深靜脈血栓DVT預(yù)防培訓(xùn)課件

1、前 言深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)現(xiàn)今依然是髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的主要并發(fā)癥之一,以致死性肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)為其最嚴(yán)重后果。可喜的是,過(guò)去30年來(lái),臨床DVT和致死性PE發(fā)病率均有明顯下降。這主要?dú)w功于對(duì)髖、膝置換術(shù)后DVT流行病學(xué)、病理生理機(jī)制的深入了解,改進(jìn)了預(yù)防策略。通過(guò)典型病例，重點(diǎn)介紹骨科髖、膝置換術(shù)后DVT的發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施、影像學(xué)檢查及治療方法。深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/20221前 言深靜脈血栓(deep vein thrombosis髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率未采取預(yù)防措施歐美 髖、

2、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，DVT發(fā)病率約為40%-84%中國(guó) 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，DVT發(fā)病率約為42.6%-48.4%深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/20222髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率未采取預(yù)防措施歐美中國(guó)深深靜脈血栓形成 肺栓塞 一個(gè)需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（ Pulmonary thromboembolism，PTE） VTE = DVT + PTE DVT與PTE 同一疾病在不同階段 不同部位的表現(xiàn)深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/20223深靜脈血

3、栓形成 肺栓塞靜脈血栓栓塞癥（Venous thDVT的危險(xiǎn)因素2000年第六屆美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Chest Physicians,ACCP)對(duì)外科手術(shù)發(fā)生圍手術(shù)期靜脈血栓(venous thromboembolism,VTE;DVT和PE的統(tǒng)稱)危險(xiǎn)因素總結(jié)提出了血栓風(fēng)險(xiǎn)分層概念，風(fēng)險(xiǎn)分4級(jí)。而髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)屬第4級(jí)風(fēng)險(xiǎn)。此外，完全性脊髓損傷、長(zhǎng)期臥床都有DVT發(fā)生的危險(xiǎn)。深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/20224DVT的危險(xiǎn)因素2000年第六屆美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(Ameri骨科大手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)手術(shù) 時(shí)間45 40歲 無(wú)危

4、險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)手術(shù) 時(shí)間45 4060歲 無(wú)危險(xiǎn)因素手術(shù) 時(shí)間45 40歲 無(wú)危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)手術(shù) 時(shí)間25)、術(shù)后延時(shí)制動(dòng)與臥床、女性是DVT的高危因素。術(shù)中靜脈血淤滯:髖置換術(shù)中極度的下肢旋轉(zhuǎn)即可導(dǎo)致股靜脈扭結(jié)致使術(shù)中下肢靜脈血淤滯，存在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；止血帶的使用；骨水泥的熱效應(yīng)。骨髓促凝激活物釋放。深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/202213病例討論（一）骨科臨床與DVT有關(guān)的因素早先有VTE病史（二）DVT臨床可能性評(píng)估惡性腫瘤進(jìn)展期（化療或姑息治療正進(jìn)行或已停止個(gè)月）3.0分癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定 1.0分大手術(shù)或臥床大于天或周內(nèi) 1.0分 沿深靜脈徑路局部壓痛 1.0分腓腸肌、

5、腘窩、大腿腫脹 1.0分病側(cè)小腿周徑（脛骨粗隆下10cm)較對(duì)側(cè)增大cm 1.0分患側(cè)下肢凹陷性水腫 1.0分無(wú)淺表靜脈曲張 1.0分有與DVT同樣可能性的其它診斷 - 2.0分 預(yù)測(cè)可能性分級(jí)：低度可能性2分深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/202214（二）DVT臨床可能性評(píng)估惡性腫瘤進(jìn)展期（化療或姑息治療正進(jìn)（三）骨科DVT的臨床診斷 DVT的臨床特點(diǎn)主要臨床癥狀為下肢腫脹疼痛，疼痛可以很劇烈，但早期也可并無(wú)疼痛癥狀。有時(shí)早期 無(wú)明顯臨床癥狀，易被忽視。多發(fā)生在老年人長(zhǎng)期臥床或應(yīng)激狀態(tài)，從而導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)。深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/202215（三）骨科DVT的臨床診斷 DVT的臨

