率。結(jié)果提示SAFE研究2004年由澳大利亞和新西蘭合作完成的隨機(jī)、對照研究(SAFE研究)比較了使用4%白蛋白和生理鹽水進(jìn)

15、行液體復(fù)蘇治療對ICU病人治療效果的影響。納入病例6997例,入選病種包括創(chuàng)傷、重度感染、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)3類。觀察指標(biāo):28天死亡率、ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、血液透析治療時(shí)間、新發(fā)生的臟器功能衰竭等。結(jié)果：各項(xiàng)指標(biāo)上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。在根據(jù)病種分類的亞組分析中,各亞組間28天死亡率也沒有顯著性差異。4%的白蛋白與生理鹽水相比,在ICU病人液體復(fù)蘇方面未顯示出優(yōu)勢。SAFE研究2004年由澳大利亞和新西蘭合作完成的隨機(jī)、對START研究2007年6月在中國完成的START研究是全球首項(xiàng)比較人工膠體(6%羥乙基淀粉130/0.4)和白蛋白對外科手術(shù)后病人并發(fā)癥影

16、響的多中心、隨機(jī)對照研究。研究者選擇術(shù)前血清白蛋白水平在30 g/L以上的腹部中等以上手術(shù)后病人,術(shù)后分別使用20%白蛋白或6%羥乙基淀粉 (130/0.4),觀察比較兩組間術(shù)后28天內(nèi)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。START研究2007年6月在中國完成的START研究是全共納入654例病人,手術(shù)方式包括:胃癌根治術(shù)、結(jié)(直)腸癌根治術(shù)、脾切除術(shù)、肝切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)等。結(jié)果顯示,6%羥乙基淀粉 (130/0.4)組與20%白蛋白組在術(shù)后28天手術(shù)并發(fā)癥、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間等主要觀察指標(biāo)方面均無顯著差異。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)上,6%羥乙基淀粉(130/0.4)組的治療費(fèi)用僅為白蛋白組的

17、1/5。START研究共納入654例病人,手術(shù)方式包括:胃癌根治術(shù)、結(jié)(直)腸癌根START研究結(jié)果提示,腹部中等以上手術(shù)后應(yīng)用6%羥乙基淀粉 (130/0.4)在預(yù)防手術(shù)后并發(fā)癥方面與20%白蛋白效果相當(dāng)。START的研究人群為中等以上的腹部手術(shù)后病人,無論手術(shù)后輸注6%羥乙基淀粉(130/0.4)或白蛋白,手術(shù)后三天內(nèi)血清白蛋白平均水平均在30 g/L以上。START研究START研究結(jié)果提示,腹部中等以上手術(shù)后應(yīng)用6%羥乙基淀粉重癥神經(jīng)疾病的營養(yǎng)支持課件重癥神經(jīng)疾病的營養(yǎng)支持課件重癥神經(jīng)疾病的營養(yǎng)支持課件重癥神經(jīng)疾病的營養(yǎng)支持課件重癥神經(jīng)疾病的營養(yǎng)支持課件重癥腦卒中患者對等熱卡不同蛋白質(zhì)

18、入量的腸內(nèi)營養(yǎng)代謝反應(yīng):51例隨機(jī)對照研究 周翠萍, 宿英英, 2006年 第14卷 第06期 重癥腦卒中患者對等熱卡不同蛋白質(zhì)入量的腸中國臨床營養(yǎng)雜志研究對象重癥腦卒中51例（2005年2月至2006年1月N-ICU收住患者）男29例，女22例腦梗死33例，腦出血18例入組標(biāo)準(zhǔn)GCS12分，發(fā)病時(shí)間 5天，無嚴(yán)重嘔吐、 腹瀉和消化道出血排除標(biāo)準(zhǔn)影響蛋白質(zhì)代謝的肝臟疾病、腎臟疾病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤合并低白蛋白血癥研究對象重癥腦卒中51例（2005年2月至2006年1月N-入組患者隨機(jī)分組高蛋白營養(yǎng)組標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)組熱 量 標(biāo) 準(zhǔn)：非蛋白質(zhì)熱量25kcal kg-1d-1營養(yǎng)給予方法：營養(yǎng)液80100ml/h持續(xù)營養(yǎng)泵泵入；第1天給予500ml，第 2天 1000ml，若無消化道反應(yīng)，3天內(nèi)達(dá)到全量。胰島素控制血糖，使血糖維持在200mg/dl以