6、床特點(diǎn)主要臨床癥DVT的影像學(xué)檢查靜脈造影：診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。但是有創(chuàng)檢查，檢查本身即可導(dǎo)致DVT的發(fā)生。多普勒超聲：無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，準(zhǔn)確性較高。核素掃描。深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/202216DVT的影像學(xué)檢查靜脈造影：診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。但是有創(chuàng)（四）DVT的預(yù)防性治療措施 髖膝置換后30%41.4%靜脈造影證實(shí)DVT患者并無(wú)臨床癥狀與體征。易被臨床工作者忽略。采用預(yù)防性治療措施可以極大的降低DVT的發(fā)病率。同時(shí)可以顯著降低PTE的發(fā)生。針對(duì)有發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)采取預(yù)防性治療措施。深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/202217（四）DVT的預(yù)防性治療措施 髖膝置換后30%41.4%靜（五）

7、DVT演化與預(yù)后PE，DVT最為嚴(yán)重的危害是血栓的破碎、脫落引起急性PE, 近端DVT可能是引發(fā)急性PE的更危險(xiǎn)因素。遲發(fā)性靜脈炎綜合征(postphlebiticsyndrome,PPS)或遲發(fā)性血栓綜合征(postthromboticsyndrome,PTS),致使下肢腫脹、跛行、疼痛、潰瘍、下肢靜脈瓣膜功能不全等。深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/202218（五）DVT演化與預(yù)后PE，DVT最為嚴(yán)重的危害是血栓的破預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施 基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)防 深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/202219預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施 基本預(yù)防深靜脈血栓DVT基 本 預(yù) 防 措

8、 施 手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用 術(shù)后抬高患肢 鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng) 盡早下床 術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液 多飲水 避免脫水 改善生活方式 戒煙戒酒 控制血糖血脂深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/202220基 本 預(yù) 防 措 施 手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷深靜物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪（GCS） 間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（ VFP）深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/202221物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪間歇充氣加壓裝置足底靜脈泵深靜脈血物理預(yù)防方法充血性心衰 肺水腫 下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥 血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常 血管病變 下肢嚴(yán)重畸形 禁忌證深靜脈血栓

9、DVT預(yù)防10/5/202222物理預(yù)防方法充血性心衰 肺水腫 下肢嚴(yán)重水腫禁深靜脈血栓物理預(yù)防方法與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者 風(fēng)險(xiǎn)下降后建議與藥物聯(lián)用注意事項(xiàng)深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/202223物理預(yù)防方法與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用注深靜脈血栓DVT預(yù)防10/3 藥物預(yù)防方法 普通肝素 低分子肝素（LMWH） 維生素 K 拮抗劑 華法林 Xa因子抑制劑 間接 磺達(dá)肝癸鈉 直接 利伐沙班深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/202224 藥物預(yù)防方法 普通肝素深靜脈血栓DVT預(yù)防10/3/202傳統(tǒng)的抗凝藥物并非最佳選擇肝素類的局限性肝素 (注射給藥)注射給藥使得

10、長(zhǎng)期應(yīng)用和/或家庭應(yīng)用變得不現(xiàn)實(shí)有發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的風(fēng)險(xiǎn)需要監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)低分子肝素(注射給藥)皮下注射給藥有發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)Hirsh et al. Chest 2004臨床急需新型的、可預(yù)知療效的口服抗凝藥物深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/202225傳統(tǒng)的抗凝藥物并非最佳選擇肝素類的局限性肝素 (注射給藥)低 理想抗凝藥物的特點(diǎn)口服療效可預(yù)測(cè)治療窗寬固定劑量無(wú)需監(jiān)測(cè)與食物、藥物相互作用小新型抗凝藥物的研發(fā)要克服傳統(tǒng)抗凝藥物的諸多不足深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/202226 理想抗凝藥物的

11、特點(diǎn)口服新型抗凝藥物的研發(fā)要克服傳統(tǒng)抗傳統(tǒng)抗凝藥物作用于凝血過(guò)程中的多個(gè)靶點(diǎn)肝素低分子肝素 磺達(dá)肝癸鈉: 華法林: 新型抗凝藥物（單靶點(diǎn)） IXXIIVIITF/VIIaIXaVIIIaXIaIIaXIIaXa作用于凝血瀑布中單一關(guān)鍵點(diǎn)可能會(huì)產(chǎn)生一致的結(jié)果（安全、有效）抗凝血酶 III+Xa抗凝血酶III+Xa間接影響Proteins C and S+27IIa+深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/202227傳統(tǒng)抗凝藥物作用于凝血過(guò)程中的多個(gè)靶點(diǎn)肝素磺達(dá)肝癸鈉: 華法新型抗凝藥物的作用靶點(diǎn)TFPI (tifacogin)磺達(dá)肝癸鈉(fondaparinux) (間接X(jué)a因子抑制劑）利伐沙班（riv

12、aroxaban)達(dá)比加群(dabigatran )口服注射XaIIa（凝血酶）TF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(凝血酶原）纖維蛋白纖維蛋白原AT IIIAPC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)Adapted from Weitz & Bates. J Thromb Haemost 2005TTP889深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/202228新型抗凝藥物的作用靶點(diǎn)TFPI (tifacogin)磺達(dá)肝Xa因子抑制劑 Vs. 直接凝血酶抑制劑Xa因子抑制劑只是減少凝血酶（IIa因子）的產(chǎn)生，而不會(huì)影響已經(jīng)生成的凝血酶，因此不會(huì)影響正常的止血功能。一分子

13、Xa因子會(huì)催化產(chǎn)生1000分子的凝血酶。理論上講，抑制Xa因子比抑制凝血酶具有更強(qiáng)的抗凝作用。Xa因子作用單一（促凝和促炎），而凝血酶作用復(fù)雜（促凝、抗凝、致炎、血小板激活等等）。從理論上講，抑制凝血酶比抑制Xa因子對(duì)凝血過(guò)程有更多不確定的多效性作用。Xa因子抑制劑有更寬的治療窗。020406080100120050100150200250凝固時(shí)間 (s)凝血酶Xa因子酶稀釋（Enzyme dilution）McCart. Ann Pharmacotherap 2002;36:104257 Esmon, ISTH 2005 Ieko et al. J Thromb Haemost 2004;2

14、:612深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/202229Xa因子抑制劑 Vs. 直接凝血酶抑制劑Xa因子抑制劑只是利伐沙班（Rivaroxaban)通用名：利伐沙班中文商品名：拜瑞妥英文商品名：Xarelto分子式：C19H18ClN3O5S 分子量：435.89深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/202230利伐沙班（Rivaroxaban)通用名：利伐沙班分子式：C 利伐沙班全球第一個(gè)口服直接X(jué)a因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉（間接X(jué)a因子抑制劑）利伐沙班口服注射XaIIa（凝血酶）TF/VIIaXIXIXaVIIIaII（凝血酶原）纖維蛋白纖維蛋白原ATIII Adapted from Weitz & Bat

15、es, J Thromb Haemost 2005通過(guò)直接抑制Xa因子，抑制 凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成口服，一天一次無(wú)需監(jiān)測(cè)固定劑量血栓形成深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/202231 利伐沙班全球第一個(gè)口服直接X(jué)a因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉利伐沙利伐沙班RECORD III期系列臨床研究全髖關(guān)節(jié)置換和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預(yù)防全世界12,734名患者，每日一次利伐沙班10 mg與依諾肝素進(jìn)行了比較雙盲雙模擬，平行對(duì)照設(shè)計(jì)全髖關(guān)節(jié)置換利伐沙班 10 mg 每日一次 5 周 vs依諾肝素 40 mg 每日一次 5 周全髖關(guān)節(jié)置換利伐沙班 10 mg 每日一次 5 周 vs依諾肝素 40 mg每日一次101

16、4 days，隨后給予安慰劑全膝關(guān)節(jié)置換利伐沙班 10 mg 每日一次 1014 天vs 依諾肝素 40 mg每日一次1014 天全膝關(guān)節(jié)置換利伐沙班 10 mg 每日一次 1014 天vs 依諾肝素 30 mg 每日兩次1014 天42008年6月2008年6月結(jié)果發(fā)表于2008歐洲骨科年會(huì)n = 4541n = 2509n = 2531n = 3149延長(zhǎng)療程方案北美方案主要療效終點(diǎn) 復(fù)合任何DVT (近端和/或遠(yuǎn)端）非致死性PE全因死亡安全性終點(diǎn) :大出血臨床相關(guān)的非大出血2008年6月歐洲方案延長(zhǎng)療程方案vs短期療程深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/202232利伐沙班RECORD III

17、期系列臨床研究全髖關(guān)節(jié)置換和全試驗(yàn)適應(yīng)癥試驗(yàn)設(shè)計(jì)給藥方案Phase III骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防12,500患者全髖或全膝置換Vs 標(biāo)準(zhǔn)治療 (依諾肝素)10 mg od , 5周(全髖置換) or 1014天 (全膝置換)Phase III內(nèi)科急癥住院患者VTE預(yù)防Vs 標(biāo)準(zhǔn)治療 (依諾肝素)10mg od,35天Phase III房顫患者腦卒中預(yù)防（預(yù)計(jì)2010年出結(jié)果）14,000 患者非劣效性研究 vs 標(biāo)準(zhǔn)治療 (華法林)20 mg od , 1224 月Phase III急性VTE治療及二級(jí)預(yù)防7,500 患者Vs 標(biāo)準(zhǔn)治療20 mg od (維持劑量), 12個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間Pha

18、se III急性冠脈綜合征(ACS)二級(jí)預(yù)防16,000 患者在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用2.5 & 5 mg, bid 利伐沙班廣泛的臨床研發(fā)計(jì)劃 （全球?qū)⒂谐^(guò)6萬(wàn)例患者參與）深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/202233試驗(yàn)適應(yīng)癥試驗(yàn)設(shè)計(jì)給藥方案Phase III骨科大手術(shù)后VT總 結(jié)利伐沙班是全球第一個(gè)口服直接X(jué)a因子抑制劑，具備理想抗凝藥物的特點(diǎn)：口服，一天一次起效快速（給藥后24小時(shí)達(dá)到血藥濃度峰值）固定劑量生物利用度高（10mg，生物利用度接近100）治療窗寬無(wú)需監(jiān)測(cè)與食物、藥物相互作用小預(yù)防全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的療效顯著優(yōu)于依諾肝素，而安全性與依諾肝素相當(dāng)深靜脈血栓DVT預(yù)防10

19、/5/202234總 結(jié)利伐沙班是全球第一個(gè)口服直接X(jué)a因子抑制劑，具備藥物預(yù)防禁忌證 近期活動(dòng)性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20109/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） - 禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對(duì)禁忌證深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/202235藥物預(yù)防禁忌證 近期活動(dòng)性出血及凝血障礙絕深靜脈血栓DVT預(yù)藥物預(yù)防禁忌證 既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低于100109/L 類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相對(duì)禁忌證深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/202236藥物預(yù)防禁忌證 既往顱內(nèi)出血相深靜脈血栓DVT預(yù)防10/3/THR及TKR后的藥物預(yù)防 LMWH 術(shù)前12hr內(nèi)不再使用 術(shù)后1224hr（硬膜外管拔除后24hr）常規(guī)劑量 或術(shù)后46hr給予常規(guī)劑量一半 次日恢復(fù)常規(guī)劑量 華法林 術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用 監(jiān)測(cè)INR(2.02.5) 3.0深靜脈血栓DVT預(yù)防10/5/202237THR及TKR后的藥物預(yù)防 LMWH深靜脈血栓DVT預(yù)防10髖部周圍骨折術(shù)后的藥物預(yù)防傷后12小時(shí)內(nèi)手術(shù)者術(shù)后1224hr（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24hr）皮下 常規(guī)劑量LMWH 或術(shù)后46hr給予常規(guī)劑量一半 次日常規(guī)劑量磺達(dá)肝癸鈉 2.5mg 術(shù)后624hr 皮下注射術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚用華法林者 需監(jiān)測(cè)INR